老年慢性腎臟病患者腎小球濾過率估測法的臨床應(yīng)用

老年慢性腎臟病患者腎小球濾過率估測法的臨床應(yīng)用

孟瑚羅惠民

(云南省第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南昆明650032)

摘要〔〕目的探討適用于老年人群的準(zhǔn)確、方便的腎功能評估方法。方法234例患者以99mTc-DTPA動態(tài)顯像法測定的腎小球濾過率為標(biāo)準(zhǔn)，比較Cockcroft-Gault(CG)公式、簡化MDRD公式、基于胱抑素C的Levey 1 和Levey 2公式的相關(guān)性，準(zhǔn)確性，診斷效能。結(jié)果15%和30%的相對準(zhǔn)確性排序均為Levey 1 公式>Levey 2公式>Cokecroft-Gault公式>MDRD公式。結(jié)論在老年人群中，Levey1和 Levey2公式應(yīng)用價值更高。

關(guān)鍵詞〔〕慢性腎臟?。话腚装彼岬鞍酌敢种苿〤；Cockcroft-Gault公式；MDRD公式

中圖分類號〔〕R692.6〔

第一作者：孟瑚(1975-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腎臟病研究。

腎小球濾過率(GFR)是評估腎小球濾過功能最重要的參數(shù)。檢測GFR的金標(biāo)準(zhǔn)為菊粉清除率,但一般僅用于實(shí)驗研究。而臨床常用的血清肌酐在老年人群中不是一個值得信賴的指標(biāo)〔1〕。用放射性標(biāo)記物作為濾過標(biāo)志物來檢測GFR雖然準(zhǔn)確，但不適用于孕婦和哺乳期婦女，且檢查費(fèi)用較高，需要一定的機(jī)器設(shè)備，開展不普遍。本研究以99mTc-DTPA動態(tài)顯像法測定的GFR為標(biāo)準(zhǔn)，探討適于評估老年人腎功能的方法。

1對象和方法

1.1研究對象2010年1月至2011年7月在我科住院的老年慢性腎臟病(CKD)患者234例，其中男114例，平均年齡(68.96±5.68)歲，女120例，平均年齡(69.65±6.13)歲。入選病例符合美國腎臟病基金會(NKF)2002年發(fā)表的腎臟病指南(K/DOQI)診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)CKD分期標(biāo)準(zhǔn)，按99mTc-DTPA動態(tài)顯像法測定的GFR將病例分為CKD1期：GFR≥90 ml/min，11例；CKD2期：GFR 60～89 ml/min，64例；CKD3期：GFR 30～59 ml/min，90例；CKD4期：GFR 15～29 ml/min，51例；CKD5期，GFR<15 ml/min，18例。

1.2試驗方法①均空腹采血3 ml測尿素、肌酐(酶法；日本第一化學(xué))、胱抑素C(顆粒增強(qiáng)透射免疫比濁；寧波美康生物科技有限公司)。②99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像測定方法：用彈丸方式靜脈注99mTc-DTPA(江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所江原制藥廠)10 mCi，以2 s/幀采集30幀后，又以15 s/幀采集80幀。用生產(chǎn)廠家提供的軟件作圖像和數(shù)據(jù)處理，輸入患者身高、體質(zhì)量及注射前后計數(shù)器計數(shù)，按Gates公式計算GFR(mGFR)值，并用體表面積矯正。使用儀器為飛利浦precedence SPECT/CT機(jī)。①以肌酐為參數(shù)進(jìn)行GFR估算。Cockcroft-Grault(CG)公式： eGFR(ml/min)=〔(140-年齡)×體重×(0.85女性)〕/(72×血肌酐)；簡化MDRD公式：eGFR(ml/min)=186×血肌酐(mg/dl)-1.154×年齡 -0.203；②以胱抑素C為參數(shù)進(jìn)行GFR估算。Levey 1 公式：eGRF(ml·min-1·1.73 m-2)=76.7×胱抑素C(mg/L)-1.19；Levey 2 公式：eGRF(ml·min-1·1.73 m-2)=127.7×胱抑素C(mg/L)-1.17×年齡-0.13×0.91(女性)×1.06(黑人)。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析、一致性檢驗、受試者工作曲線(ROC曲線)分析及t檢驗。

2結(jié)果

2.1不同方法和mGFR之間的相關(guān)性各種方法GFR估算值均和mGFR顯著相關(guān)(P<0.001)，其中以 MDRD公式和GFR的相關(guān)性最強(qiáng)，相關(guān)性從大到小依次為MDRD，Levey 1，CG，Levey 2。MDRD公式法偏差較小，和mGFR相符性較高。但包括MDRD公式在內(nèi)，所有公式都低估了GFR的實(shí)際水平。見表1。

表1　不同方法和mGFR之間的相關(guān)性及偏差

2.2準(zhǔn)確性與一致性范圍15%公式和30%準(zhǔn)確性均以Levey1公式最高，其次是Levey2公式，而MDRD公式的15%準(zhǔn)確性最低，只有70%。4種方法的50%的準(zhǔn)確性之間沒有差別。4種方法中以MDRD的一致性范圍最大，而 Levey1公式的一致性范圍最小。見表2。

表2　一致性檢驗

2.3CKD各分期，幾種估算公式的ROC曲線下面積在CKD1期，各種方法的曲線下面積均在0.9以上，準(zhǔn)確性較高；CKD2期各種方法的曲線下面積也接近0.9；CKD3期以后開始下降，在3期尚有一定準(zhǔn)確性；CKD4期和5期，各種方法的準(zhǔn)確性均較低。見圖1，表3。

圖1　各期受試者工作曲線

方法 CKD1期 CKD2期 CKD3期 CKD4期 CKD5期 曲線下面積P值95%CI曲線下面積P值95%CI曲線下面積P值95%CI曲線下面積P值95%CI曲線下面積P值95%CICG公式0.9110.0000.860～0.9630.8890.0000.848～0.9300.7010.0060.578～0.8240.6490.0410.524～0.7730.5650.3700.452～0.678MDRD公式0.9090.0000.851～0.9680.8710.0000.827～0.9150.7010.0060.593～0.8080.6440.0490.536～0.7510.5980.1800.496～0.699Levey1公式0.9590.0000.931～0.9870.8650.0000.822～0.9120.7030.0050.578～0.8240.6520.0370.537～0.7660.5770.2890.468～0.686Levey2公式0.9480.0000.913～0.9830.8650.0000.819～0.9100.7120.0040.585～0.8210.6440.0480.534～0.7540.5780.2810.470～0.687

2.4不同公式對CKD不同分期測量的GFR結(jié)果在CKD1和2期，MDRD公式比其他公式更接近mGFR；在GFR正常時，MDRD公式低估了GFR的實(shí)際水平，在2期和3期，MDRD公式高估了GFR的實(shí)際水平，在3期以下，MDRD公式低估了GFR的實(shí)際水平，而且隨GFR的增加，偏差逐漸增大。其他公式在CKD各期均低估GFR。見圖2。

圖2　不同公式對CKD不同分期測量的GFR

3討論

本試驗結(jié)果和國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果一致〔2〕。MDRD公式在腎功能不同受損程度時不同的表現(xiàn)相互抵消。僅用相關(guān)回歸分析作為一致性評價方法存在明顯缺陷。15%的準(zhǔn)確性和30%的準(zhǔn)確性是反映評估方法和真值一致性的重要指標(biāo)。一致性范圍是另外一個反映測定值和真值差別的指標(biāo)，克服了人為規(guī)定準(zhǔn)確性范圍百分?jǐn)?shù)的局限性，更能反映各種方法偏離真值的程度，一致性范圍越大說明離散程度越大。本研究結(jié)果說明用MDRD公式估測的eGFR和99mTc-DTPA法測定的mGFR一致性最差。CG公式被普遍認(rèn)為在老年人群中會低估GFR〔3〕，與本研究結(jié)果一致。針對CKD各個分期，對不同方法診斷效能用ROC曲線評價，結(jié)合15%符合率，30%符合率及一致性范圍，發(fā)現(xiàn)Levey1公式來評估老年人的腎功能更準(zhǔn)確。

本實(shí)驗還發(fā)現(xiàn)各種方法在CKD1期和2期診斷效能都較好，但3期以后即開始下降，到5期時，各種方法的準(zhǔn)確性均較低，幾乎沒有診斷價值。這一變化趨勢可能和實(shí)驗選擇的標(biāo)準(zhǔn)，即腎動態(tài)顯像法(Gates法)本身的不足之處有關(guān)。腎動態(tài)顯像會因很多因素產(chǎn)生誤差,如患者存在脫水或水腫、緊張而導(dǎo)致輸尿管痙攣或腎血管收縮、心功能不全、膀胱過度充盈、放射性藥物的純度及蛋白結(jié)合率、注射劑量大小、腎臟深度的測量、腎臟感興趣區(qū)(本底ROI)的勾畫、衰減的矯正及數(shù)據(jù)處理時間段的選取等。其中腎臟深度的測量及本底矯正的準(zhǔn)確與否對檢查結(jié)果影響最大。有研究報道腎臟深度變化1 cm，GFR將出現(xiàn)16%的差異〔4〕，重度腎功能不全和(或)老年患者大多伴有雙腎萎縮,腎萎縮會導(dǎo)致腎臟和體表距離的計算結(jié)果與實(shí)際值之間的誤差增大。此外,研究〔5〕證實(shí)腎功能受損時，腎臟ROI內(nèi)的計數(shù)可能包含部分滯留于肝脾的計數(shù)，而腎臟外下緣本底ROI未包含肝脾在內(nèi)，因而計數(shù)低于腎臟的真正本底計數(shù)，致本底減除過少,測得值較實(shí)際值偏高。另一方面，99mTc-DTPA血漿蛋白結(jié)合率為 3%～ 5% ,使測得的mGFR比真實(shí)值低20%,真實(shí)GFR越高,偏差越大,故mGFR在 CKD早期表現(xiàn)出過低估計真實(shí)GFR值,在中晚期,由于GFR值較小,這種影響表現(xiàn)的不顯著〔6〕。多篇國內(nèi)外報道均指出腎動態(tài)顯像檢查在評估重度腎功能不全患者的GFR時產(chǎn)生的偏差較大〔7，8〕。現(xiàn)普遍認(rèn)為腎動態(tài)顯像檢查適用于輕、中度腎功能不全患者GFR的評估,但在重度腎功能不全患者中,其測量結(jié)果的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步提高。故本實(shí)驗的結(jié)果雖然顯示各種估算公式隨GFR的下降診斷效能也下降，但并不能得出各公式在腎功能重度受損時一定沒有診斷意義的結(jié)論?？隙ǖ慕Y(jié)論應(yīng)以菊粉清除率或雙血漿法99mTc-DTPA清除率為標(biāo)準(zhǔn)得出。

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〔2014-03-01修回〕

(編輯安冉冉/杜娟)