老年胃癌患者術(shù)后早期腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)其預(yù)后的影響

·腫瘤·

老年胃癌患者術(shù)后早期腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)其預(yù)后的影響

鄭云麗

(樂(lè)清市人民醫(yī)院腫瘤外科，浙江樂(lè)清325600)

摘要〔〕目的探討腸外營(yíng)養(yǎng)支持(PN)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)對(duì)老年胃癌(GC)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)和免疫功能的恢復(fù)價(jià)值。方法選擇老年GC患者40例，將患者分隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組20例。觀察組患者術(shù)后給予PN聯(lián)合EN支持，而對(duì)照組術(shù)后僅給予PN支持。比較兩組患者術(shù)前和手術(shù)10 d后的免疫功能指標(biāo)CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)〔血清白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)和24 h尿素氮(24 h UP)〕以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組術(shù)前CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、ALB、TF和24 h UP，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后10 d，觀察組患者免疫指標(biāo)CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；且ALB、TF和24 h UP與對(duì)照組差異顯著(P<0.05)；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率(10.0%)明顯低對(duì)照組(25.0%,P<0.05)。結(jié)論對(duì)老年GC患者術(shù)后給予EN聯(lián)合PN支持有利于GC患者免疫力提升和營(yíng)養(yǎng)的改善，并能降低并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞〔〕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；腸外營(yíng)養(yǎng)支持；免疫功能；胃癌

中圖分類號(hào)〔〕R73〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：鄭云麗(1978-)，女，主管護(hù)師，主要從事腫瘤外科護(hù)理研究。

隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇，老年胃癌(GC)患者的數(shù)量逐年增加。但是由于GC發(fā)病隱匿，癥狀不明顯，多數(shù)患者發(fā)病后已屬于中晚期，老年GC患者往往存在不同程度的影響不良和免疫功能低下，手術(shù)創(chuàng)傷又會(huì)使分解代謝增加，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消耗增多，從而產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，延遲患者的康復(fù)，降低其生存質(zhì)量。因此，改善老年GC患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，提高術(shù)后免疫力，以防止或減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生已成為當(dāng)今外科研究的熱點(diǎn)課題。術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)是指在手術(shù)后的早期經(jīng)鼻胃管、胃、空腸造口等途徑輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以滿足機(jī)體代謝需求的一種營(yíng)養(yǎng)支持治療的方式。研究表明在腸胃外科患者術(shù)后行EN具有可行性和有效性〔1〕。EN不僅為患者提供了一定的熱量和底物，維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整，而且可有效預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。腸外營(yíng)養(yǎng)支持(PN)是比較成熟的營(yíng)養(yǎng)支持方式，研究顯示，PN可以顯著降低患者術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥〔2，3〕。本文探討老年GC患者給予術(shù)后PN聯(lián)合EN支持對(duì)其預(yù)后的影響。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇自2011年8月至2012年12月期間在我院住院治療并在術(shù)后接受營(yíng)養(yǎng)支持的老年GC患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為GC并擬行手術(shù)，可耐受手術(shù)并最終接受手術(shù)治療的患者，年齡65～80歲；②患者依從性較好，配合研究；③患者病歷資料完全，且知情受試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除存在嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙，內(nèi)分泌代謝或免疫系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重感染及水、電解質(zhì)平衡紊亂者；②排除不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；③排除近期使用干擾研究的藥物治療，包括激素、蛋白、免疫抑制劑等藥物。將患者分為觀察組20例和對(duì)照組20例。觀察組男13例，女7例，年齡67～78〔平均(71.2±8.2)〕歲。對(duì)照組男15例，女5例，年齡66～80〔平均(72.1±6.8)〕歲。兩組患者一般資料相比，差異不顯著，因此具有可比性。本次研究在患者及其家屬簽字同意的情況下進(jìn)行。

1.2護(hù)理方法觀察組患者術(shù)后給予EN支持聯(lián)合PN，而對(duì)照組術(shù)后僅給予PN支持。EN：液體量2 000 ml，包含糖200 g，Nacl 4.5 g，10% KCl 40 ml，多種維生素及微量元素混合輸注。應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)輸注(Flocare800，Nutricia公司制造)，營(yíng)養(yǎng)制劑選擇Nutricia公司營(yíng)養(yǎng)制劑能全力。于術(shù)后12 h開(kāi)始按Harris-Benedict公式計(jì)算的機(jī)體基礎(chǔ)能量消耗量的1/8應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵緩慢泵入，視患者情況逐漸調(diào)整劑量。具體實(shí)施于術(shù)后當(dāng)天12 h應(yīng)用100 ml，若無(wú)不適主訴則術(shù)后第1天應(yīng)用200 ml，第二天應(yīng)用300 ml，視患者具體反映而定，第3至第7天隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵入量增多，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)的液體量及能量〔4〕。輸注時(shí)注意患者反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)液溫度。通常應(yīng)維持于32℃以上。避免冷刺激帶來(lái)的不適感。PN：建立靜脈通道，通過(guò)靜脈通道將一定量氨基酸、脂肪乳劑和葡萄糖輸入患者體內(nèi)，高營(yíng)養(yǎng)液的配制嚴(yán)格按照無(wú)菌操作進(jìn)行，并保證24 h內(nèi)消耗完。

1.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前和手術(shù)10 d后的免疫功能指標(biāo)CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)〔血清白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)和24 h尿素氮(24 h UP)〕以及并發(fā)癥發(fā)生情況。CD4+、CD8+、ALB、TF和24 h UP由邁瑞公司生產(chǎn)的BS-300全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑進(jìn)行測(cè)量。IgA、IgG由羅氏公司生產(chǎn)的Cobase 411電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀及配套試劑進(jìn)行測(cè)量。實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書步驟進(jìn)行，嚴(yán)格每日質(zhì)控，并按照定標(biāo)頻率要求對(duì)試劑進(jìn)行定標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件行t及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后10 d免疫功能指標(biāo)比較兩組術(shù)前CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG相比，差異不顯著(P>0.05)；術(shù)后10 d，觀察組患者免疫指標(biāo)CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者手術(shù)10 d后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較兩組術(shù)前ALB、TF和24 h UP相比，差異不顯著(P>0.05)；術(shù)后10 d，觀察組患者免疫指標(biāo)ALB、TF和24 h UP明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1　兩組患者術(shù)前術(shù)后10 d免疫功能指標(biāo)比較

兩組相比:1)P<0.05

表2　兩組患者術(shù)前及術(shù)后10 d后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=2.196,P=0.043)。見(jiàn)表3。

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較( n, n=20)

與觀察組比較:1)P<0.05

3討論

改善老年GC患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，提高術(shù)后免疫力，以防止或減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生已成為當(dāng)今外科研究的熱點(diǎn)課題〔4〕。EN的作用包括預(yù)防胃腸道黏膜萎縮、衰減損傷引起的應(yīng)激反應(yīng)、維護(hù)免疫功能和保持正常的腸道菌群。在晚期腫瘤手術(shù)患者中的作用已經(jīng)有多項(xiàng)報(bào)道，這些研究涉及食道癌、胃癌、胰腺癌和遠(yuǎn)端膽管腫瘤的患者〔5～7〕。

EN的優(yōu)點(diǎn)在于能夠促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，保證食物的吸收，防止腸黏膜的萎縮，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，增進(jìn)靜脈系統(tǒng)的血流，刺激胃腸激素分泌，防止細(xì)菌移位〔8,9〕。因而能夠減少術(shù)后感染，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，迅速恢復(fù)體力，提高機(jī)體免疫功能。為臨床實(shí)際運(yùn)用中尋找一種有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法，選擇適當(dāng)?shù)挠^測(cè)指標(biāo)以評(píng)價(jià)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)的效果顯得尤為重要〔10〕，在評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取上，體重是較為粗略的指標(biāo)，ALB可反映機(jī)體蛋白營(yíng)養(yǎng)狀況，總蛋白、ALB、TF等指標(biāo)較為常用〔11〕，其均在肝臟合成，外科手術(shù)應(yīng)激時(shí)下降，與患者并發(fā)癥和死亡率相關(guān)，因此可作為判斷預(yù)后的指示物。本研究表明兩種營(yíng)養(yǎng)支持方式聯(lián)合對(duì)于老年GC患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的恢復(fù)效果更為顯著。

體液免疫是機(jī)體抗細(xì)菌、毒素及病毒的重要防線。CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG構(gòu)成體液免疫的主要抗體，是人體免疫功能的重要指標(biāo)〔12,13〕。而腫瘤患者免疫功能往往受到抑制，營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致免疫功能低下，手術(shù)應(yīng)激將加重免疫抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為循環(huán)中輔助性淋巴細(xì)胞亞群CD4+減少，抑制性淋巴細(xì)胞亞群CD8+相對(duì)增加，CD4+/CD8+比例下降〔14,15〕。本研究提示聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持不僅促進(jìn)了患者營(yíng)養(yǎng)改善，還能修復(fù)免疫功能，有利于改善患者的預(yù)后。

綜上所述，對(duì)老年GC患者術(shù)后給予EN聯(lián)合PN支持有利于患者免疫力提升和營(yíng)養(yǎng)的改善，并能降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

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〔2014-04-18修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)