影響肝轉(zhuǎn)移瘤介入治療效果因素分析

武中林，吳勇超，楊 光，艾 寧，史 博，李智崗

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射科，河北石家莊050011）

影響肝轉(zhuǎn)移瘤介入治療效果因素分析

武中林，吳勇超，楊 光，艾 寧，史 博，李智崗*

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射科，河北石家莊050011）

目的 探討影響肝轉(zhuǎn)移瘤介入治療效果因素，為臨床治療肝轉(zhuǎn)移瘤提供理論依據(jù)。方法 隨訪觀察1 009例肝轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者，共計(jì)行2 724次肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)，對(duì)可能影響肝轉(zhuǎn)移瘤介入治療效果的所有因素采用Cox多因素回歸分析。結(jié)果 1 009例肝轉(zhuǎn)移瘤介入治療后中位生存期為13.5個(gè)月，0.5、1、2、3、5年累積生存率分別為86.4%、66.8%、35.6%、16.9%、7.3%，總有效率50.4%，所有患者無(wú)嚴(yán)重介入治療并發(fā)癥。Cox多因素回歸分析顯示：經(jīng)濟(jì)因素、原發(fā)腫瘤是否切除、原發(fā)腫瘤來(lái)源、原發(fā)腫瘤病理類型及分化程度、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移≤3個(gè)或是＞3個(gè)、門靜脈瘤栓、肝腎功能狀態(tài)、介入治療前是否有其他部位轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移瘤血供狀況、應(yīng)用超選擇微導(dǎo)管技術(shù)、側(cè)支循環(huán)、介入治療前后是否行輔助化療或其他治療等因素是介入治療肝轉(zhuǎn)移瘤效果的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）;肝轉(zhuǎn)移瘤血供狀況、原發(fā)腫瘤病理類型、原發(fā)腫瘤是否切除、門靜脈是否有瘤栓、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移數(shù)目≤3個(gè)、介入治療前是否有其他部位轉(zhuǎn)移、介入治療前后是否行輔助化療或其他治療為影響介入治療肝轉(zhuǎn)移瘤效果的主要因素（P＜0.05），而與性別、年齡及肝轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生部位無(wú)明顯相關(guān)（P＞0.05）。結(jié)論 對(duì)于肝轉(zhuǎn)移瘤病灶≤3個(gè)、原發(fā)病灶切除且病理類型分化程度越高、血供越豐富且無(wú)側(cè)支循環(huán)、介入治療前無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移、介入前后行輔助化療或其他治療、多次行介入治療且肝腎功能正常的肝轉(zhuǎn)移瘤患者介入治療效果更佳、生存期更長(zhǎng)。

肝腫瘤;腫瘤轉(zhuǎn)移;因素分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)

肝臟是惡性腫瘤最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移器官之一［1］，僅次于淋巴轉(zhuǎn)移而居第2位。在西方國(guó)家肝轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率是原發(fā)性肝癌的20倍，在我國(guó)兩者發(fā)病率大致相當(dāng)［2］。臨床上有很多方法治療肝轉(zhuǎn)移瘤，如手術(shù)治療、肝動(dòng)脈或門靜脈化療栓塞治療、局部物理治療、放射治療、全身靜脈化療、基因治療、生物治療等［1－4］，這些治療方法的應(yīng)用取得了令人欣慰的結(jié)果。隨著微創(chuàng)性介入治療技術(shù)的飛躍進(jìn)步，肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）在肝轉(zhuǎn)移瘤治療上日趨得到重視，并取得了較好的治療效果，現(xiàn)已成為不可切除肝轉(zhuǎn)移瘤的常用方法［5－8］。目前臨床上對(duì)TACE治療肝轉(zhuǎn)移瘤的影響因素的研究均較單一，缺乏大樣本數(shù)據(jù)分析［9－11］，因而總結(jié)和分析影響肝轉(zhuǎn)移瘤介入治療效果的因素對(duì)于臨床治療肝轉(zhuǎn)移瘤具有指導(dǎo)性意義。本研究回顧性分析我院1 009例肝轉(zhuǎn)移瘤患者介入治療的臨床資料，歸納出影響TACE治療肝轉(zhuǎn)移瘤效果的主要因素，旨在為臨床治療肝轉(zhuǎn)移瘤提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月—2012年1月我院介入科收治的肝轉(zhuǎn)移瘤患者1 009例。所有患者首次TACE治療前均由超聲、CT、MRI檢查中至少2種影像學(xué)檢查診斷。男性684例，女性325例，年齡23～79歲，平均（58.5±4.6）歲。腫瘤原發(fā)部位依次為結(jié)直腸癌349例，胃癌181例，膽囊癌116例，乳腺癌142例，卵巢癌77例，胰腺癌54例，肺癌53例，腎癌22例，鼻咽癌7例，膀胱癌8例。首次治療時(shí)病例選擇：一般情況中等以上，卡氏功能狀態(tài)評(píng)分≥60分，白細(xì)胞≥3.5×109/L、血小板≥50×109/L，肝腎功能檢驗(yàn)值在正常參考值3倍以內(nèi)。依據(jù)原發(fā)腫瘤病理類型結(jié)合患者一般情況、既往化療病史及肝功能情況，于TACE治療前確定兩藥或兩藥以上的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) ①除外原發(fā)于肝臟的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移;②有明確的病理學(xué)診斷;③經(jīng)超聲、CT、MRI和（或）術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為肝轉(zhuǎn)移;④首發(fā)轉(zhuǎn)移為肝轉(zhuǎn)移;⑤排除合并其他原發(fā)腫瘤;⑥有完整的臨床及隨訪資料。

1.3 介入治療 所有患者采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，經(jīng)股動(dòng)脈置入5FRH導(dǎo)管，將導(dǎo)管插至肝動(dòng)脈（或變異肝動(dòng)脈）行數(shù)字減影血管造影，由1名主任醫(yī)師、1名副主任醫(yī)師及1名主治醫(yī)師對(duì)數(shù)字造影血管造影圖像進(jìn)行分析，明確肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的部位、大小、數(shù)量及供血?jiǎng)用}情況，根據(jù)病變范圍行肝固有動(dòng)脈或肝左、右動(dòng)脈灌注化療術(shù)，灌注時(shí)間30min以上;然后將導(dǎo)管超選至腫瘤供血?jiǎng)用}，如病灶局限于肝臟某葉或某段時(shí)使用微導(dǎo)管行超超選擇，所有患者使用進(jìn)口超液態(tài)碘化油與化療藥物混合制成乳劑作栓塞劑，根據(jù)患者肝轉(zhuǎn)移瘤血供及肝功能情況，在透視監(jiān)視下緩慢行腫瘤供血?jiǎng)用}化療栓塞術(shù)，碘化油用量在5～25 mL，平均5.8 mL，對(duì)于部分多血供及少血供病灶，最后用自制明膠海綿碎末或微球或明膠海綿顆粒加強(qiáng)栓塞，栓塞效果為病灶染色消失、主干存在。治療間隔一般4～6周，對(duì)于肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤碘油沉積良好者、肝腎功能較差者、體質(zhì)明顯異常者，適當(dāng)延長(zhǎng)治療間隔時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)可能影響TACE治療肝轉(zhuǎn)移瘤的各種因素先行單因素分析，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Cox回歸多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 賦值說(shuō)明 以肝轉(zhuǎn)移瘤治療效果為因變量Y：有效=0，無(wú)效=1。以下變量為自變量［性別（X1）：男=0，女=1;年齡（X2）：＜60歲=0，≥60歲=1;經(jīng)濟(jì)因素（X3）：＜3萬(wàn)元=0，3～5萬(wàn)元=1，＞5萬(wàn)元=2;肝腎功能狀態(tài)（X4）：正常=0，異常=1;原發(fā)腫瘤是否切除（X5）：是=0，否=1;原發(fā)腫瘤來(lái)源（X6）：結(jié)直腸癌=0，胃癌=1，膽囊癌=2，乳腺癌=3，卵巢癌=4，胰腺癌=5，肺癌=6，腎癌=7，鼻咽癌=8，膀胱癌=9;原發(fā)腫瘤病理類型及分化程度（X7）：低=0，中=1，高=2;肝內(nèi)轉(zhuǎn)移數(shù)目（X8）：≤3=0，＞3=1;肝內(nèi)轉(zhuǎn)移部位（X9）：肝左葉=0，肝右葉=1;是否有門靜脈瘤栓（X10）：是=0，否=1;是否有其他部位轉(zhuǎn)移（X11）：是=0，否=1;是否進(jìn)行肝轉(zhuǎn)移瘤的血供（X12）：是=0，否=1;是否選用微導(dǎo)管（X13）：是=0，否=1;是否為側(cè)支循環(huán)（X14）：是=0，否=1;是否選用聯(lián)合治療方法（X15）：是= 0，否=1］。

2.2 肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量及發(fā)生情況 結(jié)合超聲、CT、MRI及數(shù)字減影血管造影檢查發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶≤3個(gè)的151例（其中發(fā)生于肝右葉的74例，肝左葉的53例，兩葉均有的24例），其余患者肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶均＞3個(gè)。

2.3 肝轉(zhuǎn)移瘤介入治療次數(shù) 1 009例肝轉(zhuǎn)移瘤患者共行2 724次TACE治療，平均每人行2.70次，TACE治療3次及3次以上的患者674例。

2.4 生存期 生存時(shí)間為患者初次診斷為肝轉(zhuǎn)移瘤后到死亡或終止隨訪的時(shí)間。1 009例肝轉(zhuǎn)移瘤0.5、1、2、3、5年累積生存率分別為86.4%、66.8%、35.6%、16.9%、7.3%，總有效率為50.4%，中位生存期為13.5個(gè)月，所有患者無(wú)嚴(yán)重介入治療并發(fā)癥。

2.5 肝轉(zhuǎn)移瘤多因素的Cox回歸多因素分析 對(duì)肝轉(zhuǎn)移瘤患者性別、年齡、經(jīng)濟(jì)因素、肝腎功能狀態(tài)、原發(fā)腫瘤是否切除、原發(fā)腫瘤來(lái)源、原發(fā)腫瘤病理類型及分化程度、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移≤3個(gè)或是＞3個(gè)、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移發(fā)生位置、是否有門靜脈瘤栓、其他部位轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移瘤的血供狀況、是否應(yīng)用超選擇微導(dǎo)管技術(shù)、是否有側(cè)支循環(huán)、TACE治療前后是否行輔助化療或其他治療進(jìn)行單因素分析，其中經(jīng)濟(jì)因素、原發(fā)腫瘤是否切除、原發(fā)腫瘤來(lái)源、原發(fā)腫瘤病理類型及分化程度、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移≤3個(gè)或是＞3個(gè)、是否有門靜脈瘤栓、肝腎功能狀態(tài)、介入治療前是否有其他部位轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移瘤血供狀況、是否應(yīng)用超選擇微導(dǎo)管技術(shù)、是否有側(cè)支循環(huán)、介入治療前后是否行輔助化療或其他治療等因素與介入治療肝轉(zhuǎn)移瘤效果明顯相關(guān)（P＜0.05）。對(duì)以上因素進(jìn)行Cox回歸多因素分析顯示：肝轉(zhuǎn)移瘤血供狀況、原發(fā)腫瘤病理類型、原發(fā)腫瘤是否切除、門靜脈是否有瘤栓、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移數(shù)目≤3個(gè)、介入治療前是否有其他部位轉(zhuǎn)移、介入治療前后是否行輔助化療或其他治療為介入治療肝轉(zhuǎn)移瘤效果的主要影響因素（P＜0.05）;其他因素為獨(dú)立影響因素;患者性別、年齡及肝轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生部位對(duì)于肝轉(zhuǎn)移瘤介入治療無(wú)明顯影響（P＞0.05）。見(jiàn)表1，2。

表1 影響TACE治療肝轉(zhuǎn)移瘤效果的相關(guān)因素單因素Cox回歸分析Table 1 The influential factors of liver metastases of univariate Cox regression analysis

表2 多因素Cox回歸分析Table 2 The result of multivariate Cox regression analysis

3 討 論

肝臟是惟一一個(gè)接受門靜脈及肝動(dòng)脈雙重供血的器官，肝臟的狄氏間隙既有從肝血竇流出來(lái)富含營(yíng)養(yǎng)的濾過(guò)液，又無(wú)其他細(xì)胞的干擾和對(duì)抗，成為轉(zhuǎn)移瘤最佳生長(zhǎng)環(huán)境，由于上述特殊的解剖結(jié)構(gòu)和雙重供血，致使肝臟成為惡性腫瘤最易侵犯和轉(zhuǎn)移的器官。臨床上有很多方法治療肝轉(zhuǎn)移瘤，手術(shù)切除是主要治療手段，但只有10%～20%患者適宜接受手術(shù)［12］。人們正嘗試多種治療策略控制其發(fā)展或根治肝轉(zhuǎn)移瘤，以期延長(zhǎng)患者生存期［8］。肝轉(zhuǎn)移瘤介入治療的理論基礎(chǔ)是肝轉(zhuǎn)移瘤供血血管為肝動(dòng)脈，肝動(dòng)脈參與肝轉(zhuǎn)移瘤的供血已經(jīng)得到了廣泛共識(shí)，而正常肝組織主要由門靜脈供血，這為肝轉(zhuǎn)移瘤的介入治療提供了安全和療效上的保證。

隨著介入技術(shù)及器材的飛速發(fā)展，TACE在肝轉(zhuǎn)移瘤治療上由于其效果良好、可重復(fù)進(jìn)行及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，已成為治療肝轉(zhuǎn)移瘤的首選方法。目前臨床上缺乏大樣本數(shù)據(jù)分析影響TACE治療肝轉(zhuǎn)移瘤效果的因素［9－11］，因而總結(jié)和分析影響TACE治療肝轉(zhuǎn)移瘤效果的因素對(duì)于臨床治療肝轉(zhuǎn)移瘤具有指導(dǎo)性意義。本研究1 009例肝轉(zhuǎn)移瘤TACE治療后分析顯示，肝轉(zhuǎn)移瘤血供狀況、原發(fā)腫瘤病理類型、原發(fā)腫瘤是否切除、門靜脈是否有瘤栓、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移數(shù)目≤3個(gè)、介入治療前是否有其他部位轉(zhuǎn)移、介入治療前后是否行輔助化療或其他治療為影響介入治療肝轉(zhuǎn)移瘤效果的主要因素（P＜0.05）。李國(guó)文等［13］應(yīng)用TACE治療肝轉(zhuǎn)移瘤總有效率為44.8%，全部病例6、12個(gè)月生存率分別為67.2%、42.3%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，不良反應(yīng)輕微，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)TACE在治療富血供型、中等血供型和少血供型肝轉(zhuǎn)移瘤時(shí)有效率和生存率有所不同，隨著肝轉(zhuǎn)移瘤血供的減少，有效率和生存率逐漸降低，肝轉(zhuǎn)移瘤血供越豐富，攜帶化療藥物的碘化油沉積越多，阻斷腫瘤血管越完全、時(shí)間越長(zhǎng)，導(dǎo)致腫瘤壞死越多，療效越好，生存率越高，說(shuō)明肝轉(zhuǎn)移瘤的血供情況決定著患者的治療效果。對(duì)于經(jīng)濟(jì)因素較好且可多次行介入治療的患者較行介入治療次數(shù)較少的患者生存期要長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，如患者進(jìn)行3次甚至更多次介入治療后，患者肝轉(zhuǎn)移瘤可以得到很好的控制，且中位生存期明顯高于進(jìn)行1～2次的患者。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移瘤病理類型來(lái)說(shuō)，病理類型分化越成熟，患者的TACE介入治療效果越好。Comez等［14］研究證實(shí)患者的肝轉(zhuǎn)移瘤病理類型及分化程度與患者的TACE生存率呈正相關(guān)，肝轉(zhuǎn)移瘤的病理類型越成熟，分化程度越高，轉(zhuǎn)移瘤的血供越豐富，介入栓塞治療效果越顯著，來(lái)源于結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移瘤最常見(jiàn)的病理類型為腺癌，其次為黏液腺癌、未分化癌及腺鱗癌，其中腺癌組織中以管狀腺癌組織中的富血供肝轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)。崔杰［15］研究表明單發(fā)的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤具有豐富的血液供應(yīng)、介入治療同時(shí)聯(lián)合全身化療、沒(méi)有其他轉(zhuǎn)移病灶以及原發(fā)腫瘤的病理類型是影響經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療肝轉(zhuǎn)移瘤取得良好治療效果的主要因素。與本研究結(jié)論基本一致。本研究結(jié)果顯示，肝內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤與肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目≤3個(gè)的介入治療效果無(wú)明顯差異，而＞3個(gè)的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的介入治療效果更佳;≤3個(gè)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者TACE治療后，再繼續(xù)進(jìn)行其他輔助治療，其中位生存期要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于＞3個(gè)肝轉(zhuǎn)移瘤患者;患者性別、年齡及肝轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生部位對(duì)肝轉(zhuǎn)移瘤的介入治療效果無(wú)影響。

對(duì)于上述研究，可為肝轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行個(gè)體化治療方案的實(shí)施提供理論依據(jù)，根據(jù)影響因素有計(jì)劃、有步驟、有順序地制定個(gè)體化治療方案，采取多種方法相結(jié)合并選擇其中最佳的治療方案，延緩患者腫瘤進(jìn)展，提高生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期并試行提出肝轉(zhuǎn)移瘤血管內(nèi)介入治療規(guī)范。

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（本文編輯：劉斯靜）

Influential factors on curative effect of interventional therapy in liver metastases

WU Zhong－lin，WU Yong－chao，YANG Guang，AINing，SHIBo，LIZhi－gang*
（ Department of Radiology，the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050011，China）

Objective To analyze the influential factors on clinical effects of interventional therapy in liver metastases.MethodsObservation was made on 1 009 patients with liver metastases in our hospital，all received 2 724 times of transcatheter hepatic artery interventional therapy，and the multivariate Cox regression analysis was applied for analyzing the factors.ResultsThe median survival of 1 009 patients was 13.5months，the cumulative survival rate of0.5，1，2，3，5 years was86.4%，66.8%，35.6%，16.9%and 7.3%，CR+PR was 50.4%.There were no serious complications.The multivariate Cox regression analysis indicated the factors of economic factors，whether the primary tumor resection，primary neoplasm，primary tumor pathologic type and differentiation degree，whether the number of liver metastases above 3，tumor embolus of portal vein，liver and kidney function，other organ metastases，the blood supply of liver metastases，micro tube technology，collateral circulation，the auxiliary treatment obviously associated with curative effects of interventional therapy for liver metastases（P＜0.05）.The gender，age and location of the liver metastases did not associated with the curative effects ofinterventional therapy（P＞0.05）.ConclusionThe patients with the number of liver metastases≤3，primary lesion resection，pathological type differentiation higher degree，the rich blood supply and no collateral circulation，no other organ metastases，adjuvant chemotherapy，multiple interventional therapy and normal liver and kidney function have better therapeutic effect and longer survival period.

liver neoplasms;neoplasm metastasis;factor analysis，statistical

R735.7

A

1007－3205（2015）03－0304－05

2014－11－15;

2015－01－24

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題（20110139）;河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題（20120356）

武中林（1979－），男，河北承德人，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事腫瘤介入治療研究。

*通訊作者。E－mail：fsklizhigang2013@163.com

10.3969/j.issn.1007－3205.2015.03.016