雙開門椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)治療老年頸椎病患者療效分析

王 樂，劉少喻，魏富鑫，崔尚斌，龍厚清，韓國偉，黃陽亮，張旭華

雙開門椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)治療老年頸椎病患者療效分析

王 樂，劉少喻，魏富鑫，崔尚斌，龍厚清，韓國偉，黃陽亮，張旭華

目的 評估對老年頸椎病患者（≥60歲）行雙開門椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)治療的中遠(yuǎn)期療效。方法 回顧性分析2002年1月～2010年6月行雙開門椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)并獲＞3年隨訪的63例老年患者資料，其中男43例，女20例；年齡為60～80歲，平均67.78歲。評估所有患者手術(shù)情況，記錄術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及之后每半年的日本骨科學(xué)會（JapaneseOrthopaedicAssociation，JOA）頸椎評分和頸椎功能障礙指數(shù)（neckdisability index，NDI），并根據(jù)患者年齡段（低齡，≥60且＜70歲，n=49；高齡，≥70歲，n=14）和術(shù)前病程時間（＞1年，n=21；≤1年，n=42）對部分指標(biāo)進(jìn)行對比。結(jié)果 術(shù)后所有患者JOA評分和NDI均有不同程度恢復(fù)，JOA評分由術(shù)前（9.45±3.87）分恢復(fù)到術(shù)后（13.85±3.73）分，NDI由術(shù)前（25.52±4.13）％恢復(fù)到術(shù)后（13.14±3.24）％。術(shù)后并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、腦脊液漏和術(shù)后軸性癥狀各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.35％。低齡老年患者和高齡老年患者的術(shù)后末次隨訪JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；NDI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；高齡老年患者恢復(fù)時間（10.21±2.46）個月高于低齡老年患者（7.92±2.15）個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前病程＜1年的患者JOA評分改善率為（52.13±9.45）％，優(yōu)于病程≥1年患者的（43.17±8.23）％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同病程患者的NDI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的情況下，老年頸椎病患者行雙開門椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)治療的中遠(yuǎn)期療效可靠。

頸椎；椎管；頸椎??；椎管狹窄；椎板切除術(shù)；老年人

JSpinalSurg，2015，13（4）：193-197

隨著社會人口老齡化的加劇，老年頸椎疾病患者也逐年增多，對于非手術(shù)治療無效的病例，外科手術(shù)干預(yù)已成為必須，但手術(shù)方式的選擇受到關(guān)注。頸椎雙開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)是一種有效治療脊髓型頸椎病和頸椎椎管狹窄癥的手術(shù)方法［1-3］，但也有學(xué)者認(rèn)為頸椎椎板成形術(shù)治療老年頸椎病患者療效有限［1-2］。鑒于此，本研究回顧性分析本院應(yīng)用頸椎后路傳統(tǒng)黑川式雙開門椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)和改良黑川式手術(shù)［4］治療的老年頸椎病患者的中遠(yuǎn)期療效，并分析不同年齡段和不同術(shù)前病程的老年患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2002年1月～2010年6月本院行后路雙開門椎板成形術(shù)且隨訪資料完整的老年（≥60歲）頸椎病患者63例，其中男43例，女20例，年齡60～80歲，平均67.78歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①黃韌帶骨化癥；②既往手術(shù)造成硬膜外腔粘連或癱痕形成；③類風(fēng)濕等炎性疾患引起的硬膜粘連；④較嚴(yán)重的頸椎失穩(wěn)癥；⑤＞10°的頸椎后凸畸形；⑥因頸椎外傷曾行頸椎內(nèi)固定或減壓手術(shù)。本組病例包括多節(jié)段脊髓型頸椎病52例，后縱韌帶骨化癥8例，≤2個節(jié)段脊髓型頸椎病合并發(fā)育性頸椎椎管狹窄3例。其中36例患者伴發(fā)1種或多種疾病，高血壓23例，冠心病15例，心率失常5例，糖尿病10例，腦梗塞后遺癥3例。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，Mayfield頭架固定，保持頸椎中立位曲度。手術(shù)入路采用C2～7后正中入路，Mayfield架固定。手術(shù)方式：2006年以前全部采用傳統(tǒng)黑川式手術(shù)［5］，即C3～7雙開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)；2006年始采用改良黑川式。即保留頸半棘肌在C2棘突的附著、C3椎板切除、C4～7雙開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，詳見文獻(xiàn)［4，6］描述。

1.3 治療效果評估

術(shù)后24～48h拔除引流管并佩戴頸托下床，頸托外固定3個月?；颊咝g(shù)后1周、3個月、6個月、1年以及此后每半年進(jìn)行定期療效評估，生活質(zhì)量情況采用頸椎功能障礙指數(shù)（neckdisabilityindex，NDI）［7］，NDI量表每個項目最低得分為0分，最高得分為5分，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙程度越重；按以下公式計算受試對象頸椎功能受損的程度：NDI（％）=［每個項目得分總和/（受試對象完成的項目數(shù)×5）］×100。結(jié)果判斷：≤20％，表示輕度功能障礙；＞20％且≤40％表示中度功能障礙；＞40％且≤60％表示重度功能障礙；＞60％且≤80％表示極重度功能障礙；＞80％表示完全功能障礙或應(yīng)詳細(xì)檢查受試對象有無夸大癥狀。神經(jīng)功能評估采用日本骨科學(xué)會（JapaneseOrthopaedicAssociation，JOA）頸椎評分［2，8］。

1.4 分類比較

對所有患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及之后每半年1次進(jìn)行頸椎JOA評分和NDI評估隨訪，同時分析患者的恢復(fù)時間（評價指標(biāo)達(dá)到平臺期的平均隨訪時間）。為探討年齡、術(shù)前病程對于術(shù)后療效的影響，根據(jù)患者年齡段（低齡，≥60且＜70歲，n=49；高齡，≥70歲，n=14）和病程時間（＞1年和≤1年）對部分資料進(jìn)行對比分析。不同年齡段患者以及不同病程患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（見表1，2）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及處理。計量資料采用ˉx±s表示。手術(shù)時間、術(shù)中出血量，恢復(fù)時間等采用單側(cè)t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率采用χ2檢驗。術(shù)后改善率，NDI等比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 不同年齡段老年患者一般情況Tab.1 Generaldataofpatientsatdifferentagephases

表2 術(shù)前不同病程老年患者情況比較Tab.2 Comparisonofpreoperativedataofdifferentpreoperativesymptomdurationgroups

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況和神經(jīng)功能

手術(shù)時間為75～360min，平均135.25min，術(shù)中出血量為100～365mL，平均245.57mL。隨訪3～11年（隨訪至2013年12月），平均6.8年。JOA評分由術(shù)前（9.45±3.87）分恢復(fù)到術(shù)后（13.85± 3.73）分，NDI由術(shù)前（25.52±4.13）％恢復(fù)到術(shù)后（13.14±3.24）％，術(shù)前術(shù)后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；末次隨訪時改善率為（51.47±12.14）％?；謴?fù)時間方面，JOA評分較NDI更快達(dá)到平臺期。JOA為8.26個月，NDI為9.91個月，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 不同年齡段老年患者療效對比（見圖1）

≥60且＜70歲患者JOA評分由術(shù)前（9.58± 3.76）分恢復(fù)到末次隨訪的（13.98±3.73）分，NDI由術(shù)前（24.27±3.79）％恢復(fù)到（12.89±4.59）％，改善率為（69.25±24.46）％；≥70歲患者JOA評分由術(shù)前（9.83±4.11）分恢復(fù)到末次隨訪的（13.27± 5.65）分，NDI由術(shù)前（26.53±4.02）％恢復(fù)到（13.14±3.24）％，末次隨訪JOA評分及NDI，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?！?0歲患者的恢復(fù)時間為（10.21±2.46）個月，≥60且＜70歲患者的恢復(fù)時間為（7.92±2.15）個月，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 不同年齡段老年患者術(shù)后JOA評分Fig.1 JOAscoreofpatientsatdifferentagephases

2.4 不同病程老年患者療效對比（見圖2）

在本組63例老年患者中，不同隨訪時期病程＜1年患者JOA評分均優(yōu)于病程≥1年患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時病程＜1年患者JOA評分改善率（52.13±9.45）％優(yōu)于病程≥1年患者的（43.17±8.23）％，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2類患者 NDI［病程 ＜1年患者（12.65±4.52）％vs.病程≥1年患者（12.87± 5.12）％］差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖2 不同病程老年患者術(shù)后JOA評分Fig.2 JOAscoreofpatientswithdifferentsymptomduration

2.5 手術(shù)并發(fā)癥

本組無術(shù)中死亡，無重大手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，內(nèi)植骨塊無松動、斷裂。手術(shù)切口均愈合良好。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.35％，包括泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、腦脊液漏各1例，均通過非手術(shù)治療術(shù)后1個月內(nèi)痊愈；術(shù)后軸性癥狀1例（于術(shù)后5個月內(nèi)逐漸恢復(fù)）。軸性癥狀主要包括頸項部、肩背部疼痛、酸脹、僵硬、沉重感和肌肉痙攣等癥狀，本組患者是采用傳統(tǒng)黑川術(shù)式進(jìn)行手術(shù)，現(xiàn)本院已應(yīng)用改良黑川式雙開門進(jìn)行減壓和椎板成形，即保留頸半棘肌在C2附著點，對C3行椎板切除，C4～7雙開門，該術(shù)式可降低術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率。2種術(shù)式的比較研究可參考文獻(xiàn)［9］。

3 討論

目前，治療頸椎?。顾栊皖i椎病）有許多手術(shù)方案，患者的年齡是影響術(shù)后療效的重要因素［10-11］。關(guān)于頸椎后路雙開門和單開門術(shù)式對老年頸椎病患者的治療效果比較報道不多，有學(xué)者曾在全年齡頸椎病患者中比較單開門和雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的療效［12］，認(rèn)為雙開門手術(shù)在擴(kuò)大椎管方面優(yōu)于單開門手術(shù)，且術(shù)后永久性并發(fā)癥發(fā)生率略低于后者。也有學(xué)者指出，頸后路單、雙開門術(shù)式的三維穩(wěn)定性差異無統(tǒng)計學(xué)意義［13］，臨床上可根據(jù)術(shù)者的熟練程度選擇。

雖然患者年齡對頸椎雙開門手術(shù)效果的影響已在許多研究中被報道，但仍未有定論［1-2］。Nagata等［14］報道≥65歲脊髓型頸椎病的患者行前路或后路減壓術(shù)后，老年患者比年輕患者預(yù)后較差。Hasegawa等［15］對比＞70歲和＜60歲2組頸椎病患者術(shù)后療效，發(fā)現(xiàn)JOA改善率無顯著差異。本研究中，無論是術(shù)前還是術(shù)后，老年頸椎病患者的JOA評分都相對有限，但仍可獲得較高的改善率。在低齡老年組和高齡老年組中，兩者中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果表明雙開門椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)治療老年頸椎病患者時，如手術(shù)指征得當(dāng)，不同年齡段患者均可獲得滿意的療效和神經(jīng)功能改善，這與Machino等［16］的隨訪結(jié)果一致。但高齡老年組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)時間要晚于低齡老年組，而且本組患者的JOA評分平均最長恢復(fù)時間為8.26個月，提示臨床醫(yī)生在手術(shù)前要充分評估老年患者的術(shù)前一般情況，同時與患者及其家屬充分溝通，了解其對手術(shù)恢復(fù)的期望值。本組病例中雖然絕大多數(shù)患者的JOA評分往往在術(shù)后1年內(nèi)達(dá)到平臺期，但也有患者（4.76％）會在術(shù)后12～18個月有所恢復(fù)。

老年頸椎病患者大多數(shù)起病緩慢，多表現(xiàn)為頑固的頸肩痛、眩暈及四肢麻木等異常，非手術(shù)治療見效緩慢，且易反復(fù)發(fā)作。老年頸椎病患者有時不能準(zhǔn)確評價自己的癥狀，不能早期就診，更不愿接受手術(shù)治療，往往錯過最佳的手術(shù)時機(jī)，手術(shù)效果大打折扣。很多患者延誤就診，導(dǎo)致術(shù)前癥狀持續(xù)時間很長，神經(jīng)壓迫或受損的情況更為嚴(yán)重。有學(xué)者報道，術(shù)前癥狀持續(xù)時間可能會影響術(shù)后患者的療效，特別是頸椎病患者［17-19］。Suzuki等［18］對脊髓型頸椎病的患者進(jìn)行術(shù)后的步態(tài)分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前病程長的患者術(shù)后痙攣步態(tài)的發(fā)生率更高。Yamazaki等［1］也報道了在老年頸椎病患者行椎板成形術(shù)后，術(shù)前癥狀持續(xù)時間短的患者神經(jīng)功能改善更好。本研究中，將患者按照術(shù)前病程分為2組（術(shù)前病程＜1年組和≥1年組）。同時術(shù)前病程＜1年組的JOA評分在隨訪12、18、24、36個月時均優(yōu)于術(shù)前病程≥1年組，且JOA評分改善率也要優(yōu)于≥1年組，與上述學(xué)者的結(jié)論一致。這提示在遇到術(shù)前病程長、神經(jīng)功能損害相對表現(xiàn)較重的患者時，更要對術(shù)后的恢復(fù)情況與患者進(jìn)行詳細(xì)說明；在遇到老年頸椎病患者已出現(xiàn)脊髓壓迫相應(yīng)的神經(jīng)功能癥狀或體征，且影像學(xué)檢查支持時，應(yīng)建議其盡早接受治療。

老年患者手術(shù)前合并癥的處理是外科醫(yī)生必須要重視的問題。由于合并循環(huán)、呼吸系統(tǒng)以及腦卒中等原因，老年頸椎病患者很多不能耐受手術(shù)，因此相當(dāng)一部分患者采取非手術(shù)治療，據(jù)文獻(xiàn)［19］報道，僅有13.5％的＞65歲的手術(shù)患者心肺功能正常，40歲以后人體的多項生理功能成下降的趨勢，老年患者手術(shù)風(fēng)險增高的原因是多伴發(fā)冠心病、慢阻肺、糖尿病等內(nèi)科疾病。這就需要臨床醫(yī)師針對不同合并癥做術(shù)前針對性的處理，對于伴有冠心病的老年患者，術(shù)前常規(guī)行超聲心動圖，心電圖檢查評估患者的心功能；術(shù)后應(yīng)24h心電監(jiān)護(hù)，吸氧，抗血小板，抗凝治療。對于術(shù)前合并糖尿病的老年患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖以評估胰島儲備功能和對手術(shù)耐受度，術(shù)后應(yīng)注意補(bǔ)液中糖與胰島素的配比，防治高滲性昏迷、酮癥酸中毒等。同時注意術(shù)后手術(shù)切口的愈合情況，呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)的感染等防治，積極預(yù)防感染。

本研究的不足之處在于高齡老年患者的病例數(shù)有限，有待進(jìn)一步總結(jié)歸納，使結(jié)論更為可靠。

綜上所述，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的情況下，老年頸椎病患者行雙開門椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)治療中遠(yuǎn)期隨訪療效可靠，高齡老年患者的神經(jīng)功能較低齡老年患者需要更長的恢復(fù)時間，但中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果示2組患者預(yù)后并無明顯差異。術(shù)前病程持續(xù)時間長短會影響術(shù)后神經(jīng)功能改善，術(shù)前癥狀持續(xù)時間長的患者術(shù)后頸椎JOA評分改善率相對較低。老年患者病程長，合并疾病多，術(shù)前應(yīng)充分評估，制定合理方案，積極防治并發(fā)癥。

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Efficacyanalysisofdouble-doorlaminoplastyintreatmentforelderlypatientswithcervicalspondylosis

WANGLe，

LIUShao-yu，WEIFu-xin，CUIShang-bin，LONGHou-qing，HANGuo-wei，HUANGYang-liang，ZHANGXu-hua. DepartmentofSpinalSurgery，F(xiàn)irstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity，Guangzhou510080，Guangdong，China

Objective Toinvestigateandanalysistheefficacyofdouble-doorlaminoplastyforthetreatmentinelderly patients（≥60years）withcervicalspondylosisbylong-termfollow-up.Methods Thedataof63elderlypatientswith cervicalspondylosistreatedbydouble-doorlaminoplastyfromJanuary2002toJune2010andfollowed-up＞3yearswere retrospectivelyanalyzed.Ofallpatients，43weremalesand20werefemales.Theageofpatientswas60-80years（mean67.78years）.ThesurgicalresultsincludingJapaneseOrthopaedicAssociation（JOA）scoreandneckdisabilityindex（NDI）wererecordedpre-andpostoperativelyandatfollow-up.TheJOAscoreandNDIwerecomparedbetweenpatientsat differentagephases（≥60and＜70years，n=49vs.≥70years，n=14）andbetweenpatientswithdifferentsymptom duration（＞1year，n=21vs.≤1year，n=42）.TheJOAscoreofallpatientsrecoveredformpreoperative9.45±3.87to postoperative13.85±3.73.TheNDIrecoveredfrompreoperative（25.52±4.13）％topostoperative（13.14±3.24）％.Results Postoperativecomplications：1caseofurinarytractinfections，1caseofpulmonaryinfection，1caseofcerebrospinal fluidleakageand1caseofaxialsymptom.Thecomplicationratewas6.35％.Allpatientswerefollowedupformorethan3 years.ThedifferencesofJOAscoreandNDIatthefinalfollow-upbetweenpatientsatdifferentagephaseswasn’tstatistically significant（P＞0.05），butthedifferencesoftherecoverytimewasstatisticallysignificant（P＜0.05）.JOAscore improvementrateofpatientswithsymptomduration＜1yearwas（52.13±9.45）％，andthatofpatientswithsymptom duration≥1yearwas（43.17±8.23）％；thedifferencewasstatisticallysignificant（P＜0.05）.TheNDIhasnostatistical differencesbetweenthepatientswithdifferentsymptomduration（P＞0.05）.Conclusion Understrictindicationsfordoubledoorlaminoplasty，thiskindofsurgicalstrategyforthetreatmentofelderlypatientswithcervicalspondylosisinlong-term follow-upisefficaciousandreliable.

Cervicalvertebrae；Spinalcanal；Cervicalspondylosis；Spinalstenosis；Laminectomy；Aged

R681.531

A

1672-2957（2015）04-0193-05

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.04.001

2014-06-05）

（本文編輯 于 倩）

王樂（1986—），博士，醫(yī)師

510080 廣東，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科

劉少喻 gzsyliu@qq.com