經(jīng)皮椎體成形術(shù)與非手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮骨折的療效比較

經(jīng)皮椎體成形術(shù)與非手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮骨折的療效比較

劉曉曦王港1高延征2高坤2

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南鄭州450014)

摘要〔〕目的探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)和非手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮骨折的臨床效果。 方法收集2012年7月至2013年10月在該院就診且隨訪時間≥1年的171例胸腰椎單節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，根據(jù)治療方式不同分為PVP組83例和非手術(shù)組88例，分別于治療前后評估疼痛視覺模擬評分(VAS)、后凸矯正率、椎體高度恢復(fù)程度、臨近椎體骨折發(fā)生率等，比較兩種治療方式的臨床效果。結(jié)果治療后1 d PVP組和非手術(shù)組VAS評分分別為(3.07±0.53)分和(7.03±0.18)分，且PVP組VAS評分較治療前明顯下降；1年后隨訪分別為(2.51±0.87)分和(2.72±0.97)分，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，且均較治療前有改善。PVP組和非手術(shù)組后凸矯正率和椎體高度恢復(fù)情況1年后隨訪分別為(54.42±7.06)分和(55.31±11.18)分、(48.50±14.93)分和(46.53±5.74)分，兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PVP組在治療后1個月內(nèi)出現(xiàn)1例骨折，3個月后4例骨折，6個月后5例骨折，1年后6例骨折，非手術(shù)組1年后1例骨折，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。 結(jié)論PVP組在早期緩解疼痛方面優(yōu)于非手術(shù)治療組。在遠(yuǎn)期療效方面，PVP組和非手術(shù)治療組均可獲得明顯的疼痛緩解、矯正部分后凸、恢復(fù)部分椎體高度。但非手術(shù)治療組的再次骨折發(fā)生率小于PVP組，可見非手術(shù)治療亦可以作為手術(shù)以外有效的治療方式。

關(guān)鍵詞〔〕骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折； 非手術(shù)治療； 經(jīng)皮椎體成形術(shù)

中圖分類號〔〕R683.2〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

通訊作者：高延征(1963-)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事脊柱外科研究。

1扶溝縣鴻昌醫(yī)院2鄭州大學(xué)人民醫(yī)院骨科

第一作者：劉曉曦(1985-)，男，在讀碩士，主要從事脊柱外科研究。

有研究報道〔1〕，70歲以上老年人群中骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(OVCF)發(fā)病率為70%，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)最早成功治療侵襲性椎體血管瘤及骨腫瘤引起的疼痛，以后適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，發(fā)現(xiàn)其對OVCF也具有較好的止痛作用，并得到臨床廣泛應(yīng)用。有多中心的隨機(jī)對照研究實驗(RCT)指出，PVP對緩解OVCF的疼痛并不比安慰劑更有效〔2，3〕。但Clazen等〔4〕針對這兩篇文獻(xiàn)指出，該研究在實驗對照、隨機(jī)等方面設(shè)計不足，證據(jù)不具說服力。同時國內(nèi)作者對兩種治療方式也眾說紛紜〔5～10〕。本研究旨在比較兩種治療方式的臨床效果。

1資料與方法

1.1患者選擇標(biāo)準(zhǔn)選取2012年7月至2013年10月在我院就診的171例單節(jié)段胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者。在知情同意原則下，向患者告知后自主選擇分為兩組：收入我院骨科行PVP治療的PVP組83例和收入我院康復(fù)科采取綜合手段治療的非手術(shù)治療組88例。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③單純活動性疼痛，如起床及翻身時發(fā)生疼痛；④無雙下肢神經(jīng)癥狀；⑤未見明顯外傷史；⑥胸腰椎側(cè)位X線片顯示椎體呈楔形或雙凹形改變，且胸腰椎CT未見骨折塊突入椎管，硬膜囊未受壓；⑦M(jìn)RI檢查可見骨折椎體T1W1呈低信號，T2W1及壓脂相呈高信號，判斷為新鮮性椎體壓縮骨折；⑧局部叩擊痛及壓痛部位符合影像學(xué)表現(xiàn)；⑨手術(shù)操作由本科同一組醫(yī)生完成，采用相同的器械和技術(shù)，而保守治療組由康復(fù)科同一組醫(yī)生完成康復(fù)指導(dǎo)鍛煉；⑩知情同意并自愿參加本研究。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①長期服用糖皮質(zhì)激素；②嚴(yán)重壓縮骨折；③有神經(jīng)癥狀；④病理性骨折，如原發(fā)性腫瘤等；⑤合并心腦血管疾病及代謝性疾病者；⑥中途退出或失訪。

1.2一般資料PVP組83例，男30例，女53例，平均年齡(75.01±3.52)歲；非手術(shù)組88例，男35例，女53例，平均年齡(74.69±5.01)歲。兩組患者性別、年齡無顯著差異(P>0.05)。入院后常規(guī)行胸椎、腰椎正側(cè)位X線、CT、磁共振成像(MRI)及骨密度檢查，確定傷椎為新鮮OVCF，而且椎體后壁完整，兩組均為單節(jié)段病變，且位于胸腰段(T10～L3)，呈楔形壓縮骨折。

1.3手術(shù)方法(1)PVP組，根據(jù)患者術(shù)前檢查及要求，選擇局麻或全麻?；颊吒┡P位，腹部懸空，采用同一廠家提供的椎體成形穿刺系統(tǒng)和同一公司生產(chǎn)的骨水泥。在C型臂透視下，經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根外穿刺入路，在胸椎者行經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)間隙入路〔11〕，使穿刺針頭在矢狀位X線片上在椎體前1/4處，正位在椎體中線水平。沿穿刺通道，將骨水泥緩慢注入椎體，根據(jù)術(shù)中透視情況，每個椎體注入約2.5～5.0ml。見骨水泥在椎體內(nèi)均勻向雙側(cè)彌散后，取出穿刺通道，消毒后加壓包扎。術(shù)后平臥2h，術(shù)后第1天可下床活動。(2)非手術(shù)治療組：采用無痛運動療法，保證患者在疼痛可以耐受的情況下進(jìn)行，輔助進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，采取“五點支撐式”〔12〕?；颊哐雠P硬板床上，用頭部、雙肘、足跟五點支撐起全身，使脊柱過伸，伸腰挺腹為“五點支撐式”，每日早、中、晚練習(xí)，不得少于20次，每次30min。隨著腰背肌肌力增強(qiáng)逐步增加次數(shù)，使患者2w內(nèi)能充分挺腹和達(dá)到最大限度。同時電療、蠟療等物理治療。兩組患者均在治療期間長期給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.4臨床療效評定指標(biāo)記錄兩組患者的疼痛視覺模擬評分(VAS)、椎體后凸矯形程度、椎體壓縮程度及椎體高度恢復(fù)程度。(1)VAS數(shù)值在0～10，0分為無痛，10分為劇痛。分別在治療前1d、治療后1、3、6個月和治療后1年進(jìn)行VAS評分。(2)椎體后凸Cobb角的測量及矯形程度：測量X線側(cè)位片骨折椎體的上位椎體的上終板和骨折椎體下位椎體的下終板之間的夾角即為椎體后凸Cobb角。治療前與治療后的差值即為矯正度數(shù)。分別在治療前和治療后1年進(jìn)行評定。(3)椎體壓縮程度(骨折椎體前緣的壓縮程度)的測量及評估：側(cè)位X線片上以骨折椎上、下相鄰椎體后緣高度平均值作為骨折椎體后緣高度的估算值，再測量骨折椎體前緣高度。將骨折椎體前緣與骨折椎體后緣高度估算值的比值作為壓縮程度的評估指標(biāo)，其中估測椎體高度為傷椎上下兩椎體高度的均值。(4)椎體高度恢復(fù)程度評估：計算治療前及治療后骨折椎體前緣壓縮程度，二者的差值與治療前估測椎體高度的比值即為骨折椎體前緣壓縮改善程度。分別在治療前和治療后1年進(jìn)行評定。(5)鄰近椎體新發(fā)骨折的發(fā)生率：新發(fā)骨折患者例數(shù)/該組總?cè)藬?shù)×100%。分別在治療前、1、3、6個月和治療后1年進(jìn)行評定。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗或χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組治療前一般資料比較兩組患者治療前VAS、后凸角度及椎體壓縮程度比較均無顯著差異(P>0.05)。見表1 。

表1　兩組一般資料比較

2.2治療前后兩組患者的VAS比較治療后第1天PVP組VAS明顯優(yōu)于非手術(shù)組(P<0.05)；3個月、6個月及1年后均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療1年后，兩組VAS均較治療前有較大改變(P<0.05)。見表2。

表2　兩組治療前后 VAS比較 ，分,n=83)

2.3治療后1年的后凸矯形率、椎體高度恢復(fù)程度比較治療后1年兩組的后凸矯形率〔PVP組(54.42±7.06)%，非手術(shù)組(56.31±11.18)%〕及椎體高度恢復(fù)率〔PVP組(48.50±14.93)%，非手術(shù)組(46.53±5.74)%〕均無顯著差異(P>0.05)。

2.4治療后1個月、3個月、6個月、1年的臨近椎體再次骨折發(fā)生率情況的比較治療后1、3、6個月和1年P(guān)VP組和非手術(shù)組再次骨折發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)差異〔1個月：1例(1.20%)vs0，3個月：4例(4.82%)vs0，6個月：5例(6.02%)vs0；1年：6例(7.23%)vs1例(1.14%)，均P<0.05〕。

3討論

隨著老齡化的到來，老年骨質(zhì)疏松患者逐年增多，在無明顯外傷、咳嗽或者輕微的震蕩情況下均可致胸腰椎壓縮骨折。其治療方式多種多樣，保守治療包括牽引、復(fù)位、墊枕臥床休息、佩戴支具、超聲波、蠟療、電刺激等物理療法〔13〕。短期臨床收益面：PVP在椎體高度恢復(fù)程度、后凸矯正率等方面均優(yōu)于非手術(shù)治療。但從長遠(yuǎn)來看，未見保守治療優(yōu)于手術(shù)治療。原因在于外科手術(shù)不同于藥物治療，術(shù)者的手術(shù)治療水平對結(jié)果影響較大，保守治療的項目多種多樣，患者的依從性不一，導(dǎo)致效果不一致，這些均會造成偏倚，致使臨床證據(jù)不夠充分。

本研究認(rèn)為，在長遠(yuǎn)收益方面，非手術(shù)治療組的再次骨折的發(fā)生率小于PVP組，這與Liebschner等〔14〕的研究結(jié)果類似。分析原因可能與強(qiáng)化過的椎體與鄰近椎體的彈性模量相比較差，容易對上下造成切割，且椎體高度恢復(fù)不夠，后凸畸形矯正率不夠，上下椎體應(yīng)力集中。而無痛訓(xùn)練下的椎體在前縱韌帶的保護(hù)下，椎體前緣高度復(fù)位較為滿意，且加上患者有規(guī)律的活動，血運豐富，減少骨質(zhì)丟失。此外，非手術(shù)治療患者更容易接受，心理負(fù)擔(dān)小，患者依從性要好于PVP治療。就目前隨訪來看，非手術(shù)治療也不失治療OVCF的手段。同時，本研究的不足之處在于納入的樣本數(shù)量偏少，研究設(shè)計的不夠隨機(jī)，未采取雙盲的設(shè)計，設(shè)計不夠嚴(yán)謹(jǐn)，隨訪時間偏短，不足以提供很充足的證據(jù)來指導(dǎo)臨床實踐。

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〔2014-05-17修回〕

(編輯袁左鳴)