老年慢性心力衰竭患者血清25－（OH）D3水平與心衰嚴(yán)重程度及近期預(yù)后的關(guān)系

老年慢性心力衰竭患者血清25-(OH) D3水平與心衰嚴(yán)重程度及近期預(yù)后的關(guān)系

趙玉娟景增秀康桂蘭

(西寧市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，青海西寧810000)

摘要〔〕目的探討老年慢性心力衰竭患者血清25羥維生素D〔25-(OH)D3〕水平與心衰嚴(yán)重程度及近期預(yù)后的關(guān)系。方法132例老年心力衰竭患者為病例組，同期選取100例老年健康體檢者為對(duì)照組，測(cè)定血清D3(25-(OH)D3)、氨基N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平；記錄入院24 h內(nèi)的心臟超聲指標(biāo)；記錄3個(gè)月隨訪時(shí)是否發(fā)生心血管事件(心衰復(fù)發(fā)入院、心源性死亡或者惡性心律失常)。結(jié)果與對(duì)照組比較，病例組血清〔D3(25-(OH)D3〕明顯降低(P<0.05)；血清25-(OH) D3嚴(yán)重缺乏組〔25-(OH)D3<10 μg/L〕的血漿NT-proBNP及hs-CRP水平、含有紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者的比例及發(fā)生近期心血管事件患者的比例明顯高于25-(OH) D3缺乏組(>10且≤20 μg/L)、不足(>20且≤30 μg/L)及充足組(>30 μg/L)(P<0.05)，而左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)則低于余3組(P<0.05)；NYHAⅢ～Ⅳ組及心血管事件組血清25-(OH) D3、NT-proBNP及hs-CRP水平高于NYHAⅠ～Ⅱ組及非事件組(P<0.05)，而LVEF則低于另兩組(P<0.05)；Pearson相關(guān)分析顯示：血清25-(OH) D3水平與LVEF呈正相關(guān)(P<0.05)；而與NT-proBNP及hs-CRP水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示：低血清25-(OH) D3水平是老年心力衰竭患者近期預(yù)后不良的高危因素。結(jié)論血清25-(OH) D3水平在老年心衰患者中明顯升高，隨心功能惡化而增高，并且與近期預(yù)后密切相關(guān)，檢測(cè)血清25-(OH) D3水平對(duì)于評(píng)估老年心衰病情嚴(yán)重程度及近期預(yù)后具有一定的臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞〔〕心力衰竭；25-羥維生素D3；維生素D缺乏

中圖分類號(hào)〔〕R541.4〔

基金項(xiàng)目：青海省科技廳項(xiàng)目(9632013Y0310)

第一作者：趙玉娟(1966-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事心血管疾病研究。

孟萍等〔1〕報(bào)道≥60歲的住院老年患者中高達(dá)93.27%存在維生素D不足或缺乏，而王睿等〔2〕則報(bào)道了在社區(qū)人群中≥45歲的人群中維生素D充足者僅有17.4%。魏雅楠等〔3〕則報(bào)道了333例≥60歲的老年人的血清25-(OH)D3平均水平略低于正常20 μg/L；維生素D不足或者缺乏不僅對(duì)骨骼外營(yíng)養(yǎng)有作用，還與糖尿病、免疫系統(tǒng)功能障礙的發(fā)病及惡性腫瘤密切相關(guān)，但近些年的研究顯示維生素D缺乏或不足還參與了心血管疾病的發(fā)病及轉(zhuǎn)歸〔4，5〕，目前的研究多集中在維生素D與高血壓發(fā)病及相關(guān)并發(fā)癥方面，本文旨在探討血清25-(OH)D3缺乏或不足與老年心力衰竭的患者病情嚴(yán)重程度及近期預(yù)后的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2014年1月我院老年慢性心力衰竭患者132例(病例組)，男79例，女53例；年齡60～83歲，平均(66.5±6.2)歲；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)60例；Ⅲ～Ⅳ級(jí)72例；同期選取100例老年健康體檢者為對(duì)照組，兩組年齡、性別構(gòu)成、體重指數(shù)(BMI)、吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；均排除肺栓塞、6個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死、惡性腫瘤、嚴(yán)重的肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)及血液病、近期感染或甲狀腺疾病。

1.2觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法①均為入院后次日清晨抽取空腹靜脈血3 ml，血清25-(OH)D3測(cè)定采用酶聯(lián)免疫法(試劑盒為英國(guó)IDS有限公司生產(chǎn))；超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)測(cè)定應(yīng)用免疫透射比濁法(試劑盒為法國(guó)Orion公司生產(chǎn))，氨基N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)采用ELISA法測(cè)定(采用美國(guó)睿捷Nano-checker710快速定量免疫檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定)；②心臟超聲檢查記錄心功能指標(biāo)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)(心臟超聲儀：飛利浦公司，型號(hào)HD11)。

1.3分組方法①以血清25-(OH) D3是否充足、不足、缺乏及嚴(yán)重缺乏分為4組〔1，6〕：即25-(OH) D3>30 μg/L組(n=16，充足組)、>20且≤30 μg/L組(n=20,不足組)、>10且≤20 μg/L組(n=67，缺乏組)、<10 μg/L組(n=29，嚴(yán)重缺乏組)；②以入院時(shí)NYHA分級(jí)分組，分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)組60例、Ⅲ～Ⅳ級(jí)組72例；③于患者出院后90 d以電話或者門診方式隨訪，記錄患者是否發(fā)生心血管事件：心衰復(fù)發(fā)入院、心源性死亡或者惡性心律失常，將患者分為事件組39例和非事件組93例。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，Pearson相關(guān)分析，二分類Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1兩組一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較與對(duì)照組比較，病例組血清25-(OH)D3水平、 LVEF明顯降低(P<0.05)；而血漿NT-proBNP及hs-CRP水平、LVEDD 及LVESD明顯增高(P<0.05)。見表1。

2.2血清25-(OH)D3不同水平分組的相關(guān)指標(biāo)、心功能分級(jí)及90 d心血管事件發(fā)生率的比較嚴(yán)重缺乏組血漿NT-proBNP及hs-CRP水平、含有NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)患者的比例及發(fā)生近期心血管事件患者的比例明顯高于不足組、缺乏及充足組(P<0.05)，而LVEF則低于余3組(P<0.05)。見表2。

2.3不同心功能分級(jí)、近期不同預(yù)后分組的血清25-(OH)D3水平及相關(guān)指標(biāo)的比較NYHAⅢ～Ⅳ組及心血管事件組NT-proBNP及hs-CRP水平高于NYHAⅠ～Ⅱ組及非事件組(P<0.05)，而血清25-(OH)D3、LVEF則低于對(duì)應(yīng)兩組(P<0.05)。見表3。

表1　兩組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較 ± s)

表2　血清25-(OH)D3不同水平分組的相關(guān)指標(biāo)、心功能分級(jí)及90 d心血管事件發(fā)生率的比較 ± s)

與25-(OH)D3>30 μg/L組比較：1)P<0.05；與20～30 μg/L組比較：2)P<0.05；與10～20 μg/L組比較：3)P<0.05

表3　不同心功能分級(jí)及近期不同預(yù)后組血清25-(OH) D3水平及相關(guān)指標(biāo)的比較 ± s)

2.4血清25-(OH) D3水平的相關(guān)性分析血清25-(OH)D3水平與LVEF呈正相關(guān)(P<0.05)；而與NT-proBNP及hs-CRP水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4　血清25-(OH)D3水平的相關(guān)性分析

2.5老年心力衰竭患者近期預(yù)后的多因素Logistic回歸分析年齡、低血清25-(OH)D3水平、低LEVF、NT-proBNP及hs-CRP是老年心力衰竭患者近期預(yù)后不良的高危因素。見表5。

表5　老年心力衰竭患者近期預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3討論

血清25-(OH)D3作為一種維生素D的代謝產(chǎn)物，其血液濃度穩(wěn)定，檢測(cè)方法準(zhǔn)確且可靠，目前被公認(rèn)為是一種反映體內(nèi)維生素D水平的理想和有效指標(biāo)〔7〕。研究顯示維生素D缺乏或不足與心血管疾病呈現(xiàn)密切相關(guān)性，而機(jī)體維持一定的維生素D水平具有良好的心血管保護(hù)效應(yīng)。Rodriguez等〔8〕報(bào)道在一項(xiàng)224例急性冠狀動(dòng)脈綜合征和209例正常健康成人的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，病例組血清25-(OH)D3明顯低于健康對(duì)照組；Grandi等〔9〕進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析中(納入4個(gè)心血管疾病發(fā)生率和5個(gè)心血管死亡率的研究)顯示，在低水平血清25-(OH) D3時(shí)，共有3個(gè)死亡率和2個(gè)發(fā)生率的研究報(bào)道其風(fēng)險(xiǎn)值增加2～5倍；在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面，Lee等〔10〕將建立的急性心衰的動(dòng)物模型隨機(jī)分為兩組，一組給予維生素D治療，而另一組給予安慰劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的心功能指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，而其死亡率明顯降低，提示補(bǔ)充維生素D使血清維生素D保持一定水平可改善心功能及降低死亡率。

心力衰竭的發(fā)病機(jī)制及預(yù)后轉(zhuǎn)歸涉及各個(gè)方面，心衰時(shí)不僅以交感-腎上腺素質(zhì)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)為標(biāo)志的神經(jīng)體液機(jī)制的激活興奮，各種縮血管活性物質(zhì)釋放入血而且還有大量炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)式釋放，直接參與了心衰的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸〔6，11〕。本研究不僅提示血清25-(OH)D3水平隨著心功能的惡化、炎癥程度的加重而降低，還從另一層次提示隨著血清25-(OH)D3水平的降低，出現(xiàn)患者心功能指標(biāo)惡化，炎癥程度的加重及出現(xiàn)不良預(yù)后比例增加，這與Zittermann等〔11〕及Gupta等〔12〕報(bào)道的相一致。Zittermann等〔11〕的報(bào)道中顯示反映心功能的有效指標(biāo)的NT-proBNP水平隨著血清25-(OH)D3水平的下降而升高；Gupta等〔12〕則在豬的心衰模型中發(fā)現(xiàn)，維生素D不足可導(dǎo)致左室心肌炎細(xì)胞浸潤(rùn)及左心肥厚，進(jìn)而造成心功能下降。目前關(guān)于維生素D不足或缺乏引起心衰患者心功能惡化及不良預(yù)后的機(jī)制尚不明確，可能的原因在于〔4，8，13〕：①維生素D3可調(diào)節(jié)RAAS，抑制心肌間質(zhì)細(xì)胞增殖從而抑制左室肥厚，缺乏維生素D則其抑制功能減弱，心功能隨著腎素、醛固酮濃度的增加、左室肥厚程度的加重而不斷惡化；②維生素D具有抗炎效應(yīng)，心衰患者機(jī)體炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子動(dòng)態(tài)平衡被打破〔白細(xì)胞介素(IL)-10等抗炎因子下調(diào)，而炎性因子如腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-6等上調(diào)〕，而維生素D可通過免疫細(xì)胞(CD3+/CD4+T細(xì)胞)的維生素D受體，上調(diào)抗炎因子IL-10的表達(dá)，而下調(diào)TNF-α、IL-6等的表達(dá)，從而起到抗炎作用，維生素D不足或缺失可抑制這種抗炎功能，從而使得心衰患者的心功能惡化，亦增加了心衰患者預(yù)后的不確定性。本研究說明血清25-(OH)D3水平在心衰患者臨床評(píng)估中的作用。反映心功能指標(biāo)的NT-proBNP、LEVF目前均已被證實(shí)為心衰患者近期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，具有較高的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值，而hs-CRP不僅作為良好的非特異性炎癥反應(yīng)標(biāo)記物，也反映了心衰患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的方向，也可看作預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一〔14〕。

綜上，檢測(cè)血清25-(OH) D3水平對(duì)于評(píng)估老年心衰病情嚴(yán)重程度及近期預(yù)后具有一定的臨床價(jià)值。但本研究為單中心研究、樣本量較小，血清25-(OH) D3水平在評(píng)估心衰病情程度及預(yù)后方面還需在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上做進(jìn)一步探討。

4參考文獻(xiàn)

1孟萍，肖恩，張紅.重慶老年患者血清25-羥維生素D水平調(diào)查〔J〕.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2010；11(2)：114-6.

2王睿，彭年春，時(shí)立新，等.貴陽(yáng)市社區(qū)中老年人血壓和血清25-羥基維生素D水平的相關(guān)性研究〔J〕.中華高血壓雜志，2013；11(2)：1100-3.

3魏雅楠，陳陵霞，劉杰.老年男性血清25羥維生素D水平與左心室肥厚的相關(guān)性研究〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2013；23(3)：262-4.

4Sun Q，Shi L，Rimm EB，etal.Vitamin D intake and risk of cardiovascular disease in US men and women〔J〕.Am J Clin Nutr，2011；94(2)：534-42.

5Grant WB.Ecological studies of the UVB-vitamin D-cancer hypothesis〔J〕.Anticancer Res，2012；32(1)：223-36.

6Zittermann A，Gummert JF，Brgermann J.The role of vitamin D in dyslipidemia and cardiovascular disease〔J〕.Curr Pharm Des，2011；17(9)：933-42.

7Carter GD.Accuracy of 25-hydroxyvitamin D assays：confronting the issues〔J〕.Curr Drug Targets，2011；12(1)：19-28.

8Rodriguez G，Starr AZ，Czernuszewicz GZ，etal.Determinants of plasma vitamin D levels in patients with acute coronary syndromes〔J〕.Eur J Clin Invest，2011；41(12)：1299-309.

9Grandi NC，Breitling LP，Brenner H.Vitamin D and cardiovascular disease：systematic review and meta analysis of prospective studies〔J〕.Prev Med，2010；51(3)：228-33.

10Lee W，Kang PM.Vitamin D deficiency and cardiovascular disease：is there a role for vitamin D therapy in heart failure〔J〕.Curr Opin Investig Drugs，2010；11(3)：309-14.

11Zittermann A，Pilz S，Brgermann J，etal.Vitamin D：cardiovascular disease and mortality〔J〕.Future Cardiol，2011；7(6)：725-7.

12Gupta GK，Agrawal T，DelCore MG，etal.Vitamin D deficiency induces cardiac hypertrophy and inflammation in epicardial adipose tissue in hypercholesterolemic swine〔J〕.Exp Mol Pathol，2012；93(1)：82-90.

13Forman JP，Williams JS，F(xiàn)isher ND.25-hydroxyvitamin D and plasma regulation of the renin angiotensin system in humans〔J〕.Hypertension，2010；23 (5)：1283-8.

14王燕，張洋，叢祥鳳.紅細(xì)胞分布寬度和高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)老年心衰患者住院死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012；32(8)：1562-5.

〔2014-01-27修回〕

(編輯苑云杰)