糖尿病腎病尿毒癥行腹膜透析患者血糖及胰島素用量的臨床觀察

劉翠蘭，劉 華，陸繼芳，賈 倩，晁 敏，劉圣君

（1.河北北方學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，河北張家口075000;2.河北北方學院附屬第一醫(yī)院檢驗科，河北張家口075000）

糖尿病腎病尿毒癥行腹膜透析患者血糖及胰島素用量的臨床觀察

劉翠蘭1，劉 華1，陸繼芳1，賈 倩2，晁 敏1，劉圣君1

（1.河北北方學院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，河北張家口075000;2.河北北方學院附屬第一醫(yī)院檢驗科，河北張家口075000）

目的 觀察糖尿病腎病腹膜透析前后患者血糖及胰島素用量的變化。方法 將維持性腹膜透析的糖尿病腎病患者62例根據(jù)腹膜透析液的濃度分為1.5%組和2.5%組，測定2組治療前后血肌酐、尿素氮、白蛋白、空腹及餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白，計算胰島素用量。結(jié)果 2組治療后血肌酐及血尿素水平較治療前均有所下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）;治療后2組間血肌酐及尿素水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2組治療前后血漿白蛋白、空腹及餐后2h血糖、糖化血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2組治療前胰島素用量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2組治療后胰島素用量較治療前均增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且2.5%組較1.5%組胰島素用量增加多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)論 糖尿病腎病維持性腹膜透析患者使用胰島素用量均增加多，且腹膜透析液含糖量高者胰島素用量增加，但未達到國外推薦的用量。

糖尿病腎病;腹膜透析;血糖;胰島素

糖尿病是一種全球性疾病，發(fā)達國家中糖尿病腎病是終末期腎衰竭（end－stage renal disease，ESRD）的首位病因，美國透析患者中糖尿病患者的比例達40%以上［1］。在我國，慢性腎小球疾病是終末期腎臟病的第一位病因，但隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，糖尿病有超過慢性腎小球疾病的趨勢，根據(jù)2007—2008年我國多中心大樣本的流行病學調(diào)查［2］顯示，目前我國糖尿病發(fā)病率逐年上升，糖尿病已經(jīng)成為我國最主要的公共健康問題之一。糖尿病腎病透析患者呈增多趨勢，腹膜透析液為含糖透析液，糖尿病腎病腹膜透析患者血糖控制成為臨床醫(yī)師需解決的問題。為此，本研究觀察糖尿病腎病腹膜透析患者血糖及胰島素用量的變化，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月—2014年6月我院腎內(nèi)科確診的糖尿病腎病終末期患者62例，無其他嚴重并發(fā)癥。均符合尿毒癥診斷標準［3］。腹膜透析患者納入標準：①年齡30～80歲;②透析前符合尿毒癥診斷標準，腹膜透析方案穩(wěn)定3個月以上。排除標準：①合并糖尿病急性并發(fā)癥或其他嚴重疾病;②合并其他影響糖代謝的疾病，如甲狀腺功能異常、腎上腺皮質(zhì)功能異常等;③按紐約心臟病協(xié)會標準定為心功能3～4級;④正在應用糖皮質(zhì)激素或停用激素時間少于1個月;⑤合并未控制的嚴重感染;⑥腹部皮膚感染未愈。所有患者24 h肌酐清除率均＜15 mL/min，均達到腎臟替代治療標準。所選患者均應用胰島素控制血糖，空腹血糖 ＜7.8 mmmol/L，餐后2 h血糖＜10 mmol/L［4］，糖化血紅蛋白＜7.0%，視為達標［5］。

根據(jù)腹膜透析液的濃度將患者分為2組，1.5%腹膜透析液組（1.5%組）30例，男性16例，女性14例，年齡31～76歲，平均（49.3±5.4）歲;另一組為2.5%腹膜透析液組（2.5%組）32例，男性16例，女性16例，年齡33～77歲，平均（50.1±4.9）歲。2組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療 所有患者于腹腔置入Tenckhoff管，采用美國Baxter公司的葡萄糖腹膜透析液，2組患者均每天交換腹膜透析液4次，每次入液量為1袋，約2 000 m L，在腹腔保留4～6 h，第4袋腹膜透析液夜間留腹。每例患者均根據(jù)患者容量負荷情況調(diào)整腹膜透析方案，并根據(jù)患者血糖情況調(diào)整胰島素用量，使患者血糖達標。2組患者均控制血壓，積極糾正貧血，補充鐵劑、葉酸及皮下注射促紅素。觀察6個月。

1.3 觀察指標 檢測并記錄2組治療前后血肌酐、尿素氮、白蛋白、三餐前后及睡前血糖、糖化血紅蛋白，常規(guī)記錄患者每天尿量、胰島素用量及體質(zhì)量。1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，組間比較采用成組設計的t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2組治療后血肌酐、尿素氮、白蛋白均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）;2組治療后胰島素用量較治療前均明顯增多（P＜0.05）;2組間治療前和治療后血肌酐、尿素氮、白蛋白、餐前血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;2.5%組治療后胰島素用量較1.5%組多（P＜0.01）。見表1。

表1 2組腹膜透析糖尿病腎病尿毒癥患者臨床資料比較（±s）

表1 2組腹膜透析糖尿病腎病尿毒癥患者臨床資料比較（±s）

*P＜0.05與治療前比較（配對t檢驗）

組別 例數(shù) 血肌酐（μmol/L）尿素氮（mmol/L）白蛋白（g/L）餐前血糖（mmol/L）治療前 治療后1.5%組 30 769.4±182.7 440.5±135.4* 36.3±15.7 21.3±15.1* 33.5±6.7 31.7±8.3*治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后7.24±0.72 7.41±0.62 2.5%組 32 784.3±150.7 421.7±123.7* 37.4±11.6 20.7±14.5* 32.5±6.8 30.4±6.3* 7.11±1.34 7.43±1.52t0.372 0.559 0.591 0.027 0.483 0.469 0.715 0.693P糖化血紅蛋白（%）＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) 餐后2 h血糖（mmol/L）胰島素用量（U/d）治療前 治療后1.5%組 30 9.64±1.73 9.81±1.67 6.75±1.42 6.71±1.63 25.3±7.6 33.1±5.7治療前 治療后 治療前 治療后* 2.5%組 32 9.08±1.52 9.41±1.66 6.80±1.91 6.76±1.84 24.6±8.2 40.3±9.5*t＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 0.874 0.957 1.014 0.976 1.041 3.588P

3 討 論

糖尿病腎病尿毒癥選擇哪種透析模式，在腎臟學界一直存在爭議，在糖尿病腎病尿毒癥的早期階段，通常多使用腹膜透析［6］，維持性腹膜透析作為糖尿病腎病腎衰竭患者首選的透析方式，得到患者的青睞［7］。選擇腹膜透析的優(yōu)點：①糖尿病患者易合并血管并發(fā)癥，因此血管條件較差，建立動－靜脈內(nèi)瘺較為困難，而且使用壽命較短，因無通路血液透析難以進行;②腹膜透析緩慢持續(xù)進行，比較接近于生理狀態(tài)，超濾相對平穩(wěn)，血流動力學比較穩(wěn)定，透析過程中低血壓發(fā)生率低，高血壓易于控制;③不需應用抗凝劑，減少出血風險;④緩慢持續(xù)超濾有利于保護殘存腎功能;⑤內(nèi)環(huán)境狀態(tài)相對穩(wěn)定，不易發(fā)生失衡綜合征;⑥對大中分子物質(zhì)清除好，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率相對較低;⑦透析過程中無失血發(fā)生，貧血易于糾正;⑧較少出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，腎性骨病發(fā)生率低。因此，對早期替代治療患者，尤其對尚有較多殘余腎功能患者是較佳選擇。與血液透析比較，腹膜透析可延緩殘余腎功能減退，提高患者生存率及生活質(zhì)量，具有非常重要的應用價值［8－9］。Saxena［10］建議大多數(shù)伴有殘余腎功能的終末期腎衰竭患者應從腹膜透析開始，增加透析次數(shù)，預防并及時治療糖尿病相關并發(fā)癥，可提高患者的長期生存率。將糖尿病腎病尿毒癥患者的血糖控制在合適水平，避免低血糖和高血糖的發(fā)生，可提高患者生活質(zhì)量、延長患者生命。在糖尿病腎病的終末期，腎臟對胰島素的降解速度減慢，胰島素半衰期延長，易蓄積出現(xiàn)低血糖，在調(diào)整胰島素用量的過程中應加以注意。選擇合適的胰島素及劑量在終末期腎衰竭患者中很重要，可以有效預防高血鉀，控制細胞外液量，減少高脂血癥。

腹膜透析亦存在一些缺點，在我國腹膜透析液大多為含糖透析液，對于糖尿病患者來說，不利于血糖控制，有文獻報道，腹膜透析患者每日吸收腹膜透析液中葡萄糖量的50%～70%，因此，更容易引起血糖升高，增加控制血糖的難度，血糖升高可引起熱量過剩，并導致肥胖和高脂血癥［11］。對于腹膜透析患者胰島素用量，國內(nèi)無相關報道，國外推薦腹膜透析后的胰島素皮下使用劑量為腹膜透析前的2～3倍，在我國，腹膜透析后胰島素應用劑量有待進一步研究。臨床工作中，糖尿病腎病尿毒癥患者行腹膜透析后，胰島素用量并未達到國外推薦的用量。因此，本研究著重觀察糖尿病腎病尿毒癥患者腹膜透析前后血糖控制達標情況下，胰島素用量的變化。本研究結(jié)果顯示，2組透析方案均有效，2組患者血糖控制均能達標。糖尿病腎病尿毒癥患者行腹膜透析后，因腹膜透析液均為含糖透析液，患者胰島素用量均增加，但并不如國外推薦的用量大，終末期腎衰竭患者透析治療期間血糖波動較為復雜，考慮可能影響的因素有：①腎臟對胰島素滅活能力減弱，透析后胰島素受體活性增強，且機體對胰島素的反應性增強;②腎衰竭使外源胰島素降解減少、半衰期延長;③腎衰竭時，一些激素代謝異常，如甲狀腺功能減退、甲狀腺激素水平下降會導致糖原的分解降低;④腎功能減退時，胰島素原相對濃度增加，會引起胰島素樣生物活性作用的增強，這樣可能會引起血糖下降和外源性胰島素用量的相對減少;⑤多數(shù)糖尿病尿毒癥患者并發(fā)水腫，水腫伴隨細胞外液的增加，葡萄糖的分布容積增大，血糖會有所下降;⑥腎衰竭患者常伴有消化道癥狀如惡心、進食減少等，患者飲食攝入量減少，血糖下降。

綜上所述，伴有殘余腎功能的糖尿病腎病尿毒癥患者可從腹膜透析開始，盡可能保護患者的殘存腎功能，并密切檢測患者血糖，根據(jù)患者血糖情況，及時調(diào)整胰島素用量，這樣可以更好地控制血糖，防止和延緩糖尿病急性或者慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，預防患者發(fā)生低血糖現(xiàn)象，從而提高患者的長期生存率。

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（本文編輯：趙麗潔）

R587.24

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1007－3205（2015）03－0317－03

2014－06－19;

2014－12－16

劉翠蘭（1980－），女，山東菏澤人，河北北方學院附屬第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事腎內(nèi)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007－3205.2015.03.021