右美托咪定對(duì)老年顱腦損傷手術(shù)患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的影響

·外科與麻醉·

右美托咪定對(duì)老年顱腦損傷手術(shù)患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的影響

齊艷艷杜獻(xiàn)慧姚翔燕趙寶1

(河南省人民醫(yī)院麻醉科，河南鄭州450003)

摘要〔〕目的探究右美托咪定對(duì)老年顱腦損傷手術(shù)患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及相關(guān)指標(biāo)的影響。方法80例老年顱腦手術(shù)患者根據(jù)用藥方案分為觀察組40例(右美托咪定)，對(duì)照組40例(咪達(dá)唑侖)，觀察兩組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及相關(guān)生化指標(biāo)與不良反應(yīng)等情況。結(jié)果觀察組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組白細(xì)胞介素(IL)-6水平顯著小于對(duì)照組，且隨著時(shí)間推移整體呈現(xiàn)一種上升趨勢(shì)(P<0.05)；觀察組腫瘤壞死因子(TNF)-α水平顯著小于對(duì)照組，且隨著時(shí)間的推移整體呈現(xiàn)一種上升的趨勢(shì)(P<0.05)；傷后6 h兩組血漿S-100B水平無(wú)顯著差異，之后觀察組均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定應(yīng)用于老年顱腦損傷患者中具有較為確切的療效，能夠有效降低血漿IL-6、TNF-α、S-100B的上升速度，使患者血流動(dòng)力學(xué)保持一個(gè)較為穩(wěn)定的狀態(tài)，減少不良反應(yīng)，能有效改善預(yù)后，對(duì)患者的腦部具有一定的保護(hù)作用。

關(guān)鍵詞〔〕右美托咪定；顱腦損傷；手術(shù)；Ramsay的鎮(zhèn)靜評(píng)分

中圖分類號(hào)〔〕R971+.2〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：河南省科技攻關(guān)項(xiàng)目(No.112102310157)

通訊作者：姚翔燕(1976-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。

1武警河南總隊(duì)醫(yī)院麻醉科

第一作者：齊艷艷(1987-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。

顱腦損傷致死率非常高，全球范圍內(nèi)因創(chuàng)傷死亡的患者中有50%出于顱腦損傷〔1〕。因此，對(duì)于此類患者的麻醉應(yīng)該做到既能夠滿足麻醉的要求，又能夠?qū)δX部組織起到保護(hù)作用的藥物。研究表明〔2〕，右美托咪定能夠有效減低腦損傷后炎性反應(yīng)，對(duì)腦組織起到一定的保護(hù)作用，在預(yù)防顱腦損傷后的繼發(fā)性損害中起到了重要的作用。本文擬探究右美托咪定對(duì)老年顱腦損傷手術(shù)患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及相關(guān)指標(biāo)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料我院腦外科病房2012年1月至2014年1月80例老年顱腦損傷患者按照用藥方式分為觀察組40例，男21例，女19例；年齡62～81歲，平均(68.2±10.3)歲；對(duì)照組40例，男22例，女18例；年齡63～84歲，平均(67.1±10.4)歲；所有患者格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分在7～13分，致傷原因?yàn)楦呖諌嬄?4例，交通事故23例，鈍器打擊33例。所有患者中，腦挫傷患者31例，急性硬膜外血腫24例，其他25例，對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)措施。兩組經(jīng)頭部影像學(xué)診斷確證，且手上時(shí)間<12 h，兩組性別、年齡無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①存在嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者；②急性肝炎或其他較嚴(yán)重肝病的患者；③左心室射血分?jǐn)?shù)不足30%的患者；④不穩(wěn)定心絞痛的患者；⑤近期使用過升壓藥物的患者；⑥腎功能不全或存在障礙的患者。

1.3治療方法住腦外科后持續(xù)對(duì)患者心率、呼吸頻率、血壓等相關(guān)體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)。觀察組給予負(fù)荷劑量為1 μg/kg右美托咪定，持續(xù)靜脈泵注10 min后繼續(xù)注射，速度為0.2～0.7 μg·kg-1·h-1；對(duì)照組給予負(fù)荷劑量為0.06 mg/kg咪達(dá)唑侖，并且持續(xù)維持注射，速度保持在0.2～0.7 mg·kg-1·h-1。兩組均在手術(shù)結(jié)束前的30 min～1 h內(nèi)停藥。

1.4觀察指標(biāo)觀察患者Ramsay的鎮(zhèn)靜評(píng)分及血漿白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α、S-100B血漿水平。

1.4.1Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分〔3〕1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡,能聽從指令4分為睡眠狀態(tài),但可喚醒;5分為呼吸反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài),呼喚不醒。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意,5～6分鎮(zhèn)靜過度。

1.4.2IL-6的檢測(cè)①設(shè)置空白孔，該孔只加TMB顯色液和中止液。每次實(shí)驗(yàn)均需做標(biāo)準(zhǔn)品對(duì)照并畫出標(biāo)準(zhǔn)曲線。②將不同標(biāo)本或不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)品溶液加入相應(yīng)的孔中，溫育120 min。若標(biāo)本為血清或血漿標(biāo)本則加入標(biāo)準(zhǔn)品溶液稀釋。③洗板5次，且最后一次置厚吸水紙上拍干。④將生物素化抗體溶液加入每個(gè)孔中。⑤將酶結(jié)合物工作液加入每個(gè)孔中。⑥向每個(gè)孔中加入適當(dāng)?shù)娘@色劑，放在陰暗處溫育20 min。⑦向每個(gè)孔中加入終止液，混合均勻后測(cè)量OD450 nm值，并計(jì)算IL-6濃度。

1.4.3TNF-α的檢測(cè)①加樣：分別設(shè)空白孔(空白對(duì)照孔不加樣品及酶標(biāo)試劑，其余各步操作相同)、待測(cè)樣品孔。在酶標(biāo)包被板上待測(cè)樣品孔中先加樣品稀釋液40 μl，然后再加待測(cè)樣品10 μl(樣品最終稀釋度為5倍)。加樣將樣品加于酶標(biāo)板孔底部，盡量不觸及孔壁，輕輕晃動(dòng)混勻。②溫育：用封板膜封板后置37℃溫育30 min。③配液：將30倍濃縮洗滌液用蒸餾水30倍稀釋后備用。④洗滌：小心揭掉封板膜，棄去液體，甩干，每孔加滿洗滌液，靜置30 min后棄去，如此重復(fù)5次，拍干。⑤加酶：每孔加入酶標(biāo)試劑50 μl，空白孔除外。⑥溫育：操作同3。⑦洗滌：操作同5。⑧顯色：每孔先加入顯色劑A 50 μl，再加入顯色劑B 50 μl，輕輕震蕩混勻，37℃避光顯色15 min。⑨終止：每孔加終止液50 μl，終止反應(yīng)(此時(shí)藍(lán)色立轉(zhuǎn)黃色)。⑩測(cè)定：以空白孔調(diào)零，450 nm波長(zhǎng)依序測(cè)量各孔的吸光度(OD值)。測(cè)定應(yīng)在加終止液后15 min以內(nèi)進(jìn)行。

1.4.4S-100B檢測(cè)在患者傷后6、12、24 h、3、7 d靜脈血進(jìn)行采集，在常溫下實(shí)施離心操作，取離心后上層清液使用ELISA試劑盒檢測(cè)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)及Spearman相關(guān)分析。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的對(duì)比觀察組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.001)。見表1。

表1　兩組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的對(duì)比

2.2兩組IL-6水平的變化觀察組IL-6水平顯著小于對(duì)照組，且隨著時(shí)間的推移至術(shù)畢呈現(xiàn)一種上升的趨勢(shì)(P<0.001)。見表2。

2.3兩組TNF-α水平的對(duì)比觀察組TNF-α水平顯著小于對(duì)照組，且隨著時(shí)間的推移至術(shù)畢呈現(xiàn)一種上升的趨勢(shì)(P<0.001)。見表3。

2.4兩組血漿S100B水平的比較傷后6 h兩組無(wú)顯著差異，之后觀察組均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表2　兩組IL-6水平的變化

表3　兩組TNF-α水平的對(duì)比

表4　兩組血漿S100B水平的比較

3討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)創(chuàng)傷致死的患者中約有50%是因?yàn)橹囟蕊B腦損傷。重度顱腦損傷常伴有腦水腫等繼發(fā)性損傷，因此致死率仍居高不下〔4〕。報(bào)道表明〔5〕，顱腦損傷后，致傷因素對(duì)患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成了較為嚴(yán)重的損傷，且這種損傷是不可修復(fù)的，隨后腦組織因損傷出現(xiàn)水腫、炎癥等情況，神經(jīng)元釋放大量帶有毒性的神經(jīng)遞質(zhì)，破壞神經(jīng)元細(xì)胞膜離子平衡的穩(wěn)態(tài)，造成患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性損傷。

本文結(jié)果提示右美托咪定可有效降低患者炎性因子水平，能夠減輕重度顱腦損傷患者發(fā)生繼發(fā)性損傷的可能，與徐興國(guó)等〔6〕報(bào)道相符。目前已經(jīng)證實(shí)〔7〕，顱腦損傷繼發(fā)性損害的機(jī)制起始階段主要為炎癥反應(yīng)，隨著炎性反應(yīng)的加強(qiáng)，患者免疫活性細(xì)胞被激活，大量免疫介質(zhì)被分泌釋放出去，這一反應(yīng)一旦被激活會(huì)明顯加重患者腦實(shí)質(zhì)的損害，與該反應(yīng)密切相關(guān)的因子主要包括IL-6與TNF-α〔8〕。TNF-α是腦損傷發(fā)生后腦部最早出現(xiàn)的細(xì)胞因子，也是最早在顱腦損傷炎性反應(yīng)中有直接作用的因子。在顱腦損傷的早期階段，TNF-α含量迅速上升，當(dāng)TNF-α含量適當(dāng)增加時(shí)，會(huì)有一定的防御作用，但增加過度時(shí)則帶有神經(jīng)毒性，其能夠直接作用于神經(jīng)細(xì)胞導(dǎo)致其死亡。研究〔9〕表明，TNF-α可以誘導(dǎo)IL-6等炎性介質(zhì)的過度表達(dá)，促進(jìn)腦水腫形成。本研究表明右美托咪定具有明顯的抗炎作用，其具體機(jī)制如下：①右美托咪定能夠使α2腎上腺素的分泌增加，該激素能夠通過降低交感神經(jīng)的活性，使膽堿能抗炎通路激活，達(dá)到抗炎的目的。②右美托咪定能夠直接地抑制單核巨噬細(xì)胞炎癥因子的表達(dá)，從而達(dá)到減少患者體內(nèi)TNF-α水平的目的，最終減低患者的炎癥反應(yīng)〔10〕。

4參考文獻(xiàn)

1趙軍魁，回麗妹，王云輝，等.右美托咪定對(duì)重度顱腦損傷患者血漿S100B蛋白及顱內(nèi)壓的影響〔J〕.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2013;33(8)：723-6.

2廖常莉，趙曉蓉，姜鮮，等.右美托咪定對(duì)急性顱腦損傷患者圍術(shù)期S100B和NSE水平的影響〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013;29(8)：1232-3.

3李新春，戚巖，趙建輝，等.不同劑量右美托咪定對(duì)顱腦損傷患者圍術(shù)期腦氧代謝的影響〔J〕.河北醫(yī)藥，2013;35(3)：356-7.

4魏紅芳，陳永學(xué)，李書河，等.右美托咪定對(duì)急性顱腦損傷患者圍術(shù)期炎性反應(yīng)的影響〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2012;32(10)：1249-51.

5許忠玲，范冰冰，郭華，等.右美托咪定對(duì)重癥顱腦損傷患者圍術(shù)期血漿S蛋白100B及炎性細(xì)胞因子的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2012;28(9)：872-4.

6徐興國(guó)，范冰冰，許忠玲.鹽酸右美托咪定對(duì)重癥顱腦損傷患者圍術(shù)期內(nèi)皮素-1的影響〔J〕.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2012;33(12)：801-3.

7王之成，占霖森，徐慧勝.不同劑量右美托咪定對(duì)老年腹部手術(shù)全麻蘇醒期躁動(dòng)的影響〔J〕.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2014;28(3)：126-8.

8王府.右美托咪定聯(lián)合地佐辛清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在骨科微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用前景〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2014;20(6)：1085-7.

9蘇小軍，李平，郭正剛，等.右美托咪定持續(xù)輸注用于老年脊柱手術(shù)麻醉中的臨床觀察〔J〕.醫(yī)學(xué)研究雜志，2014;43(4)：108-11.

10尹衛(wèi)國(guó).右美托咪定與舒芬太尼輔助表面麻醉減輕清醒患者纖支鏡氣管插管反應(yīng)的效果對(duì)比研究〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013;22(17)：1898-900.

〔2014-07-19修回〕

(編輯苑云杰)