頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)治療老年脊髓型頸椎病的療效

頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)治療老年脊髓型頸椎病的療效

朱峰

(鄭州市骨科醫(yī)院，河南鄭州450000)

關(guān)鍵詞〔〕脊髓型頸椎?。活i椎前路減壓手術(shù)

中圖分類號〔〕R681.5〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

第一作者：朱峰(1985-)，男，碩士，住院醫(yī)師，主要從事脊柱外科、骨腫瘤研究。

脊髓型頸椎病(CSM)是頸椎退變引起脊髓受壓和(或)脊髓供血障礙所導(dǎo)致的脊髓功能障礙性疾病，約占頸椎病總數(shù)的10%~15%，是各型頸椎病中的最嚴(yán)重的類型，也是55歲以上人群中脊髓功能障礙的最常見原因〔1〕。脊髓型頸椎病發(fā)病率隨著年齡的增長逐漸升高。老年患者具有病程長、病情重、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，治療起來頗為棘手。本文回顧性分析行頸椎前路手術(shù)的老年脊髓型頸椎病患者的手術(shù)療效。

1資料與方法

1.1一般資料2004年1月至2010年5月我院確診CSM并行頸椎前路減壓手術(shù)治療的年齡>65歲的患者，52例，術(shù)后平均隨訪2.6年。男30例，女22例，年齡66~79歲；病程1個(gè)月至10年，平均40.7個(gè)月；合并糖尿病者21例。臨床表現(xiàn)主要為：四肢麻木、無力44例，雙足踩棉花感25例，行走不穩(wěn)34例，胸腹部束帶感25例，雙手精細(xì)動作笨拙40例，尿頻或排尿困難4例，腱反射亢進(jìn)38例，Hoffmann征陽性32例，Babinski征陽性11例。術(shù)前均進(jìn)行頸椎常規(guī)X線攝片及磁共振成像(MRI)檢查。X線片主要表現(xiàn)為頸椎生理曲度變直，椎體后緣骨贅形成等；MRI表現(xiàn)為頸椎間盤向后突出壓迫硬膜囊，其中單節(jié)段突出5例，2節(jié)段突出22例，≥3節(jié)段突出25例。根據(jù)MRI髓內(nèi)信號情況分為三組：A組31例 MRI T1WI和T2WI上髓內(nèi)均為正常信號；B組14例 MRI T1WI髓內(nèi)正常信號，T2WI髓內(nèi)高信號；C組7例 MRI T1WI髓內(nèi)低信號，T2WI髓內(nèi)高信號。各組臨床表現(xiàn)見表1。

1.2手術(shù)方式及術(shù)后處理均采用頸椎前路減壓，其中行頸椎前路椎間盤切除植骨內(nèi)固定術(shù)18例，椎體次全切除植骨內(nèi)固定術(shù)34例。均采用氣管全麻或頸叢麻醉，麻醉滿意后取仰臥位，肩部略墊高，沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣做斜行切口，經(jīng)血管鞘和內(nèi)臟鞘之間入路，逐層暴露至椎前筋膜。經(jīng)C形臂透視確定病變椎間隙，在上位和下位椎體上安裝撐開器撐開相應(yīng)椎間隙，行病變椎間盤切除或椎體次全切除術(shù)，減壓至硬膜囊無明顯受壓。制備合適大小的自體髂骨塊，或者選擇合適的鈦網(wǎng)或Cage植入人工骨或自體骨，將其植入相應(yīng)的骨槽或椎間隙中。選取合適長度的自鎖前路鋼板，適當(dāng)預(yù)彎后固定于椎體前方，每個(gè)椎體用2枚單皮質(zhì)螺釘固定，鎖定螺釘鎖緊鋼板。經(jīng)C型臂透視位置理想，放置引流條后逐層縫合傷口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用激素及脫水藥物3天，頸托固定6 w。術(shù)后第2~3天視情況拔除傷口引流條。

表1　各組臨床表現(xiàn)及療效 ± s)

1.3臨床及影像學(xué)評價(jià)術(shù)后1 w，2、6個(gè)月、1、2年來我院隨訪，行體格檢查并復(fù)查頸椎X線片，觀察植骨愈合情況，運(yùn)用日本矯形外科學(xué)會(JOA)評分標(biāo)準(zhǔn)對神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評分，計(jì)算末次隨訪時(shí)的JOA改善率，并運(yùn)用Nurick分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。JOA改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)×100%，JOA改善率≥75%為“優(yōu)”，50%~74%為“良”，25%~49%為“中”，<25%為“差”。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1JOA評分及改善率末次隨訪JOA評分(14.87±1.30)和Nurick分級(1.08±0.79)均較術(shù)前(9.87±1.91)、(3.35±0.74)有明顯好轉(zhuǎn)(t=18.0、t=20.4，P<0.001)。手術(shù)前后JOA改善率平均為：70.0%±18.1%。各組JOA改善率見表1。末次隨訪時(shí)JOA評分改善率評定：“優(yōu)”22例，“良”20例，“ 中”7例，“差”3例，優(yōu)良率80.8%。

2.2MRI T2WI髓內(nèi)信號改變對手術(shù)療效的影響B(tài)組JOA改善率67.5%±11.9%，C組38.6%±26.8%。A、B、C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3病程、糖尿病、吸煙、Babinski征等因素與手術(shù)療效的關(guān)系病程長、合并糖尿病、Babinski征陽性組的手術(shù)療效差于病程短、無糖尿病、Babinski征陰性組(P<0.05)。見表2。

表2　病程、糖尿病、吸煙史、Babinski征等

2.4術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后神經(jīng)功能無改善或加重3例，聲音嘶啞1例，吞咽困難3例，術(shù)后一過性癱瘓1例，內(nèi)固定物脫落1例，術(shù)后2年內(nèi)死亡1例，植骨不融合1例，植骨采用自體髂骨塊，或者使用鈦網(wǎng)或Cage植入人工骨或自體骨。切口感染3例，頸部血腫3例，壓力性潰瘍4例，墜積性肺炎1例，供骨區(qū)血腫形成2例。

3討論

40~50歲人群中CSM發(fā)病率為25%左右，>60歲人群中發(fā)病率可達(dá)50%〔2〕。老年人CSM具有以下特點(diǎn)：(1)病程長，頸椎退變嚴(yán)重，受累頸椎節(jié)段較多，因此臨床表現(xiàn)往往較年輕患者重，MRI上脊髓多明顯受壓，嚴(yán)重者受壓節(jié)段脊髓變性，MRI T2WI髓內(nèi)呈現(xiàn)高信號改變，因此預(yù)后往往較年輕患者差；(2)老年患者往往合并多個(gè)系統(tǒng)疾病，如高血壓、糖尿病，心臟病，慢性支氣管炎及骨質(zhì)疏松等，手術(shù)耐受力差，這也進(jìn)一步增加了手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)；因此進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前檢查，請相關(guān)科室進(jìn)行術(shù)前評估，協(xié)助控制血糖、血壓，治療相關(guān)疾病等措施對于改善病人的預(yù)后十分必要；(3)術(shù)后并發(fā)癥多見，這與老年人臟器功能差，手術(shù)應(yīng)激耐受性差，免疫力低下有關(guān)。

CSM手術(shù)方式主要包括：前路手術(shù)、后路手術(shù)和前后路聯(lián)合手術(shù)。對于大多數(shù)CSM來說，其發(fā)病原因主要是由于頸椎間盤蛻變、突出，椎體后緣骨贅形成，后縱韌帶肥厚骨化壓迫脊髓所致，致壓物主要來自前方，故目前多數(shù)學(xué)者主張采用前路手術(shù)。

Robinson等〔3〕率先報(bào)道頸椎前路椎體融合和自體骨移植術(shù)以來，頸椎前路手術(shù)不斷發(fā)展。特別是頸椎前路鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用以及不斷改進(jìn)，極大地推動頸椎前路手術(shù)方式的推廣和應(yīng)用，目前頸椎前路植骨鋼板內(nèi)固定已經(jīng)成為治療CSM可行、有效的方法。

頸椎前路手術(shù)主要有椎體次全切除減壓和椎間盤切除減壓。在頸椎前路手術(shù)中可行椎間植骨，植骨可為自體骨，也可以是人工骨。前路手術(shù)通過切除退變突出的椎間盤(纖維環(huán)、破裂髓核)，椎體后緣骨贅以及肥厚骨化的韌帶等，以達(dá)到徹底解除脊髓壓迫的目的。頸椎前路手術(shù)中是否需要鋼板內(nèi)固定目前仍存在爭議，但是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鋼板內(nèi)固定可以恢復(fù)頸椎曲度和椎間高度，提高植骨融合率，從而提高手術(shù)療效〔4〕。

CSM的自然史個(gè)體差異很大，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者癥狀緩慢出現(xiàn)，另有一部分患者短期內(nèi)出現(xiàn)癥狀并迅速發(fā)展、惡化，甚至出現(xiàn)突發(fā)性癱瘓。

目前對CSM手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)證的選擇仍然存在較多爭議〔5〕。有人主張一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療，以解除脊髓壓迫，促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)；另一些人則認(rèn)為應(yīng)經(jīng)過一段時(shí)間的保守治療，保守治療無效者再行手術(shù)。對于CSM的預(yù)后指標(biāo)的研究可能在一定程度上進(jìn)一步明確手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)和適宜人群。6個(gè)月以內(nèi)手術(shù)療效最好〔6〕，也有研究認(rèn)為發(fā)病6～12個(gè)月是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)〔7〕。本研究發(fā)現(xiàn)，病程6個(gè)月以內(nèi)者JOA改善率優(yōu)于病程大于6個(gè)月者。

術(shù)前JOA評分、Nurick分級、術(shù)前MRT2髓內(nèi)信號、皮層體感誘發(fā)電位、并發(fā)癥(如糖尿病、腰椎間盤突出癥、發(fā)育性頸椎管狹窄等)、吸煙史、受累節(jié)段、脊柱彎曲類型等均能不同程度影響疾病預(yù)后〔8~10〕。本文也表明術(shù)前MRI T2WI髓內(nèi)高信號，合并糖尿病，Babinski征陽性等均可在一定程度上提示預(yù)后不良。

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〔2012-11-07修回〕

(編輯張慧)