微創(chuàng)極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)治療退行性腰椎椎管狹窄癥的初步應(yīng)用和早期療效分析

劉希麟，席焱海，馬 俊，何海龍，謝 寧，葉曉健

微創(chuàng)極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)治療退行性腰椎椎管狹窄癥的初步應(yīng)用和早期療效分析

劉希麟，席焱海，馬 俊，何海龍，謝 寧，葉曉健

目的 研究微創(chuàng)極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)（extremelateralinterbodyfusion，XLIF）治療退行性腰椎椎管狹窄癥的早期療效和安全性。方法 2013年10月～2014年3月本院收治退行性腰椎椎管狹窄癥患者14例，均在微創(chuàng)通道下采用XLIF治療。分別測(cè)量并分析術(shù)前、末次隨訪時(shí)患者疼痛視覺模擬量表（visualanaloguescale，VAS）評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestrydisabilityindex，ODI），椎間高度，椎間孔高度，椎間孔面積和盤黃間隙（關(guān)節(jié)下間隙），并通過X線片、CT、MRI等影像學(xué)資料進(jìn)行整體評(píng)價(jià)。結(jié)果 所有患者手術(shù)順利，術(shù)后隨訪6～13個(gè)月，患者均有不同程度的癥狀改善。5例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫的右大腿外側(cè)皮膚感覺異常和輕度髂腰肌肌力下降，均在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；1例大體重患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)持續(xù)性腰痛，給予延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間后癥狀改善。術(shù)后影像學(xué)顯示所有患者椎管及神經(jīng)根管減壓效果滿意，滑脫得到一定程度的復(fù)位。腰、腿痛VAS評(píng)分及ODI均較術(shù)前明顯改善。術(shù)后測(cè)量椎間高度增加109.2％；椎間孔高度增加33.8％，癥狀側(cè)椎間孔面積擴(kuò)大41.4％，盤黃間隙平均增加2.3mm。多項(xiàng)影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 微創(chuàng)XLIF應(yīng)用于退行性腰椎椎管狹窄癥的治療，可以使患者早期得到良好的癥狀緩解和滿意的影像學(xué)改善，值得臨床推廣與應(yīng)用。但其遠(yuǎn)期療效還需經(jīng)過大樣本長(zhǎng)期的隨訪和研究。

腰椎；椎管狹窄；脊柱融合術(shù)；外科手術(shù)，微創(chuàng)性

JSpinalSurg，2015，13（4）：198-202

近年來(lái)極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)（extreme lateralinterbodyfusion，XLIF）國(guó)內(nèi)外報(bào)道越來(lái)越多［1-2］。相對(duì)于傳統(tǒng)的脊柱微創(chuàng)入路，XLIF實(shí)現(xiàn)了后方脊柱多裂肌群的“零侵犯”，完全避免了椎板、小關(guān)節(jié)、主要韌帶、神經(jīng)根等結(jié)構(gòu)的侵?jǐn)_；橫跨椎體皮質(zhì)環(huán)的側(cè)方融合器具有恢復(fù)脊柱序列、重建生理曲度以及分散終板應(yīng)力的優(yōu)勢(shì)［3］；同時(shí)，XLIF在側(cè)方入路的微創(chuàng)通道中進(jìn)行，大大降低了前路椎間融合術(shù)中前縱韌帶、大血管和腹腔臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)，操作上也更為簡(jiǎn)便。上述特點(diǎn)，使XLIF成為治療椎管狹窄等腰椎退行性疾病的理想術(shù)式［4］。本研究分析了本院收治的采用XILF治療的退行性腰椎椎管狹窄癥患者資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2013年10月～2014年3月收治第一診斷為腰椎椎管狹窄癥患者14例，其中男4例，女10例；年齡35～71歲，平均51.9歲。所有患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)師診斷，都存在不同程度的腰椎退行性變，伴椎管或神經(jīng)根管狹窄、椎間隙或椎間孔高度丟失。其中伴腰椎不穩(wěn)6例（其中3例伴有退行性腰椎滑脫），伴腰椎椎間盤突出5例，伴椎間盤源性腰痛1例，伴輕度腰椎退行性側(cè)凸1例。其中責(zé)任椎間隙為L(zhǎng)4/L510例，L3/L42例，L3/L4/L52例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)非手術(shù)治療后無(wú)法緩解的腰痛及下肢疼痛，伴/不伴間歇性跋行；②CT和MRI檢查示腰椎椎管或一側(cè)以上神經(jīng)根管狹窄，動(dòng)力位X線片示伴/不伴腰椎不穩(wěn)；③退變性低度腰椎滑脫（Ⅰ～Ⅱ度）；④由椎間盤造影、阻滯明確診斷和定位的椎間盤源性腰痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有后路腰椎手術(shù)史或腹部/后腹膜手術(shù)史；②高度（Ⅲ～Ⅳ度）或伴嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)畸形的腰椎退變滑脫；③嚴(yán)重的小關(guān)節(jié)骨性退變?cè)錾?；④伴有纖維環(huán)破裂、髓核脫出的嚴(yán)重腰椎椎間盤突出；⑤高位髂骨遮擋的L4/L5或L5/S1節(jié)段疾病。⑥嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；⑦存在其他明確的手術(shù)禁忌。本組患者術(shù)前均經(jīng)詳細(xì)宣教，知情并同意在一期手術(shù)后癥狀緩解不滿意時(shí)，二期再經(jīng)后路切開減壓。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均采用微創(chuàng)XLIF手術(shù)治療，方法基本如Ozgur等［5］所描述：患者全身麻醉顯效后取側(cè)臥位固定于可折疊手術(shù)床上，透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段及椎間隙中心于體表的投影位置（雙間隙時(shí)定位于2個(gè)椎間盤之間），以小切口（3～5cm）切開皮膚、皮下組織，逐層鈍性分離肌肉，向前推開腹膜后脂肪以保護(hù)腹膜及內(nèi)臟組織，顯露腰大??；神經(jīng)監(jiān)測(cè)保護(hù)下沿平行椎間盤終板方向依次置入導(dǎo)針、皮膚擴(kuò)張?zhí)淄策_(dá)目標(biāo)椎間盤，在神經(jīng)監(jiān)測(cè)出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)立即調(diào)整置入位置或方向；切除部分側(cè)方纖維環(huán)，充分處理椎間隙達(dá)對(duì)側(cè)纖維環(huán)，完成終板植骨床準(zhǔn)備。C形臂X線機(jī)透視輔助下置入合適大小的椎間撐開器。于切口同側(cè)髂（后）峪處另做1個(gè)小切口（3～4cm）常規(guī)取自體髂骨填入合適規(guī)格的側(cè)方入路融合器（Pioneer公司，USA），置入目標(biāo)間隙。術(shù)中反復(fù)透視確認(rèn)融合器位置以及腰椎序列恢復(fù)情況。逐層縫合切口。對(duì)其腰椎動(dòng)力位X線片明確顯示伴有腰椎不穩(wěn)的6例患者，根據(jù)情況選擇性置入后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，其中附加單側(cè)螺釘固定5例，雙側(cè)螺釘固定1例。所有患者均未聯(lián)合行后路椎板切除或根管減壓。

1.3 數(shù)據(jù)收集

術(shù)后第1天所有患者均佩戴腰圍下床活動(dòng)，切口疼痛時(shí)給予口服非街體類消炎鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理。術(shù)后1周復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片、腰椎CT及三維重建。以疼痛視覺模擬量表（visualanaloguescale，VAS）評(píng)分［6］及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disabilityindex，ODI）［7］評(píng)價(jià)術(shù)前和末次隨訪時(shí)癥狀改善情況。測(cè)量癥狀側(cè)術(shù)前術(shù)后正側(cè)位X線片中椎間高度（discheight，DH，以椎體后緣測(cè)量）、椎間孔高度（foraminalheight，F(xiàn)H）、椎間孔面積（foraminal area，F(xiàn)A），測(cè)量MRI及CT中“小關(guān)節(jié)下徑”（盤黃間隙，disk-flavumligamentumspace，DFLS）的變化情況；并評(píng)價(jià)滑脫復(fù)位和神經(jīng)壓迫情況。測(cè)量工具為IMPAX系統(tǒng)6.3（AGFA公司，Belgium）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，滿足方差齊性后，以配對(duì)t檢驗(yàn)比較組間差異，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組每個(gè)節(jié)段的手術(shù)時(shí)間為（31.4±5.6）min（取髂骨和螺釘固定時(shí)間除外），術(shù)中出血量為（83± 36）mL；術(shù)后隨訪6～13個(gè)月，所有患者均有不同程度的癥狀改善。5例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫的一側(cè)大腿外側(cè)皮膚感覺異常和輕度髂腰肌肌力下降，術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)；1例未附加經(jīng)皮椎弓根螺釘固定的大體重患者（體重指數(shù)為55.3）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)持續(xù)性下腰痛，給予延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間（3周）后癥狀改善（末次隨訪腰痛VAS評(píng)分3分）；所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)癥狀或下肢功能障礙加重；未發(fā)現(xiàn)髂骨供區(qū)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后影像學(xué)顯示伴有滑脫的患者均得到一定程度的復(fù)位，椎管及神經(jīng)根管減壓效果滿意，典型病例影像學(xué)資料見圖1。

腰痛VAS評(píng)分術(shù)前6.6±0.9，末次隨訪時(shí)為2.2±0.8，改善率65.4％，術(shù)前術(shù)后相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；腿痛VAS評(píng)分術(shù)前4.8± 1.1，末次隨訪時(shí)為1.9±0.7，改善率59.6％，術(shù)前術(shù)后相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；ODI術(shù)前（43.6±10.2）％，末次隨訪時(shí)為（12.8± 5.0）％，改善率30.8％，術(shù)前術(shù)后相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后DH、FH、FA、DLFS測(cè)量值均優(yōu)于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，見表1）。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologicdataoftypicalcase

表1 術(shù)前、術(shù)后各影像學(xué)觀測(cè)指標(biāo)Tab.1 Imagingmeasureindexofperoperationandfinalfollow-up

3 討論

近年來(lái)，隨著社會(huì)老齡化和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，越來(lái)越多的腰椎融合手術(shù)在微創(chuàng)通道下完成。傳統(tǒng)上，椎管狹窄等腰椎退行性疾病的微創(chuàng)手術(shù)主要在后入路通道中進(jìn)行（比如MIS-TLIF、內(nèi)鏡手術(shù)等）。為了達(dá)到神經(jīng)結(jié)構(gòu)的徹底減壓，即使是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中也常常需要切除致壓的增生小關(guān)節(jié)、韌帶和椎間盤組織。后路減壓的方式盡管直接有效，但同時(shí)也無(wú)法避免神經(jīng)根豁連、牽拉損傷、腰椎穩(wěn)定性破壞等諸多風(fēng)險(xiǎn)；微創(chuàng)通道側(cè)方入路的XLIF最早由Ozgur等［5］描述，由于其巧妙地利用側(cè)方經(jīng)腰大肌的安全通道，理論上可以最大程度地防止腰肌去神經(jīng)化、萎縮、神經(jīng)根豁連等并發(fā)癥的發(fā)生。由于避免了后路結(jié)構(gòu)的破壞，XLIF能夠有效降低出血量和手術(shù)時(shí)間。本組患者手術(shù)總出血量≤150mL，每融合節(jié)段的手術(shù)時(shí)間＜40min（不包括取髂骨及后路螺釘固定時(shí)間），有效控制了出血量和麻醉時(shí)間，提高了高齡或心肺功能較差患者的手術(shù)安全性。

近年的研究表明XLIF的優(yōu)勢(shì)并不僅限于此。Cappuccino等［8］研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用側(cè)方融合器（stand-alonecage）的生物力學(xué)穩(wěn)定性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)小體積的經(jīng)椎間孔和前路椎間融合器，配合側(cè)方鋼板、椎弓根螺釘?shù)葍?nèi)固定系統(tǒng)后還可以更大程度地限制結(jié)構(gòu)活動(dòng)度。Pimenta等［9］進(jìn)一步提出前后徑加大（22～26mm）的側(cè)方融合器生物力學(xué)穩(wěn)定性更佳，其穩(wěn)定性基本等效于附加了雙側(cè)椎弓根螺釘?shù)慕?jīng)椎間孔椎椎間融合。然而，對(duì)于XLIF是否需要附加額外的內(nèi)固定系統(tǒng)目前學(xué)術(shù)界尚無(wú)定論。出于安全性的考量，本組對(duì)伴有腰椎不穩(wěn)的患者附加了后路微創(chuàng)經(jīng)皮置入的單側(cè)或雙側(cè)椎弓根螺釘，末次隨訪時(shí)所有患者均獲得了良好的脊柱穩(wěn)定性。

另外，XLIF有良好的恢復(fù)椎間高度、重建脊柱序列及曲度的能力。Marchi等［10］應(yīng)用XLIF治療低度的腰椎滑脫，使90.4％的滑脫得到＞50％的糾正（術(shù)前滑脫率15.1％改善至術(shù)后7.4％），24個(gè)月的融合率達(dá)到了86.5％。Castro等［11］應(yīng)用XLIF治療成人脊柱退變性側(cè)凸，其中大部分（74％）采用stand-alone的方式（不附加后路內(nèi)固定），術(shù)后大部分患者癥狀改善滿意，脊柱前凸由術(shù)前的平均33°增加至41°，冠狀面矯形＞50％。本組病例伴有滑脫和側(cè)凸的患者也都得到了不同程度的滑脫復(fù)位和矢狀、冠狀位的畸形矯正。盡管XLIF矯正退變畸形主要依賴的是側(cè)方融合器的撐開作用，但也有學(xué)者指出后路椎弓根螺釘聯(lián)合應(yīng)用可以協(xié)同增強(qiáng)XLIF的矯形能力，并且在預(yù)防融合器沉降及遠(yuǎn)期脊柱矯形丟失方面也更有優(yōu)勢(shì)［12］。

由于纖維環(huán)和后縱韌帶的張力作用，通過大體積、跨皮質(zhì)環(huán)融合器對(duì)椎間隙的撐開，即可以達(dá)到理想的后方結(jié)構(gòu)“間接減壓”作用，患者甚至無(wú)需再進(jìn)行后路的切開減壓。Oliveira等［13］通過對(duì)部分影像資料的測(cè)量研究發(fā)現(xiàn)stand-alone的XLIF即可以明顯地恢復(fù)DH和FH。Kepler等［14］進(jìn)行更大規(guī)模的研究證實(shí)，XLIF術(shù)后患者ODI明顯改善的同時(shí)FA平均增大了35％（36.2mm2），且椎間孔減壓的效果與手術(shù)節(jié)段、融合器入側(cè)均無(wú)關(guān)。既往的觀點(diǎn)認(rèn)為，由于嚴(yán)重的小關(guān)節(jié)退變影響間接減壓的效果，可能是XLIF的相對(duì)禁忌證。然而Malham等［15］的研究發(fā)現(xiàn)，XLIF間接減壓對(duì)代謝活躍性小關(guān)節(jié)病變的病例仍然有效，甚至有減壓效果更好的趨勢(shì)。本組所有患者均未再聯(lián)合后路椎板切除減壓或神經(jīng)根管減壓，僅通過XLIF間接減壓，術(shù)后患者影像學(xué)指標(biāo)DH、FH、FA以及DFLS均較術(shù)前分別增加了109.2％，33.8％，41.4％和2.3mm，與上述文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)基本一致。需要說明的是，考慮對(duì)于腰椎來(lái)說中央管的壓迫往往并非患者下肢癥狀的主要來(lái)源，所以本組采用了更反映神經(jīng)根管壓迫情況的DLFS，而非椎管前后徑或椎管面積作為影像觀測(cè)指標(biāo)。配合MRI、CT的整體觀察，綜合驗(yàn)證了XLIF間接神經(jīng)減壓的有效性。同時(shí)，術(shù)后患者腰腿痛VAS評(píng)分和ODI分別改善了65.4％，59.6％和30.8％，患者術(shù)后癥狀的改善也與上述影像學(xué)變化保持了一致。

本組研究初步驗(yàn)證了微創(chuàng)XLIF治療椎管狹窄等腰椎退行性疾病的有效性和安全性。其中5例患者術(shù)后出現(xiàn)了一過性的皮膚感覺異常及輕度的屈髓肌力下降，與術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護(hù)曾出現(xiàn)較大幅波動(dòng)的情況基本一致，考慮與通道置入和撐開腰大肌時(shí)發(fā)生神經(jīng)牽拉刺激相關(guān)。上述情況均在2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。由于樣本量較小，隨訪時(shí)間有限，國(guó)外報(bào)道中的一些（如椎體骨折或融合器誤入椎體、嚴(yán)重腰叢損傷、生殖股神經(jīng)損傷、腹膜損傷、腦脊液漏等）術(shù)中并發(fā)癥，以及融合器沉降移位、假關(guān)節(jié)形成等中遠(yuǎn)期并發(fā)癥［16-19］尚未在本研究中發(fā)現(xiàn)。對(duì)于相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防以及術(shù)中的操作要點(diǎn)，筆者的經(jīng)驗(yàn)：①術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測(cè)，確保導(dǎo)針和通道放置均處于在節(jié)段血管、交感干以及腰叢神經(jīng)、神經(jīng)根之間的“安全區(qū)”內(nèi)（L2/L3節(jié)段及以上時(shí)應(yīng)避開椎體后1/4的Ⅳ區(qū)，L3/L4和L4/L5則應(yīng)避開椎體后1/2的Ⅲ、Ⅳ區(qū)），對(duì)嚴(yán)重神經(jīng)損傷的預(yù)防非常關(guān)鍵［17］。②術(shù)中應(yīng)反復(fù)透視，盡量使融合器的置入角度與終板相平行，以避免終板受力分布不均。對(duì)于L4/L5髂骨部分遮擋的情況，融合器的平行置入可能十分困難，必要時(shí)可以應(yīng)用高速磨鉆磨除部分髂骨。③預(yù)防融合器早期沉降。一是選擇大前后徑的側(cè)方融合器以提高接觸面積和終板應(yīng)力分擔(dān)；二是應(yīng)當(dāng)避免骨性終板的過度刮除；三是選擇合適大小的融合器避免椎間隙的過度撐開。

本研究通過微創(chuàng)XLIF治療退行性腰椎椎管狹窄癥的初步應(yīng)用，證明了XLIF在減少手術(shù)創(chuàng)傷和充分保護(hù)脊柱后方重要結(jié)構(gòu)的同時(shí)，能夠使患者早期得到良好的癥狀緩解和滿意的影像學(xué)改善，值得臨床推廣與應(yīng)用。但其遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥等情況還需經(jīng)過大樣本長(zhǎng)期的隨訪和研究來(lái)觀察。

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Minimallyinvasiveextremelateralinterbodyfusionfordegenerativelumbarspinalstenosis—preliminaryapplication

andearlyclinicaloutcome

LIUXi-lin，XIYan-hai，MAJun，HEHai-long，XIENing，YEXiao-jian.DepartmentofSpinal

Surgery，ChangzhengHospital，SecondaryMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200003，China

Objective Toobserveandevaluatethepreliminaryclinicaloutcomeandsafetyofminimallyinvasiveextreme lateralinterbodyfusion（XLIF）fordegenerativelumbarspinalstenosis.Methods FromOctober2013toMarch2014，14 patientswithdiagnosisofdegenerativelumbarspinalstenosisweretreatedwithMIS-XLIFsurgery.Visualanaloguescale（VAS）scoresandOswestrydisabilityindex（ODI）wereobservedpre-andpost-operatively.Also，thepre-andpost-operative measurementofdischeight（DH），foraminalheight（FH），foraminalarea（FA），anddisk-flavumligamentumspace（DFLS）werecomparedaswellascomprehensiveevaluationoftheradiography，MRI，andCTimages.Results Allpatients wereoperatedsuccessfully.After6-13monthsfollow-up，allpatientshaddifferentdegreesofimprovement.Fiveofthe patients（35.7％）hadatransientparesthesiaandmildweeknessofmuscleunilaterallyofthelowerlimb，however，allofthem recoveredwithin2months.Onecaseencounteredsustainedbackpain，andalleviatedafterprolongedrestinbed.The radiographicresultshowedsatisfactoryindirectdecompressionoftheneuro-elements，aswellasreductionofthelumbarspine.TheVASsocresandODIpostoperativebothimprovedcomparedwiththepreoperation（P＜0.01）.TheDHandFHincreased by109.2％and33.8％，respectively.Symptom-sideFAenlargedby41.4％，ThemeanDLFSincreasedby2.3mm（P＜0.01）.Conclusion TheapplicationofminimallyinvasiveXLIFiseffectiveaswellassafeforpatientswithdegenerative lumbarspinalstenosiestoobtainwellreleaseofsymptomandsatisfactoryradiographicimprovement，whichdeservesclinical promotionandapplication.However，itslong-termeffectrequiresmoreandlongerobservationsandresearches.

Lumbarvertebrae；Spinalstenosis；Spinalfusion；Surgicalprocedures，Mminimallyinvasive

R681.533.2

A

1672-2957（2015）04-0198-05

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2014.05.002

2015-01-23）

（本文編輯 于 倩）

劉希麟（1986—），博士在讀，醫(yī)師

200003 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院脊柱外科

葉曉健 yespine@163.com