后路椎間盤鏡治療單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥5年隨訪報告

俞 斌，黃建明，禹寶慶，馮 旭，黃旗凱

后路椎間盤鏡治療單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥5年隨訪報告

俞 斌，黃建明，禹寶慶，馮 旭，黃旗凱

目的 探討經椎間盤鏡手術治療單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥的中遠期療效及并發(fā)癥。方法 對2004年6月～2009年5月在本院行后路椎間盤鏡髓核切除的單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥患者進行隨訪調查（n=98），分別于術前，術后3個月、1年、5年對患者行Oswestry功能障礙指數(shù)（0swestrydisabilityindex，ODI）、疼痛視覺模擬量表（visual analoguescale，VAS）評分；按照MacNab評分法評定末次隨訪（5年）時手術療效，評價等級（優(yōu)、良、可、差）。

腰椎；椎間盤移位；內窺鏡檢查；手術后并發(fā)癥

JSpinalSurg，2015，13（4）：219-222

椎間盤鏡（miroendoscopicdiskectomy，MED）于1997問世，脊柱外科醫(yī)生可以借助MED在較小的內窺鏡下進行微創(chuàng)手術行神經根解壓。隨后，美國公司在MED基礎上推出了第二代椎間盤鏡內窺鏡（microendoscopictubularretractorsystem，METRx），METRx在圖像質量、器械類型和操作空間上都有明顯提高，目前已經成為治療腰椎椎間盤突出癥的主要微創(chuàng)手術方式之一。有報道顯示其近期臨床療效較好［1-2］，但中遠期隨訪療效的文獻較少。本研究對在本院行MED手術治療的98例患者中遠期隨訪情況進行了分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2004年6月～2009年5月于本院行MED手術治療的單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥并成功隨訪5年以上的患者資料98例，其中男57例，女41例，年齡28～67歲，平均40.1歲。術前臨床癥狀以單側坐骨神經痛為主。癥狀分布：坐骨神經痛 63例（64.3％）；下腰痛55例（56.1％）；鞍區(qū)感覺障礙15例（15.3％）。全部病例均有典型病史、癥狀及體征，經非手術治療＞3個月無好轉或反復發(fā)作，按診斷標準確診為腰椎椎間盤突出癥，并經MRI檢查證實。其中L3/L420例，L4/L543例，L5/S135例。排除先前腰部手術、合并椎間狹窄、脊椎滑脫、椎體壓縮性骨折病例。

1.2 手術方法

運用METRx第2代后路椎間盤鏡手術系統(tǒng)，全麻下，取俯臥位，于弧形腰托架上，腹部懸空［3］。常規(guī)消毒鋪巾，用穿刺導針在椎板間隙處穿刺，再用C形臂X線機確認腰椎間隙。在穿刺針處作直徑為1.5～2.0cm切口，用擴張器逐級擴張，建立工作通道，在椎板間開窗，暴露硬膜和受壓神經根，顯露并切開后縱韌帶和纖維環(huán)，取出突出的髓核。用雙極電凝或明膠海綿球止血。探查神經根管。常規(guī)沖洗止血，注入10mg地塞米松于受壓迫神經根周圍。術后預防性應用抗生素3d。

1.3 觀察指標

對98例患者術后3個月、1年、5年進行Oswestry功能障礙指數(shù)（0swestrydisabilityindex，ODI）［4］、疼痛視覺模擬量表（visualanaloguescale，VAS）［5］評定（下腰痛和下肢根性痛程度），并且按照MacNab［6］評分法評定末次隨訪時的手術療效、評價等級（優(yōu)、良、可、差）。記錄并發(fā)癥與復發(fā)患者數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計學分析，ODI、VAS評分均以ˉx±s表示，對術前及術后3個月、1年、5年ODI和VAS評分均采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前、術后體征

術前患肢直腿抬高試驗陣性98例（100％），感覺障礙73例（74.5％），運動障礙78例（79.6％）；末次隨訪（5年）直腿抬高試驗陣性13例（13.3％），感覺障礙20例（20.4％），運動障礙10例（10.2％）。

2.2 ODI及VAS評分

ODI評分術前與術后各時期比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術前下腰痛及下肢根性痛VAS評分與術后各時期比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），具體見表1。

2.3 并發(fā)癥與再手術

術中并發(fā)癥3例，為硬脊膜撕裂；術后并發(fā)癥L5神經根支配區(qū)麻木2例，L4神經根支配區(qū)麻木1例；隨訪患者中再手術患者5例，其中3例為周圍神經根纖維化，另2例為相鄰椎間盤髓核突出。按照MacNab評分法，本研究組優(yōu)70例，良19例，可6例，差3例，優(yōu)良率90.8％（89/98）。

表1 術前、術后ODI、VAS評分Tab.1 ODIandVASscoresatpreoperativeandpostoperative

3 討論

腰椎椎間盤突出癥首選治療方法仍是非手術治療，但非手術治療＞3個月效果不佳者，可以考慮手術治療。目前手術治療腰椎椎間盤突出癥有很好的療效，手術治療方法主要有開放手術和微創(chuàng)手術。MED屬于微創(chuàng)手術的一種，其具有手術視野清晰、切口小、出血少、組織損傷輕、術后疼痛少、恢復快等優(yōu)點。

3.1 療效分析

目前關于傳統(tǒng)開放手術療效的文獻報道較多，其滿意率＞75％［2，7］。本研究對患者術前與術后的主要體征做了簡要的統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)術后5年大多數(shù)患者運動、感覺障礙有較明顯的恢復，但仍有患者殘留一些障礙，可能是椎間盤退變進展或相鄰節(jié)段退變所致。比較術前和術后隨訪各時間點下腰痛及根性疼痛VAS評分發(fā)現(xiàn)均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，見表1）。這些數(shù)據說明盡管隨著年齡的增加，椎間盤退變不斷進展，可能引起新的腰背痛及下肢痛，但MED手術在神經根解壓的效果仍是顯著的。ODI在術后3個月下降（56.5±14.6）％，1年時下降（60.2±16.7）％，5年時下降（57.7± 15.2）％，根據美國FDA（foodanddrugadministration）評分建議，ODI下降＞15％被認為有臨床意義［8］；本研究隨訪報告的ODI改善率與文獻［2，9］報道的相似，說明MED手術具有良好的中遠期療效。按MacNab評分標準，本組優(yōu)70例，良19例，可6例，差3例，優(yōu)良率90.8％，在文獻［10］報道的90％～95％范圍內，但處于下極，這需要考慮到本研究隨訪的年限較長，期間不乏有復發(fā)和椎間盤退變進展的患者。有學者認為長期隨訪中有10％～24％的椎間盤突出癥手術患者需要再手術［11-13］，并且MED手術與傳統(tǒng)開放手術再手術率相當［14］；本組隨訪患者中再手術率為5％，低于文獻報道的傳統(tǒng)開放手術的再手術率［11-13］。有文獻報道，大多數(shù)患者再手術發(fā)生在術后1年內［12，15］，本組隨訪患者中4例再手術患者發(fā)生在1年內（平均8個月），1例為18個月。綜上所述，在中長期隨訪中MED手術具有較好的臨床療效，較低的并發(fā)癥，并且其再手術率與傳統(tǒng)開放手術相當。

3.2 MED手術并發(fā)癥

MED手術目前主要并發(fā)癥有感染、硬脊膜撕裂伴腦脊液漏和椎間盤突出復發(fā)。早期手術中會出現(xiàn)椎間小關節(jié)骨折、髓核遺漏等并發(fā)癥，目前已少見。當前手術中最常見的并發(fā)癥是硬脊膜損傷，并由此導致的腦脊液漏，其發(fā)生率為1％～10％［16-17］。引起腦脊液漏的主要原因如下：①MED手術視野較小缺乏立體感，術者經驗很重要；②單側入路行雙側解壓；③手術后復發(fā)的患者，由于癱痕組織的形成，硬脊膜與周圍組織更容易形成粘連。腦脊液持續(xù)漏出會引起低顱壓綜合征，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、背痛，頭部抬高時頭痛加重，可適當增加輸液量，加用少量白蛋白或小劑量糖皮質激素。術中硬脊膜破裂處理：①對于小的硬脊膜撕裂，腦脊液較少溢出的可以密切觀察，不作處理或者用自身脂肪組織加蓋；②腦脊液漏出較多時，可嘗試用腦棉壓迫裂口，神經拉鉤使用時需輕柔，同時避免吸引器直對裂口處吸引，另外可采取頭低腳高位，減小腦脊液壓力；③對于撕裂口較大，腦脊液漏出較多的患者，往往會影響手術視野，常需另行開放切口，行腦脊膜修補術。本次隨訪患者中硬脊膜撕裂患者3例，2例為輕微撕裂，由于MED手術在鏡下操作，屏幕顯示為其放大后的影像，故易于早期發(fā)現(xiàn)小的硬膜囊撕裂口，由于破口較小，鏡下縫合困難，故未做特殊處理；1例因粘連較重，引起腦脊膜撕裂、腦脊液漏出，術中立即開放切口，行硬脊膜修補，并加以甲基強的松龍20mg沖擊，嚴密縫合肌肉、筋膜及皮膚，不做負壓引流；在術后行頭低腳高體位，降低腦脊液壓力；同時加壓包扎傷口，抗生素預防感染；患者術后恢復良好，擇期行開放手術切除突出椎間盤。此3例硬脊膜撕裂患者中2例發(fā)生在最初手術的20例患者中，這可能是MED手術具有一定的學習曲線的緣故；預防腦脊膜撕裂需術中細心、規(guī)范操作，并且由富有經驗的醫(yī)師進行。

MED術后長期并發(fā)癥主要為術后復發(fā)，本研究復發(fā)患者5例。目前報道的椎間盤突出復發(fā)主要原因有：①術中髓核清除的不徹底，神經根管減壓不徹底，術中造成節(jié)段穩(wěn)定性下降；②術后神經根周圍癱痕形成，術后關節(jié)囊與黃韌帶增生肥厚，術后未進行有效的腰背肌功能鍛煉。相對于開放手術，微創(chuàng)手術在有限的二維視野中不能進行徹底的解壓和移除隱藏的碎骨片，當游離碎片不在內窺鏡的視野范圍時，很容易遺漏，導致解壓不充分［14］。這可能是再手術發(fā)生的一個重要原因，特別是在早期復發(fā)的患者中。復發(fā)的治療，既往認為MED術后復發(fā)，由于癱痕形成、骨性標志的丟失、硬脊膜和神經根的粘連，易造成出血多、硬脊膜撕裂、神經根損傷等并發(fā)癥，采用MED將難以操作，采用開放性手術具有更好的暴露。然而，手術治療復發(fā)性椎間盤突出目標是充分減壓的同時盡可能減少手術創(chuàng)傷，加之MED手術過程中工作通道可以很好顯露第一次手術切除的椎間盤范圍的邊緣，暴露新鮮肉芽及癱痕組織，便于組織分離和椎間盤的切除，故MED仍是復發(fā)椎間盤突出癥治療的有效方法，能夠避免開放手術可能帶來的并發(fā)癥。但行MED手術過程中需注意，由于第一次手術已經將一些韌帶和骨性結構切除，為了避免損傷硬脊膜和神經根，置入導針定位時，需在首次定位的位置更偏外側處，并且需由具有豐富MED手術經驗的醫(yī)師完成。另外Isaacs等［18］和Hou等［19］都報道了MED手術對復發(fā)椎間盤突出癥的可行性和良好的臨床療效。本研究對其中3例周圍神經根纖維化患者，1例行開放性手術治療，2例行MED治療，術后都得到良好的恢復；另外2例相鄰椎間盤髓核突出患者行開放性手術治療。其他術后并發(fā)癥主要為肢體麻木，經過非手術治療患者癥狀都得到緩解。

綜上所述，MED手術治療椎間盤突出癥具有良好的中遠期臨床療效和優(yōu)良率，其在中長期隨訪中的療效與傳統(tǒng)開放性手術相當。但其5年后的療效需更多病例的臨床療效隨訪觀察來證實。在新技術不斷涌現(xiàn)的同時，MED仍是治療椎間盤突出癥導致的腰腿痛不可或缺的一項技術。

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Five-yearfollow-upformiroendoscopicdiskectomyofsinglesegmentallumberdiskherniation

YUBin，HUANGJian-

ming，YUBao-qing，F(xiàn)ENGXu，HUANGQi-kai.DepartmentofOrthopaedics，ShanghaiPudongHospital，F(xiàn)udanUniversity，Shanghai201399，China

Objective Toevaluatethemid-longtermefficacyofthemiroendoscopicdiscectomyforsinglesegmental lumberdiskherniationandtoreportcomplications.Methods Atotalof98caseswithsinglesegmentallumberdiskherniation whounderwentmiroendoscopicdiskectomy（MED）betweenJune2004andMay2009werefollowedup.Thefollow-updata includingOswestrydisabilityindex（ODI）andvisualanalogscale（VAS）scoreswereobtainedbeforesurgeryandat3 month，1year，5yearsaftersurgery.TheoutcomeswerealsoestimatedbytheMacNabcriteriaat5years，whichweregraded asexcellent，good，fairandpoor.Results Allcasesweresuccessfullyfollowedupfor5years.ThepreoperativeODI，back andlegpainVASscoreswere（70.8±19.4）％，5.4±2.2and7.4±1.8.TheODI，backandlegpainVASscoresof5 yearsaftersurgerywere（13.1±4.2）％，2.7±1.6and1.9±1.4.Adjustedmeandifferenceswerestatisticallysignificant betweeneachtime（P＜0.01）.AccordingtoMacNabcriteria，excellentof70cases，goodof19cases，fairof6casesand poorof3cases，therateofexcellentandgoodratiowas90.8％.Conclusion Themid-longtermefficacyofthe miroendoscopicdiscectomyforsinglesegmentallumberdiskherniationisgood；besides，thecomplicationsandrecurrencerate iscomparabletothoseofconventionaloperations.

Lumbarvertebrae；Intervertebraldiscdisplacement；Endoscopy；PostoperativeComplications

R681.533.1

A

1672-2957（2015）04-0219-04

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.04.007

2015-01-06）

（本文編輯 張建芬）

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會科技發(fā)展專項基金（PW2012A-20）

俞斌（1988—），碩士在讀，住院醫(yī)師

201399 上海，復旦大學附屬浦東醫(yī)院骨科

黃建明 hjm19611009@163.com

結果 98例患者成功隨訪5年，術前ODI為（70.8±19.4）％，下腰痛及下肢根性痛VAS評分為（5.4±2.2）分和（7.4± 1.8）分；術后5年ODI為（13.1±4.2）％，下腰痛VAS評分為（2.7±1.6）分，下肢根性痛VAS評分（1.9±1.4）分，術前與術后各時間點ODI和VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；按照MacNab評分法，本組優(yōu)70例，良19例，可6例，差3例，優(yōu)良率90.8％（89/98）。結論 椎間盤鏡手術治療單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥中遠期隨訪療效確切，遠期并發(fā)癥和復發(fā)率與傳統(tǒng)手術相當。