老年人糖耐量受損相關(guān)痛性周?chē)窠?jīng)病的臨床特征及危險(xiǎn)因素

老年人糖耐量受損相關(guān)痛性周?chē)窠?jīng)病的臨床特征及危險(xiǎn)因素

葉勵(lì)超蔡若蔚黃銀輝1林若庭陳雅芳

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建泉州362000)

摘要〔〕目的分析老年人糖耐量受損(IGF)相關(guān)痛性周?chē)窠?jīng)病的臨床特征與危險(xiǎn)因素，以利于早期診斷和治療。方法選取年齡>60歲，Leeds神經(jīng)病理性疼痛評(píng)分>12分，IGT相關(guān)痛性周?chē)窠?jīng)病患者60例(IGT組)，2型糖尿病痛性周?chē)窠?jīng)病患者70例(DM組)，正常對(duì)照組60例，分別比較三組的臨床特征與相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果IGT相關(guān)痛性周?chē)窠?jīng)病多數(shù)表現(xiàn)為燒灼樣、針刺樣、電擊樣或麻木樣疼痛，部分為自發(fā)性痛或觸摸痛；疼痛部位以雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性肢體遠(yuǎn)端常見(jiàn)，其次為單神經(jīng)分布區(qū)。與正常對(duì)照組比較，IGT組患者雙側(cè)跟腱反射消失、大足趾振動(dòng)覺(jué)減退、腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)異常、皮膚交感反應(yīng)異常的比例較高(P<0.05)，在其他方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與DM組比較，IGT組的患者雙側(cè)跟腱反射消失、大足趾振動(dòng)覺(jué)減退、腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)異常的比例較低(P<0.05)，在其他方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示肥胖、血清甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平升高是IGT相關(guān)痛性周?chē)窠?jīng)病的危險(xiǎn)因素。結(jié)論老年人IGT相關(guān)痛性周?chē)窠?jīng)病的重要特點(diǎn)是符合周?chē)窠?jīng)分布的異常疼痛，以遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)性多神經(jīng)病變常見(jiàn)，其次是單神經(jīng)病變，常有跟腱反射消失與大足趾振動(dòng)覺(jué)減退等神經(jīng)系統(tǒng)體征，腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、皮膚交感反應(yīng)異常是早期電生理指標(biāo)。肥胖、血清甘油三酯、總膽固醇與低密度脂蛋白膽固醇水平升高是影響IGT相關(guān)痛性周?chē)窠?jīng)病的危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞〔〕糖耐量受損;糖尿病;痛性周?chē)窠?jīng)病

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R587；R745〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

1晉江市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

第一作者：葉勵(lì)超(1973-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事周?chē)窠?jīng)病和腦血管病的相關(guān)研究。

痛性周?chē)窠?jīng)病(PPN)是以神經(jīng)病理性疼痛為突出表現(xiàn)的周?chē)窠?jīng)病變，糖代謝異常是重要的病因之一。幾乎所有的非胰島素依賴(lài)型糖尿病在發(fā)病前都要經(jīng)過(guò)糖耐量受損(IGT)階段，糖耐量異常能夠?qū)е轮車(chē)窠?jīng)病變，包括PPN〔1〕。由于醫(yī)務(wù)人員的忽視和認(rèn)識(shí)不足，許多IGT相關(guān)PPN的老年患者未得到正確的診斷和治療。疼痛不僅嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，也大大增加社會(huì)的負(fù)擔(dān)。本文分析老年IGT患者并發(fā)PPN的臨床特征和危險(xiǎn)因素。

1資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)選取2012年1月至2014年11月于本院神經(jīng)內(nèi)科確診為PPN的IGT或2型糖尿病患者，年齡>60歲，Leeds神經(jīng)病理性疼痛評(píng)分>12分。IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖<6.1 mmol/L，75 g葡萄糖口服負(fù)荷試驗(yàn)(OGTT)后2 h血糖≥7.8 mmol/L，但<11.1 mmol/L；PPN診斷符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)修訂的痛性周?chē)窠?jīng)病的診斷和治療共識(shí)〔2〕。糖尿病周?chē)窠?jīng)病與糖尿病前期周?chē)窠?jīng)病診斷參照2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)推薦糖尿病周?chē)窠?jīng)病定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根周?chē)窠?jīng)病、營(yíng)養(yǎng)缺乏、中毒、異常球蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全、甲狀腺功能減退、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、感染性疾病以及遺傳病等。

1.3研究對(duì)象共募集IGT相關(guān)PPN患者60例(IGT組)，年齡(68.47±2.78)歲，男30例，女30例；2型糖尿病PPN患者70例(DM組)，年齡(68.83±3.06)歲，男32例，女38例；正常對(duì)照組60例，年齡(67.57±3.73)歲，男28例，女32例。三組在年齡和性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4方法所有對(duì)象檢測(cè)空腹血糖、75 g葡萄糖口服負(fù)荷試驗(yàn)后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、肝功能、腎功能、血脂全套、肌電圖(神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、皮膚交感反應(yīng))以及Leeds神經(jīng)病理性疼痛評(píng)價(jià)表。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t和χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用多元Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1IGT與2型糖尿病相關(guān)PPN疼痛特點(diǎn)比較IGT組與DM患者大多表現(xiàn)為燒灼樣、針刺樣、電擊樣、麻木或鉆鑿樣疼痛，部分表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛或觸摸痛。

2.2IGT與2型糖尿病相關(guān)PPN疼痛部位分布IGT與DM組PPN疼痛部位包括雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性肢體遠(yuǎn)端疼痛和不對(duì)稱(chēng)性單神經(jīng)疼痛，皆以雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性遠(yuǎn)端病變?yōu)橹?，?jiàn)表1。

表1　IGT與2型糖尿病相關(guān)PPN部位分布〔 n(%)〕

2.3各組臨床體征與肌電圖比較與正常對(duì)照組比較，IGT組患者雙側(cè)跟腱反射消失、大足趾振動(dòng)覺(jué)減退、腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)異常、皮膚交感反應(yīng)異常的比例較高，在其他方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與DM組比較，IGT組患者雙側(cè)跟腱反射消失、大足趾振動(dòng)覺(jué)減退、腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)異常的比例較低，在其他方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2　各組臨床體征與肌電圖比較〔 n(%)〕

與IGT組比較：1)P<0.05，下表同

2.4各組危險(xiǎn)因素比較與正常對(duì)照組比較，IGT組患者肥胖的比例高，血清甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、HbA1c、尿酸水平較高，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平較低，在其他方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；DM組與IGT組比較，DM組的患者HbA1c水平較高，在其他方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3　各組危險(xiǎn)因素比較

2.5IGT相關(guān)PPN的危險(xiǎn)因素以表3中觀測(cè)的指標(biāo)為自變量，IGT與正常對(duì)照組為因變量，做多因素Logistic模型，剔除無(wú)意義的自變量，篩選出IGT相關(guān)PPN的危險(xiǎn)因素。經(jīng)Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示肥胖、血清TG、TC與LDL-C水平升高是IGT相關(guān)PPN的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表4　IGT相關(guān)PPN病危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3討論

PPN是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變之一，以疼痛為主要表現(xiàn)，屬于神經(jīng)病理性疼痛的一種，與無(wú)痛性神經(jīng)病變相比，其更加影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。流行病學(xué)研究顯示2型糖尿病并發(fā)周?chē)窠?jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)始于IGT、空腹血糖受損等糖尿病早期階段，但是老年人常常沒(méi)有意識(shí)到〔4,5〕。周?chē)窠?jīng)病的發(fā)生率在IGT人群為13%，介于糖尿病組(28%)和正常對(duì)照組(7.4%)之間，IGT人群中PPN的發(fā)生率8.7%，正常對(duì)照組僅為1.2%〔6〕。IGT患者空腹血糖正常，僅餐后血糖水平異常升高，但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，很容易被漏診。由于缺乏對(duì)IGT繼發(fā)PPN的認(rèn)識(shí)，以及老年人基礎(chǔ)疾病多、糖尿病前期癥狀隱匿、不易察覺(jué)，因此，許多患者早期得不到正確的診斷和治療。

PPN指痛性感覺(jué)周?chē)窠?jīng)病以及伴有疼痛癥狀的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)周?chē)窠?jīng)病，病變主要累及小或無(wú)髓神經(jīng)纖維(C類(lèi)纖維)，可伴有或不伴有大纖維的病變。疼痛包括自發(fā)性疼痛與誘發(fā)性疼痛，前者指持續(xù)或間歇出現(xiàn)的刺痛、跳痛、酸痛、觸痛、電擊痛、痙攣樣疼痛、燒灼樣痛、撕裂樣痛等；后者指感覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)倒錯(cuò)、感覺(jué)過(guò)度、感覺(jué)異常等〔7〕。本組IGT患者描述疼痛常用以下幾個(gè)形容詞，如燒灼感、針刺感、電擊樣、麻木、鉆鑿或腫脹感，由此患者產(chǎn)生惡心、恐懼感或殘酷的被折磨感，與2型糖尿病基本一致，可能因?yàn)槎咛弁吹牟±砩頇C(jī)制基本相同。

在疼痛部位分布上，本組IGT患者大多表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性肢體遠(yuǎn)端疼痛，屬于感覺(jué)性多神經(jīng)病。而典型的痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病以對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多神經(jīng)病常見(jiàn)，下肢重于上肢，遠(yuǎn)端重于近端，屬于長(zhǎng)度依賴(lài)性多神經(jīng)病。部分IGT患者表現(xiàn)為單神經(jīng)痛，如正中神經(jīng)損害所致腕管綜合征、脛后神經(jīng)損害所致跖管綜合征、尺神經(jīng)損害所致肘管綜合征以及腓淺神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)分布區(qū)疼痛，提示由于代謝異常、微循環(huán)障礙和嵌壓等因素影響，IGT與糖尿病患者同樣容易出現(xiàn)局部神經(jīng)嵌壓損害〔8,9〕。此外，IGT患者還可能出現(xiàn)腰骶神經(jīng)痛(會(huì)陰神經(jīng)痛)、胸神經(jīng)痛(肋間神經(jīng)痛)等多種單神經(jīng)痛?？傊?，IGT相關(guān)PPN的重要特點(diǎn)是符合周?chē)窠?jīng)分布的異常疼痛，這也是臨床診斷的重要線索之一。

典型糖尿病感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多神經(jīng)病以對(duì)稱(chēng)性肢體遠(yuǎn)端麻木，感覺(jué)異?；蛱弁礊橹饕卣鳎w檢顯示手套/襪套樣感覺(jué)缺失，足趾震動(dòng)覺(jué)和本體覺(jué)受損，跟腱反射減弱或消失，下肢力弱或肌肉萎縮，此時(shí)診斷不困難。盡管糖尿病前期患者沒(méi)有上述典型臨床表現(xiàn)，但是本研究發(fā)現(xiàn)，IGT并發(fā)PPN患者雙側(cè)跟腱反射消失、大足趾振動(dòng)覺(jué)減退的比例明顯升高，糖尿病階段上述現(xiàn)象更加明顯。這提示即使在糖尿病前期IGT階段，下肢神經(jīng)有髓大纖維也可能受損，符合長(zhǎng)度依賴(lài)性周?chē)窠?jīng)病。跟腱反射消失、大足趾振動(dòng)覺(jué)減退是糖尿病前期周?chē)窠?jīng)病的一個(gè)良好標(biāo)志。因此，臨床上懷疑IGT相關(guān)PPN的患者，不能忽視跟腱反射和下肢深感覺(jué)的檢查，這也是美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)推薦篩查糖尿病周?chē)窠?jīng)病的重要體檢內(nèi)容〔10〕。

典型的糖尿病感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多神經(jīng)病累及大小神經(jīng)纖維，如果電生理檢查證實(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)異常，那么可以明顯提高診斷準(zhǔn)確性。但是常規(guī)運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定主要反映大的有髓神經(jīng)纖維變化，并非診斷PPN的特異手段。學(xué)者證實(shí)2型糖尿病前期或者早期相關(guān)周?chē)窠?jīng)病主要累及感覺(jué)小纖維〔11〕。小纖維神經(jīng)病是PPN的一個(gè)亞型，累及直徑較小的有髓或無(wú)髓纖維，導(dǎo)致疼痛，因?yàn)檫@些患者大神經(jīng)纖維一般不受累，常規(guī)神經(jīng)電生理檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)異常，需皮膚活檢或感覺(jué)神經(jīng)定量檢查明確。但是本研究發(fā)現(xiàn)部分IGT相關(guān)PPN患者存在正中神經(jīng)、尺神經(jīng)或腓腸神經(jīng)等有髓大纖維損害，提示下肢腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢是IGT繼發(fā)神經(jīng)損害的早期電生理指標(biāo)。IGT患者也可能并發(fā)自主神經(jīng)損害，增加心血管病風(fēng)險(xiǎn)〔12〕。皮膚交感反應(yīng)是人體接受刺激后誘發(fā)汗腺同步活動(dòng)出現(xiàn)的皮膚反射性電位，是交感神經(jīng)傳出纖維的沖動(dòng)所致，主要檢測(cè)小纖維特別是C類(lèi)無(wú)髓纖維的電生理特點(diǎn)，是客觀評(píng)價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的檢測(cè)方法之一。本研究結(jié)果提示IGT期存在自主神經(jīng)損害，皮膚交感反應(yīng)異常是一個(gè)重要的電生理指標(biāo)。對(duì)于C類(lèi)無(wú)髓神經(jīng)纖維檢測(cè)，感覺(jué)定量檢查比神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查更敏感，但是缺乏定位功能。皮膚活檢也是小纖維神經(jīng)病的一項(xiàng)敏感和可靠診斷方法，其采用免疫染色對(duì)皮膚內(nèi)C類(lèi)無(wú)髓神經(jīng)纖維進(jìn)行定量檢測(cè)(皮膚內(nèi)神經(jīng)纖維密度)，縱向研究顯示在2型糖尿病前期或者早期，在大的有髓神經(jīng)纖維異常出現(xiàn)之前就可見(jiàn)C類(lèi)纖維的異?！?3,14〕。因?yàn)槎喾N因素限制，有條件開(kāi)展皮膚活檢的機(jī)構(gòu)并不多。

痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病、糖尿病前期周?chē)窠?jīng)病的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，涉及高血糖誘導(dǎo)氧化應(yīng)激增加、內(nèi)皮功能失調(diào)、蛋白激酶C與多元醇途徑活化，導(dǎo)致神經(jīng)元代謝異常和DNA損害，炎癥和葡萄糖代謝終末產(chǎn)物對(duì)于疼痛的發(fā)生也很關(guān)鍵〔15,16〕。研究顯示不僅代謝綜合征，而且代謝綜合征的組成部分，如高血壓，肥胖，HDL-C水平下降以及高TG血癥等也與糖尿病神經(jīng)病變相關(guān)〔17,18〕。本研究顯示僅肥胖、TG、TC與LDL-C水平升高是IGT相關(guān)PPN的危險(xiǎn)因素。控制代謝綜合征和相關(guān)危險(xiǎn)因素是糖尿病與糖尿病前期周?chē)窠?jīng)病變的治療策略之一〔19〕。

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〔2015-05-06修回〕

(編輯苑云杰/曹夢(mèng)園)