早期應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的近期療效觀察

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(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 衡陽(yáng) 421002)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

早期應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的近期療效觀察

劉朝霞，劉浩雷，吳清*

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 衡陽(yáng) 421002)

目的觀察經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(PTIPS)治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血近期療效。

方法對(duì)15例肝硬化食管胃底靜脈曲張急性出血患者實(shí)施經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)治療，治療后觀察門(mén)靜脈壓力下降程度、肝性腦病發(fā)病率、再出血率、死亡率和食管胃底靜脈曲張改變程度。結(jié)果患者行急診PTIPS后門(mén)靜脈壓力由44.56±12.23 cm H2O降至18.21±5.35 cm H2O，門(mén)靜脈壓力下降明顯(P<0.05)。術(shù)后隨訪1～24月，隨訪期內(nèi)，有1例患者術(shù)后6月再發(fā)出血；1例于術(shù)后第12月死亡；術(shù)后肝性腦病發(fā)生3例，肝性腦病發(fā)生率為20%。PTIPS治療后食管胃底靜脈曲張程度明顯減輕(P<0.05)。結(jié)論早期應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血手術(shù)成功率高、近期觀察安全有效。

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)； 食管胃底靜脈曲張； 出血； 近期療效

食管胃底靜脈曲張破裂出血 (gastroesophagus variceal bleeding,GVB) 是失代償期肝硬化的危重并發(fā)癥，死亡率高[1]。隨著介入技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)已成為食管胃底靜脈曲張破裂出血的二線治療方案。雖然TIPS能明顯降低再出血率，但不能降低肝硬化患者的死亡率[2]。近年來(lái)，有人提出早期應(yīng)用TIPS對(duì)GVB進(jìn)行干預(yù)能提高患者生存率和降低再出血率[3]。部分學(xué)者甚至提出在預(yù)防再出血方面TIPS有可能成為首選治療方案[4-5]。本科采取早期經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(percutaneous transhepatic intrahepatic portosystemic shunt，PTIPS)治療GVB進(jìn)行了初步探索，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2010年1月～2012年3月因肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血入院15例患者，入院后24 h內(nèi)行急診胃鏡檢查明確為食管胃底靜脈曲張破裂急性出血，待內(nèi)科積極行液體復(fù)蘇，血壓控制在90/60 mmHg以上時(shí)實(shí)施PTIPS術(shù)。同時(shí)排除Child-Pugh評(píng)分超過(guò)13、年齡>75歲、合并肝細(xì)胞癌、合并肝腎綜合征或血肌酐水平>265 μmol/L、合并大量腹水、合并門(mén)靜脈血栓或門(mén)靜脈海綿樣變性、對(duì)造影劑過(guò)敏以及心衰的患者[3,6]。患者一般情況見(jiàn)表1。

表1PTIPS術(shù)前患者一般情況

序號(hào)年齡(歲)性別Child-pugh分級(jí)Plt(×109/L)病因153女C76HBV245女B59HBV356男C76HBV471男C119HBV563男C53HCV652男B76HBV765男C103HBV874男C79HCV965女C51HBV1058男C211ALD1161女C97HBV1271女B45HBV1358女C35HBV1448女B33HBV1559男C60HBV

HBV:乙型肝炎；HCV:丙型肝炎；ALD:酒精性肝病

1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前向患者及家屬交代手術(shù)的必要性及風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥，同時(shí)簽署知情同意書(shū)。術(shù)前均行增強(qiáng)CT觀察肝臟形態(tài)和肝靜脈、門(mén)靜脈及分支通暢情況。術(shù)前抽血檢查血紅蛋白含量、血小板計(jì)數(shù)、肝腎功能及凝血功能，并常規(guī)行清潔灌腸準(zhǔn)備。

1.3 PTIPS手術(shù)方法PTIPS術(shù)在胃鏡明確食管靜脈曲張破裂急性出血后48 h內(nèi)完成，具體手術(shù)方法見(jiàn)參考文獻(xiàn)[7]。(1)在局麻下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門(mén)靜脈右支；(2)將第1安全導(dǎo)絲留置于門(mén)靜脈內(nèi)以便于定位；(3)經(jīng)門(mén)靜脈右支向上穿刺下腔靜脈或肝靜脈；(4)經(jīng)頸靜脈—肝靜脈—門(mén)靜脈—體外留置第2導(dǎo)絲；(5)沿第2安全導(dǎo)絲球囊擴(kuò)張肝實(shí)質(zhì)分流道；(6)分流道植入自膨脹式覆膜支架(萬(wàn)澤醫(yī)療器械有限公司)，內(nèi)徑約8 mm，如果門(mén)靜脈壓力梯度仍在16 cm H2O上，則使用內(nèi)徑為10 mm的支架；(7)栓塞胃冠狀靜脈及肝穿刺道。見(jiàn)圖1。

圖1 PTIPS操作過(guò)程 A：經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺進(jìn)入門(mén)靜脈右支；B：由門(mén)靜脈向右上穿刺肝實(shí)質(zhì)進(jìn)入肝靜脈；C：擴(kuò)張肝穿刺道置入自膨脹式覆膜支架

1.4術(shù)后處理術(shù)后當(dāng)天皮下注射低分子肝素鈣4100 IU，術(shù)后第2天口服氯吡格雷75 mg，1次/天，連用3天；術(shù)后靜脈滴注門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸10～20 g/天，1次/天，連用5～7天；術(shù)后常規(guī)口服乳果糖15～30 mL/次，2次/天。

1.5隨訪分別在術(shù)后第1、第3月，隨后每隔3月進(jìn)行門(mén)診隨訪，檢查血生化和血常規(guī)，了解患者術(shù)后臨床表現(xiàn)、肝腎功能及血小板。胃鏡檢查、多普勒超聲檢查分別在術(shù)后第1、第6個(gè)月，以后每一年檢查1次，了解食管胃底靜脈曲張情況，了解分流道血流速度和分流道血流方向。隨訪期至術(shù)后24月或患者死亡。

1.6觀察指標(biāo)觀察術(shù)后再出血率、死亡率、食管胃底靜脈曲張程度、肝性腦病發(fā)病。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PTIPS治療完成情況及門(mén)靜脈壓力下降程度15例患者均成功完成PTIPS，穿刺針數(shù)2～7針，放置支架17個(gè)。術(shù)前門(mén)靜脈壓力為 44.56±12.23 cm H2O，術(shù)后測(cè)門(mén)靜脈壓力為 18.21±5.35 cm H2O。前后比較，差異有顯著性(P<0.05)。

2.2 PTIPS治療后近期再出血率和死亡率15例患者行急診PTIPS術(shù)后隨訪1～24個(gè)月。隨訪期間，1例在術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)出血(再出血率6.6%)，經(jīng)內(nèi)科保守治療后病情穩(wěn)定。死亡病例1例(死亡率6.6%)，術(shù)后6個(gè)月因肝功能衰竭死亡。

2.3 PTIPS治療前后患者食管胃底靜脈曲張表現(xiàn)15例患者術(shù)前胃鏡檢查均顯示14例食管靜脈重度曲張并出血，其中5例合并胃底靜脈曲張；1例胃底靜脈重度曲張并出血。術(shù)后1～6月復(fù)查胃鏡所有患者食管胃底靜脈曲張程度均有所下降，其中11例輕度、3例中度，其中1例合并胃底靜脈曲張；重度胃底靜脈曲張減輕至中度。術(shù)后1年再次復(fù)查胃鏡顯示12例輕度、2例中度，重度胃底靜脈曲張減輕至輕度，與術(shù)前比較有明顯減輕(P<0.05)。具體見(jiàn)表2及圖1、圖2。

表215例PTIPS患者術(shù)前和術(shù)后靜脈曲張變化情況(例)

分組食管靜脈曲張分級(jí)GIGIIGIII胃底曲張靜脈直徑<3mm3～6mm>6mm術(shù)前001451術(shù)后1～6月1130110術(shù)后1年1220100

2.4 PTIPS治療后肝性腦病發(fā)生率術(shù)后出現(xiàn)肝性腦病3例(20%)，其中2例為肝性腦病2期，1例為肝性腦病1期。經(jīng)靜脈滴注門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸和口服乳果糖后癥狀消失。

圖2 PTIPS術(shù)前、術(shù)后食管胃底靜脈曲張圖 A、B：治療前；C：治療后第6個(gè)月

3 討 論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致其死亡的主要原因之一。其標(biāo)準(zhǔn)治療方式為液體復(fù)蘇、血管活性藥物、預(yù)防性抗生素和內(nèi)鏡下止血(如套扎術(shù)或硬化術(shù))，然而上述治療失敗率仍高達(dá)10%～15%[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道早期行TIPS能降低該類(lèi)患者的再出血率和死亡率[9]。因此，對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血進(jìn)行早期TIPS干預(yù)值得進(jìn)一步探討。本文是采用PTIPS對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血進(jìn)行早期干預(yù)，術(shù)后再出血率和死亡率均為6.6%，與García-Pagán[3]的研究比較再出血率要高，而死亡率則相似，這可能與本文的樣本較小有關(guān)。另外，對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血干預(yù)更早(48 h內(nèi))，同時(shí)靜脈曲張程度均為重度，這也進(jìn)一步證實(shí)了早期行TIPS對(duì)患者有益。

經(jīng)典的TIPS技術(shù)關(guān)鍵是從肝靜脈向門(mén)靜脈穿刺過(guò)程容易穿刺到肝外導(dǎo)致腹腔大出血，因此風(fēng)險(xiǎn)大，其穿刺成功率與介入醫(yī)生的手法熟練程度也密切相關(guān)；而且，當(dāng)嚴(yán)重肝硬化導(dǎo)致肝臟形態(tài)嚴(yán)重變形的情況下常規(guī)TIPS難以甚至無(wú)法完成[10]。PTIPS是一種改良的TIPS，因?yàn)樵陂T(mén)靜脈與肝靜脈中置入了安全導(dǎo)絲，使術(shù)者較好的定位不容易穿刺到肝實(shí)質(zhì)外導(dǎo)致出血，從而能提高穿刺成功率。本文15例手術(shù)均成功穿刺，穿刺針數(shù)為15～17次，減少了穿刺過(guò)程的并發(fā)癥，降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)。另外，本文采用的支架均為自膨脹式覆膜支架(內(nèi)徑8～10 mm)，術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率為20%，且多為輕中度的肝性腦病，經(jīng)內(nèi)科保守治療后癥狀很快消失，這與文獻(xiàn)報(bào)道覆膜支架能降低TIPS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率和分流道功能障礙相符合。

本文的研究也存在不少缺陷，如樣本量較小、未設(shè)立對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比觀察以及觀察時(shí)間短等。因此，研究結(jié)論還需要大樣本、長(zhǎng)時(shí)間、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.04.024

2014-10-28；

2015-05-05

*通訊作者，E-mail:nhwuqing@163.com.

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(此文編輯：蔣湘蓮)