聯(lián)合應(yīng)用貝那普利與丙泊酚對(duì)體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)患者心肌缺血再灌注損傷的影響

聯(lián)合應(yīng)用貝那普利與丙泊酚對(duì)體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)患者心肌缺血再灌注損傷的影響

侯少科郝麗娜李建輝曲振華

(邢臺(tái)市人民醫(yī)院，河北邢臺(tái)054000)

摘要〔〕目的觀察丙泊酚聯(lián)合貝那普利預(yù)處理對(duì)體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)患者心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用。方法體外循環(huán)下行冠脈搭橋術(shù)患者100例，分為丙泊酚組和丙泊酚貝那普利聯(lián)合組，丙泊酚組患者及在術(shù)中使用丙泊酚持續(xù)泵入麻醉，聯(lián)合組患者在術(shù)前1 w服用貝那普利，術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚麻醉，監(jiān)測(cè)麻醉前、術(shù)后6 h、12 h、24 h、72 h肌酸激酶同工酶的活性和心肌肌鈣蛋白濃度。觀察并記錄術(shù)后12、24、48 h正性肌力藥使用情況，術(shù)前、術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)、心肌缺血發(fā)生情況、自動(dòng)復(fù)跳情況。結(jié)果兩組患者術(shù)前肌酸激酶同工酶和心肌肌鈣蛋白濃度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)聯(lián)合組肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白濃度比丙泊酚組低，正性肌力藥使用少，自動(dòng)復(fù)跳率及左室射血分?jǐn)?shù)高。結(jié)論術(shù)前服用貝那普利、術(shù)中丙泊酚靶控輸注比只在術(shù)中丙泊酚靶控輸注更能減輕體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)患者的心肌炎性反應(yīng)，保護(hù)缺血再灌注心肌。

關(guān)鍵詞〔〕丙泊酚；貝那普利；冠狀搭橋術(shù)；缺血再灌注

中圖分類號(hào)〔〕R614.2〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：邢臺(tái)市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2014ZC168)

體外循環(huán)(CPB)下冠脈搭橋術(shù)患者術(shù)中因主動(dòng)脈夾閉及開(kāi)放易發(fā)生心肌缺血再灌注損傷。有研究顯示，體外循環(huán)術(shù)中應(yīng)用中劑量丙泊酚靶控輸注通過(guò)抑制腫瘤壞死因子(TNF)-α等促炎性因子的產(chǎn)生和釋放，增加抑炎性因子白介素(IL)-10的產(chǎn)生，從而減輕心肌缺血再灌注損傷。有研究發(fā)現(xiàn)，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑具有心肌保護(hù)作用〔1～4〕。本研究以鹽酸貝那普利作為冠脈搭橋術(shù)患者的術(shù)前用藥，旨在探討丙泊酚和貝那普利預(yù)處理聯(lián)合使用是否能夠產(chǎn)生更強(qiáng)的心肌保護(hù)作用。

1資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有統(tǒng)計(jì)病例均由患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。擇期體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)100例，年齡43～68歲，平均(54±13)歲，體重48～77 kg，平均(62±13)kg。隨機(jī)分為貝那普利聯(lián)合丙泊酚組(A組，n=50)、丙泊酚組(B組，n=50)。兩組患者的性別、年齡、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能異常，射血分?jǐn)?shù)<35%；②合并高血壓、糖尿病等其他系統(tǒng)疾病者；③1 w內(nèi)服用維生素E、維生素C、Ca2+阻滯劑、糖皮質(zhì)激素者；④心臟手術(shù)禁忌者。

1.2方法

1.2.1前期用藥隨機(jī)分為A、B兩組，術(shù)前1 w開(kāi)始服藥，A組服用鹽酸貝那普利(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030514，北京諾華制藥有限公司)10 mg，1次/d；B組給予安慰劑淀粉丸，1次/d。

1.2.2麻醉方法患者進(jìn)入手術(shù)室前30 min予東莨菪堿0.3 mg，嗎啡0.2 mg/kg肌肉注射。入室后面罩給氧，行深靜脈穿刺，采用多功能監(jiān)測(cè)儀(MP70型，Philips公司，荷蘭)監(jiān)測(cè)BP、ECG、SpO2和CVP。 予依托咪酯0.25 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、芬太尼0.025 mg/kg、阿曲庫(kù)銨1 mg/kg靜脈注射麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后用微量注射泵持續(xù)輸注丙泊酚5 mg·kg-1·h-1直到手術(shù)結(jié)束。氣管插管后行機(jī)械通氣，朝氣量(Vt)10 ml/kg，通氣頻率(RR)10次/min，氧濃度(FiO2)80%。切皮與轉(zhuǎn)機(jī)前分別給予芬太尼0.025 mg/kg，阿曲庫(kù)銨1 mg/kg。

1.2.3觀察指標(biāo)于麻醉術(shù)前、術(shù)后6、12、24、72 h自中心靜脈采血，測(cè)定肌酸激酶同工酶的活性、心肌肌鈣蛋白I濃度；記錄正性肌力藥腎上腺素和多巴胺(≥5 μg·kg-1·min-1)在心臟復(fù)跳時(shí)、術(shù)后12、24、48 h各時(shí)段使用的人次；觀察比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)(EF，心臟彩超)，心肌缺血(根據(jù)心電圖和臨床表現(xiàn))發(fā)生率、術(shù)后房顫(AF，通過(guò)ECG診斷)發(fā)生率、自動(dòng)復(fù)跳情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料組間差異采用方差分析，非正態(tài)分布時(shí)計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2或非參數(shù)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1肌酸激酶同工酶的活性以及心肌肌鈣蛋白I濃度比較兩組患者麻醉前肌酸激酶同工酶活性無(wú)明顯差異(P>0.05)，A組患者術(shù)后6、12、24、72 h血清肌酸激酶同工酶的活性低于B組(P<0.05)，見(jiàn)表2。 兩組患者麻醉前心肌肌鈣蛋白I濃度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；A組患者術(shù)后6、12、24、72 h血清心肌肌鈣蛋白I濃度濃度低于B組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1　各組患者的一般情況比較

第一作者：侯少科(1980-)，女，主治醫(yī)師，主要從事心血管麻醉、臨床麻醉研究。

2.2并發(fā)癥及不良反應(yīng)A組腎上腺素和多巴胺在心臟復(fù)跳時(shí)、術(shù)后12、24、48 h使用的人次較B組少(P<0.05)，見(jiàn)表4；A組患者術(shù)后心肌缺血〔4例(8%)〕和房顫〔4例(8%)〕的發(fā)生率較B組〔7例(14%)、6例(12%)〕低(P<0.05)，A組患者術(shù)后自動(dòng)復(fù)跳率〔45例(90%)〕及左室射血分?jǐn)?shù)〔(62±16)%〕較B組〔37例(74%)，(55±17)%〕高(P<0.05)。

表2　兩組肌酸激酶同工酶活性比較

與B組比較：1)P<0.05；下表同

表3　兩組心肌肌鈣蛋白Ⅰ水平比較

表4　兩組使用正性肌力藥的人次比較〔 n(%), n=50〕

3討論

缺血再灌注損傷會(huì)直接影響心臟手術(shù)的療效及預(yù)后，發(fā)生的確切機(jī)制不清，可能與在此過(guò)程中大量氧自由基產(chǎn)生、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、微血管損傷以及白細(xì)胞作用等因素有關(guān)〔5～7〕。圍手術(shù)期的心肌保護(hù)是臨床麻醉研究的焦點(diǎn)之一。心肌缺血再灌注損傷發(fā)生的確切機(jī)制尚不完全清除，通常認(rèn)為是多方面的綜合作用結(jié)果〔8～10〕。

丙泊酚是一種臨床廣泛應(yīng)用的短效靜脈麻醉藥，可以通過(guò)抑制細(xì)胞壞死和凋亡減輕心肌缺血再獾注損傷發(fā)揮心肌保護(hù)作用〔11～13〕。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可減少血管緊張素Ⅱ的形成，抑制緩激肽的降解，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善微循環(huán)，改善心肌能量代謝，是心血管疾病的常用藥物，廣泛用于治療高血壓、心功能不全。本研究在圍術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚和貝那普利，對(duì)心肌的保護(hù)效果比單純應(yīng)用丙泊酚好。

血液中肌酸激酶同工酶活性、心肌肌鈣蛋白I含量與心肌細(xì)胞損傷程度呈正相關(guān)〔14～17〕。本研究結(jié)果提示丙泊酚聯(lián)合貝那普利可有效減輕體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)患者心肌缺血再灌注損傷，而血管緊張素Ⅱ的增多是導(dǎo)致心肌缺血再灌注損傷的原因之一。血管緊張素Ⅱ一方面作用在AT1受體，可引起血管收縮，導(dǎo)致心肌耗氧量增加，直接對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用；另外一方面還可引起醛固酮分泌增多，導(dǎo)致水鈉潴留，循環(huán)血量增加，從而導(dǎo)致心血管負(fù)荷加重，減少緩激肽的降解，對(duì)心肌造成傷害。貝那普利是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，能緊張素轉(zhuǎn)化酶進(jìn)而抑制血管緊張素Ⅱ生成，從而減輕缺血再灌注損傷。

本研究結(jié)果表明，聯(lián)合組患者比單用丙泊酚組患者的心臟損傷小，其可能機(jī)制如下：貝那普利聯(lián)合丙泊酚處理后激活線粒體三磷酸腺苷敏感性K+通道，此通道激活后線粒體對(duì)K+通透性改變，導(dǎo)致線粒體基質(zhì)容積擴(kuò)大，但保存線粒體的完整性。在心臟復(fù)跳之后由于磷酸肌酸激酶的作用，ADP轉(zhuǎn)化為ATP，在此過(guò)程中釋放能量供給心肌代謝和肌動(dòng)蛋白-肌球蛋白絲的滑行，如此心肌收縮力便可得以恢復(fù)；線粒體三磷酸腺苷敏感性K+通道開(kāi)放可通過(guò)線粒體K+內(nèi)流引起線粒體膜去極化，減少ATP的消耗，鈣離子內(nèi)流減少可防止鈣超載引起的損傷，從而保證細(xì)胞能量代謝；線粒體膨脹減少即促進(jìn)了線粒體呼吸，進(jìn)而加速電子傳遞，增加ATP而產(chǎn)生心肌保護(hù)效應(yīng)〔18，19〕。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥組較單純丙泊酚組的術(shù)后心臟自動(dòng)復(fù)跳率高，房顫和心肌缺血的發(fā)生率低，可能原因如下：貝那普利和丙泊酚聯(lián)合用藥可激活凝脂酞肌醇3-激酶以及激活線粒體三磷酸腺苷敏感性K+通道從而減少ATP的消耗和鈣離子內(nèi)流，從而可防止細(xì)胞內(nèi)鈣超載。通過(guò)發(fā)送抗凋亡信號(hào)阻止半胱天冬酶活化以及糖原合成酶激酶-3β和激活蛋白激酶B等有效阻斷線粒體轉(zhuǎn)運(yùn)、激活PI3K、抑制活性氧等途徑使缺血心肌梗死面積減少〔20〕。

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〔2014-12-21修回〕

(編輯李相軍)