退變性腰椎側(cè)凸合并椎管狹窄的手術(shù)治療

孟祥玉，吐爾洪江·阿布都熱西提，謝 江，田慧中

退變性腰椎側(cè)凸合并椎管狹窄的手術(shù)治療

孟祥玉，吐爾洪江·阿布都熱西提，謝 江，田慧中

目的 探討后路矯形減壓后外側(cè)植骨融合內(nèi)固定治療退變性腰椎側(cè)凸合并椎管狹窄的臨床療效。方法 回顧性分析本院2011年1月～2013年10月治療的退變性腰椎側(cè)凸合并椎管狹窄患者資料31例。所有患者在全麻下行單純后路松解矯形椎弓根螺釘內(nèi)固定、椎管減壓和后外側(cè)植骨，測量手術(shù)前后及隨訪期間Cobb角，采用腰腿疼痛視覺模擬量表（visualanaloguescale，VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestrydisabilityindex，ODI）及以MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價療效。結(jié)果 術(shù)后隨訪12～25個月，平均14.1個月。手術(shù)時間150～265min，平均183min，出血量300～800mL，平均520mL。術(shù)后2周、3個月及末次隨訪時腰痛和腿痛VAS評分、ODI及Cobb角均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后冠狀面Cobb角矯正率（72.9±14.2）％。根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定療效，優(yōu)23例，良5例，可2例，差1例，優(yōu)良率90.3％。術(shù)后無內(nèi)固定松動及斷裂，植骨均融合；術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂、切口壞死各1例。結(jié)論 后路矯形融合可有效緩解腰痛癥狀，恢復(fù)腰椎序列，椎管減壓可有效解除神經(jīng)壓迫，減輕下肢神經(jīng)癥狀。該手術(shù)方式可縮短手術(shù)時間，減少創(chuàng)傷及出血量，是一種較好的治療退變性腰椎側(cè)凸合并椎管狹窄的手術(shù)方法?！娟P(guān)鍵詞】腰椎；椎管狹窄；脊柱后凸；減壓術(shù)，外科；脊柱融合術(shù)；骨移植；內(nèi)固定器

JSpinalSurg，2015，13（4）：203-206

腰椎退變性側(cè)凸是指在骨骼發(fā)育成熟之后，由于腰椎椎間盤及小關(guān)節(jié)退變而出現(xiàn)的側(cè)凸，冠狀面Cobb角＞10°，隨著病變發(fā)展，多數(shù)患者會出現(xiàn)腰椎椎管狹窄［1-2］。臨床表現(xiàn)為頑固的腰背部疼痛及間歇性跋行、下肢放射痛等癥狀，多需要手術(shù)治療。治療目的是對神經(jīng)徹底減壓，恢復(fù)腰椎序列，但具體治療方式尚存爭議［3-4］。本院采用單純后路松解矯形椎弓根螺釘內(nèi)固定、椎管減壓和后外側(cè)植骨治療31例退變性腰椎側(cè)凸合并椎管狹窄患者，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者31例，男12例，女19例；年齡55～72歲，平均61.3歲。腰椎退變性側(cè)凸涉及4～6個節(jié)段（T12～S1），平均4.5個節(jié)段；患者均有腰背部疼痛，并伴不同程度腰椎椎管狹窄引起的神經(jīng)壓迫癥狀?；颊咝g(shù)前均經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療，癥狀無改善或反復(fù)。

1.2 影像學(xué)資料

常規(guī)檢查腰椎正側(cè)位、過伸過屈位、左右bending位X線片，腰椎CT，腰椎MRI，部分患者攝站立位脊柱全長正側(cè)位X線片。根據(jù)Schwab分型［5］，均屬于SchwabV型，側(cè)凸頂點(diǎn)位于L2椎體2例，L2/L3間隙12例，L3椎體4例，L3/L4間隙11例，L4椎體2例，腰椎前凸角0°～40°，椎體半脫位距離＞7mm8例，椎體半脫位距離1～7mm21例，椎體間無半脫位2例，冠狀面Cobb角21°～43°，平均29.4°。腰椎CT及MRI示單節(jié)段椎管狹窄10例，雙節(jié)段椎管狹窄12例，3個節(jié)段椎管狹窄6例，4個節(jié)段椎管狹窄3例。

1.3 手術(shù)方法

本組患者均于全麻下行后路手術(shù)，俯臥位，取腰背部后正中切口，骨膜下剝離椎旁肌，充分顯露手術(shù)節(jié)段棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突。雙側(cè)依次連續(xù)置入椎弓根螺釘，透視確認(rèn)位置良好，對存在神經(jīng)壓迫的椎管狹窄部位行單側(cè)或雙側(cè)椎板切除，去除肥厚的黃韌帶，解除神經(jīng)壓迫，將需要融合節(jié)段增生內(nèi)聚的上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨贅和關(guān)節(jié)囊去除，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間的關(guān)節(jié)軟骨“V”形切除，充分切除松解增生的癱痕組織。預(yù)彎連接棒于凹側(cè)適度撐開，凸側(cè)適當(dāng)加壓固定，應(yīng)用去旋轉(zhuǎn)恢復(fù)脊柱在冠狀面和矢狀面上的平衡。骨刀去除關(guān)節(jié)突、椎板和橫突基底部表面的皮質(zhì)骨，植入自體和/或異體松質(zhì)骨骨粒予以融合，放置引流管后逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素1～3d、活血消腫、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療，鼓勵患者早期行床上雙下肢功能鍛煉，根據(jù)引流情況2～5d拔除引流管。拔除引流管后鼓勵并指導(dǎo)患者佩戴腰部支具適度下床行康復(fù)鍛煉。術(shù)后3個月內(nèi)在腰圍輔助下活動并避免劇烈運(yùn)動。術(shù)后3、6、12個月定期攝X線片復(fù)查，直至完全融合。

1.5 觀察指標(biāo)

按Macnab評分標(biāo)準(zhǔn)［6］評定療效。手術(shù)前后分別對患者行疼痛視覺模擬量表（visualanaloguescale，VAS）評分［7］、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disabilityindex，ODI）［8］和Cobb角測定。矯正率=（術(shù)前Cobb角-術(shù)后Cobb角）/術(shù)前Cobb角×100％。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，所得數(shù)據(jù)采用ˉx±s表示，應(yīng)用重復(fù)測量t檢驗(yàn)對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間150～265min，平均1832min，出血量300～800mL，平均520mL，無圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后平均住院時間10.6d。術(shù)后隨訪12～25個月，平均14.1個月。本組術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂1例，由于破口較小未行修補(bǔ)，給予脂肪墊填塞及緊密縫合深筋膜后愈合；術(shù)后切口發(fā)生局限性壞死和脂肪液化1例，局部換藥二次清創(chuàng)縫合后延期愈合。術(shù)后無斷釘及斷棒現(xiàn)象發(fā)生，植骨均融合，無假關(guān)節(jié)形成。末次隨訪時根據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)評定療效，優(yōu)23例，良5例，可2例，差1例，優(yōu)良率90.3％；術(shù)后冠狀面Cobb角矯正率（72.9±14.2）％。術(shù)后2周、3個月及末次隨訪時腰腿痛VAS評分、ODI及Cobb角均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）；各指標(biāo)術(shù)后2周及3個月與末次隨訪相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 術(shù)前、術(shù)后VAS評分、ODI及Cobb角Tab.1 VASscore，ODIandCobb'sangleatpreoperativeandpostoperative

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologicdataoftypicalcase

3 討論

腰椎退變性側(cè)凸的發(fā)生機(jī)制尚不明確，與患者退變的椎間盤、小關(guān)節(jié)病、黃韌帶肥厚和骨質(zhì)疏松等因素相關(guān)［5-6］。影像學(xué)檢查可見多節(jié)段椎間盤退變，在矢狀面和冠狀面都喪失平衡，同時還伴黃韌帶、小關(guān)節(jié)囊以及椎間小關(guān)節(jié)增生、肥厚或鈣化，這些因素均可導(dǎo)致椎管形態(tài)改變以及椎管容積減小?；颊哐窗Y狀嚴(yán)重且持續(xù)時間長，間歇性跋行、坐骨神經(jīng)痛等神經(jīng)壓迫癥狀明顯，藥物及理療等不能有效緩解疼痛癥狀，最終需要手術(shù)治療［9］。

對于腰椎退變性側(cè)凸合并椎管狹窄患者的治療應(yīng)根據(jù)患者的癥狀和影像學(xué)檢查結(jié)果及全身情況綜合考慮制定合理的治療方案［10］，手術(shù)治療原則以緩解疼痛為主，充分解除神經(jīng)根的壓迫，改善脊柱冠狀面及矢狀面上的平衡，矯正旋轉(zhuǎn)及側(cè)凸畸形以恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。目前采用的手術(shù)方式有［11-12］：①單純椎管減壓術(shù)，適用于單節(jié)段椎管狹窄，臨床癥狀只有下肢放射痛、沒有腰背痛，頂椎側(cè)方移位＜2mm，僅有輕微旋轉(zhuǎn)，術(shù)后不會破壞脊柱穩(wěn)定性的病例。②單純后路減壓內(nèi)固定融合術(shù)，適應(yīng)證為脊柱側(cè)凸＞30°，伴有旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位＞3mm，并發(fā)節(jié)段性不穩(wěn)定，腰痛癥狀明顯；多個神經(jīng)根受累、椎管狹窄嚴(yán)重需行多節(jié)段切除關(guān)節(jié)突和椎板廣泛切除減壓；在過伸過屈側(cè)位和bending位X線片上可見畸形有一定程度矯正。③后路減壓前后路融合內(nèi)固定術(shù)，適應(yīng)證為冠狀面和矢狀面均有嚴(yán)重畸形且同時伴有明顯的脊柱前凸減少或者明顯后凸、嚴(yán)重椎管狹窄、旋轉(zhuǎn)半脫位＞5mm。

本組病例均行單純后路松解矯形椎弓根螺釘內(nèi)固定、椎管減壓和后外側(cè)植骨融合，考慮如下：①患者均有明顯腰痛，腰痛癥狀嚴(yán)重且持續(xù)時間長，腰痛評分大于腿痛。②患者引起下肢癥狀的主要原因是椎管狹窄，腰椎椎間盤以退變?yōu)橹?，突出不明顯，單純的椎管擴(kuò)大能有效解除神經(jīng)壓迫，緩解癥狀，而無需行椎間盤切除及椎間融合。③患者側(cè)凸的角度＜45°，有一定的柔韌性，通過單純后路關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分切除和癱痕松解可以有效的完成矯形。④患者均為老年人，合并有各種內(nèi)科疾病，該手術(shù)方式可以有效縮短手術(shù)時間，減少創(chuàng)傷及出血量。尹承慧等［13］采用相同方法治療45例退變性腰椎側(cè)凸患者，手術(shù)時間、出血量和優(yōu)良率與本組無明顯差異；蘭家平等［14］采用椎間融合平均手術(shù)時間243min；術(shù)中平均出血量850mL，手術(shù)時間和出血量明顯增加。⑤腰椎椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突基底部可以提供充足的植骨床，達(dá)到植骨的有效融合。雖然椎間融合可以提供更多椎間高度的恢復(fù)和提高植骨融合率，增加矯正效果，但存在延長手術(shù)時間及增加出血量等缺點(diǎn)，對于老年患者而言會明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率甚至是死亡率［13-14］。Kim等［15］研究發(fā)現(xiàn)單純行后路減壓、內(nèi)固定融合組的患者其影像學(xué)參數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等與結(jié)合前路松解、融合組的患者并無明顯差異。前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)復(fù)雜，退變性脊柱側(cè)凸患者一般對手術(shù)的耐受力較差，所以臨床上能用后路手術(shù)治療的盡量不考慮聯(lián)合前路行固定和融合。筆者建議對于腰椎退變性側(cè)凸合并椎管狹窄的患者應(yīng)制定個性化的治療方案，以達(dá)到最佳療效。

目前認(rèn)為退變性腰椎側(cè)凸融合范圍的確定在理論上與特發(fā)性脊柱側(cè)凸有相同之處，通常融合區(qū)要求始于中立椎并終于穩(wěn)定椎，盡量避免融合的鄰近節(jié)段在冠狀面和/或矢狀面上存在僵硬性傾斜或旋轉(zhuǎn)半脫位。對于近端融合椎的確定目前仍存在爭議，由于解剖結(jié)構(gòu)在T10以上及與在T11～L2移行區(qū)的不同，若上端椎位于T12與L1之間或L1與L2之間，則將固定的上端椎上移至T10或T11，盡量避免固定于L1，以防止胸腰交界區(qū)出現(xiàn)新的退變［16］。Kim等［17］對近端融合止于T9/T10、T11/T12、L1/L2椎間隙的3組病例進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)術(shù)后在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及翻修率方面并無明顯不同，并建議近端融合應(yīng)選擇中立、穩(wěn)定的椎體。若融合至T10以上又會使手術(shù)時間延長、出血量增多、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，過多節(jié)段的內(nèi)固定又可導(dǎo)致動靜交界區(qū)應(yīng)力集中，產(chǎn)生新的脊柱不穩(wěn)，且有胸腰段假關(guān)節(jié)發(fā)生率高等缺點(diǎn)。本組病例近端融合，均未融合至T10，隨訪結(jié)果未見繼發(fā)性后凸畸形及鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥。遠(yuǎn)端融合椎的確定目前也存在爭議，焦點(diǎn)在于是否需要保留L5/S1節(jié)段的活動度。陳其昕等［18］研究了不同遠(yuǎn)端固定椎對退變性腰椎側(cè)凸長節(jié)段后路融合療效的影響，遠(yuǎn)端固定椎選擇L5或S1能獲得相似的矯正效果；選擇L5能有效保留L5/S1的活動度；而選擇S1則有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。本組病例融合至L5節(jié)段26例，融合至S1節(jié)段5例，均獲得較好的融合率。

本組2例出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)對癥處理后痊愈。1例硬脊膜撕裂，考慮與椎管嚴(yán)重狹窄有關(guān)，對于椎管嚴(yán)重狹窄的患者行椎管擴(kuò)大時應(yīng)小心仔細(xì)，可用骨刀與椎板咬骨鉗結(jié)合進(jìn)行開窗，避免損傷硬脊膜。1例出現(xiàn)切口壞死，換藥及二次清創(chuàng)后愈合，考慮與患者有多年的糖尿病史、血糖控制差有關(guān)，術(shù)中應(yīng)盡量避免電刀對皮膚的刺激。1例患者術(shù)后效果差，考慮與患者有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松有關(guān)，術(shù)中不能較好的矯形，內(nèi)固定的牢固性差，骨愈合能力低。故對有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者手術(shù)應(yīng)慎重考慮，本組并發(fā)癥發(fā)生率較低，考慮與術(shù)中采用骨刀開窗有效避免了椎板咬骨鉗對硬脊膜的損傷有關(guān)。

本研究表明后路矯形減壓后外側(cè)植骨融合內(nèi)固定治療退變性腰椎側(cè)凸合并椎管狹窄可以取得滿意療效，可縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥，是一個較好的選擇。

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Surgicalmanagementofdegenerativelumbarscoliosisassociatedwithspinalstenosis

MENGXiang-yu，Turghunjan·

Abdurxit，XIEJiang，TIANHui-zhong.DepartmentofMinimallyInvasiveSpinalSurgery，SixthAffiliatedHospitalofXinjiang MedicalUniversity，830002Urumqi，XinjiangUygurAutonomousRegion，China

Objective Toexplorethecurativeeffectofdecompressionwithposterolateralfusionandposteriorcorrectionfor degenerativelumbarscoliosisassociatedwithspinalstenosis.Methods FromJanuary2011toOctober2013，31caseswith degenerativelumbarscoliosisstenosisweretreated.Alloperationswerefinishedsuccessfullybyposteriorapproachunder generalanesthesia.Posteriorrelease，pediclescrewfixation，spinalcanaldecompressionandposterolateralbonegraftingwere performed.Thevisualanaloguescale（VAS）scoreoflowbackpain，Oswestrydisabililyinder（ODI）andCobb'sanglewere recordedatpreoperative，postoperativeandfinalfollow-up.MacNabcriteriawasusedtoevaluatedthecurativeeffect.Complicationswerealsorecorded.Results Allpatientswerefollowedup12-25monthswithanaverageof14.1months.Mean operatingtimewas183min（range150-265min），andmeanbloodlosswas520mL（range300-800mL）.Comparedwith preoperative，VASscoreoflowbackpain，ODIandCobb'sanglewereimprovedobservablyin2weeks，3monthsafterthe operationandfinalfollow-up（P＜0.05）.ThecorrectionrateofCobb'sangleincoronalplanewere（72.9±14.2）％.AccordingtotheMacNabcriteriaforevaluatingcurativeeffect，theresultswereexcellentin23cases，goodin5cases，fairin2 case，andpoorin1case，withanexcellentandgoodrateof90.3％.Nointernalfixationloosenorbrokenwasfound.Allbone graftinggotfusion.Duraltearhappenedin1case，andskinnecrosishappenedin1case.Conclusion Posteriorcorrectionand fusionisaneffectivewaytorebuildlumbarcurvatureandreducelowbackpain.Spinalcanaldecompressioncaneffectively relievenervecompressionandalleviateneurologicalsymptomsoflowerlimbs.Ithastheadvantageofshortoperationtimeand lesstrauma.Itisaneffectivemethodforthetreatmentofdegenerativelumbarscoliosisassociatedwithspinalstenosis.

Lumbarvertebrae；Spinalstenosis；Kyphosis；Decompression，surgical；Spinalfusion；Bonetransplantation；Internalfixators

R683.2

A

1672-2957（2015）04-0203-04

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.04.003

2014-12-06）

（本文編輯 于 倩）

孟祥玉（1976—），碩士，副主任醫(yī)師

830002 新疆維吾爾自治區(qū)，新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院微創(chuàng)脊柱外科