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    乳腺實(shí)性乳頭狀癌的臨床病理特征

    2015-12-27 22:12:06羅華榮徐鋮鄭海紅翁壽向甘梅富溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院病理科浙江臺(tái)州317000
    關(guān)鍵詞:浸潤(rùn)性乳頭狀實(shí)性

    羅華榮,徐鋮,鄭海紅,翁壽向,甘梅富(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院 病理科,浙江 臺(tái)州 317000)

    ·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

    乳腺實(shí)性乳頭狀癌的臨床病理特征

    羅華榮,徐鋮,鄭海紅,翁壽向,甘梅富
    (溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院 病理科,浙江 臺(tái)州 317000)

    目的:探討乳腺實(shí)性乳頭狀癌(SPC)的臨床病理特征。方法:收集18例SPC患者資料,總結(jié)其臨床和病理特征,選用雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長(zhǎng)因子受體-2(CerbB-2)、增殖標(biāo)記(Ki-67)、細(xì)胞角蛋白5/6(CK5/6)、細(xì)胞角蛋白14(CK14)、肌上皮標(biāo)記(P63)、突觸素(Syn)和嗜鉻素A(CgA)等抗體行免疫組織化學(xué)染色,并用熒光原位雜交法行人表皮生長(zhǎng)因子受體-2(HER-2)基因檢測(cè)。結(jié)果:腫瘤主要表現(xiàn)為中心性的乳腺腫塊或乳頭溢血。鏡下腫瘤由邊界清楚的膨脹性生長(zhǎng)的結(jié)節(jié)構(gòu)成,結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)纖細(xì)的纖維血管軸心。55.6%伴有黏液分泌,16.7%伴有浸潤(rùn)性癌。免疫組織化學(xué)染色顯示瘤細(xì)胞ER、PR呈強(qiáng)陽(yáng)性,CerbB-2大部分呈陰性,僅4例CerbB-2(1+)。腫瘤細(xì)胞均不表達(dá)CK5/6、CK14及P63,9例腫瘤細(xì)胞巢周圍顯示完整的肌上皮圍繞,5例顯示肌上皮部分缺失,4例完全缺失。Syn陽(yáng)性率為72.2%,CgA陽(yáng)性率為55.6%,Ki-67增殖指數(shù)平均為8.5%。3例伴浸潤(rùn)的SPC均無(wú)HER-2基因擴(kuò)增。17例腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢中僅1例見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。獲得隨訪的17例(占94.4%)患者均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論:乳腺SPC是一種少見(jiàn)的乳腺癌,好發(fā)于老年女性,具有獨(dú)特的組織學(xué)形態(tài)和免疫表型。多項(xiàng)臨床病理特征及隨訪資料顯示SPC具有惰性的生物學(xué)行為和良好的預(yù)后。

    乳腺腫瘤;實(shí)性乳頭狀癌;病理;免疫組織化學(xué)

    乳腺乳頭狀病變的良惡性判斷歷來(lái)是病理診斷中的難點(diǎn),在日常工作中極易造成誤診。2012年第4版乳腺腫瘤WHO分類中首次將實(shí)性乳頭狀癌(solidpapillary carcinoma,SPC)列為乳腺乳頭狀病變中的一個(gè)獨(dú)立類型[1]。SPC是一種少見(jiàn)的乳腺腫瘤,其 分子遺傳學(xué)特征及生物學(xué)行為等尚未被充分認(rèn)識(shí)。本研究對(duì)18例SPC臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析,結(jié)合近年來(lái)乳腺乳頭狀病變的最新研究成果,就其臨床病理特點(diǎn)、鑒別診斷和預(yù)后進(jìn)行探討。

    1 材料和方法

    1.1 一般資料 收集浙江省臺(tái)州醫(yī)院病理科2010 年6月-2014年6月間診斷為乳腺實(shí)性乳頭狀癌的常規(guī)外檢病例,按照2012年乳腺腫瘤WHO分類中描述的實(shí)性乳頭狀癌組織形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn),由2位乳腺專科病理醫(yī)師讀片確認(rèn),最終共獲得18例臨床病理資料。18例SPC患者均為女性,占我院同期收治乳腺癌患者(共1 638例)的1.1%。發(fā)病年齡42~82歲(平均62.6歲,中位66歲)。其中3例伴浸潤(rùn),平均年齡為61.7歲,低于原位癌患者(為62.8歲)。臨床首發(fā)癥狀表現(xiàn)為乳腺腫塊14例,乳頭溢血4例。病程從10 d~1年不等,均未出現(xiàn)類癌綜合征。18例患者均無(wú)乳腺癌家族史,1例患者既往有結(jié)腸癌伴直腸多發(fā)性息肉病,1例術(shù)后15個(gè)月發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌,術(shù)后證實(shí)為結(jié)腸原發(fā)腺癌。本組10例原位SPC術(shù)后行單純內(nèi)分泌治療,3例伴浸潤(rùn)的SPC行內(nèi)分泌治療加放化療(具體劑量不詳)。18例可查閱資料中共獲得17例(占94.4%)隨訪。隨訪時(shí)間1~47個(gè)月,平均22.6個(gè)月,17例患者均無(wú)瘤生存,未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。見(jiàn)表1。

    表1 18例乳腺實(shí)性乳頭狀癌臨床病理資料

    1.2 常規(guī)染色和免疫組織化學(xué) 所有標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛溶液固定、石蠟包埋、厚4 μ m連續(xù)切片,作HE染色和免疫組織化學(xué)染色,光鏡觀察。免疫組織化學(xué)采用EnVision兩步法,高溫高壓抗原修復(fù),DAB顯色。所用一抗:雌激素受體(ER)(SP1)、孕激 素受體(PR)(SP2)、細(xì)胞角蛋白(CK14)(LL002)、肌 上皮標(biāo)記(P63)(4A4)、突觸素(Syn)(SP11)購(gòu)自福 州邁新公司,人表皮生長(zhǎng)因子受體-2(CerbB-2)、細(xì) 胞角蛋白(CK5/6)(D5/16B4)、嗜鉻素A(CgA)(DAKA3)、增殖標(biāo)記(Ki-67)(GM001)購(gòu)自Dako公司;所用EnVision檢測(cè)試劑盒和DAB顯色試劑盒均購(gòu)自Dako 公司。

    1.3 熒光原位雜交 HER-2基因檢測(cè)采用熒光原位雜交(FISH)法。石蠟標(biāo)本厚4 μ m切片,常規(guī)脫蠟、蛋白酶消化處理后,將10 μ L變性的DNA探針混合物與樣本雜交,37 ℃濕盒中孵育14~18 h,洗滌封片后熒光顯微鏡下觀察。HER-2探針雜交熒光信號(hào)為紅色,17號(hào)染色體著絲粒(CERP17)信號(hào)為綠色,計(jì)數(shù)并計(jì)算兩者比值(HER2/CEP17)。比值<2.0為HER-2基因無(wú)擴(kuò)增;比值≥2.0為HER-2基因有擴(kuò)增;比值<2但平均HER-2基因拷貝數(shù)≥6.0也提示HER-2基因有擴(kuò)增。

    2 結(jié)果

    2.1 大體檢查 18例SPC患者中13例行乳腺改良根治術(shù),2例行乳腺單純切除術(shù)加前哨淋巴結(jié)活檢術(shù),2例行保乳術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),1例行保乳術(shù)。病變位于乳頭附近0~3.0 cm乳腺組織中,平均距乳頭1.4 cm。腫瘤直徑從0.5~4.0 cm不等,平均2.0 cm。大部分呈實(shí)性結(jié)節(jié)狀,切面灰白灰黃,質(zhì)韌,邊界清楚。其中2例切面見(jiàn)囊腔,1例伴出血。

    2.2 組織學(xué)觀察 光鏡下腫瘤由多個(gè)邊界清楚的富于細(xì)胞的結(jié)節(jié)構(gòu)成,細(xì)胞排列緊密,呈膨脹性生長(zhǎng)(見(jiàn)圖1)。結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)纖細(xì)的纖維血管軸心,軸心周圍細(xì)胞多呈柵欄狀排列或圍繞血管形成假菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)(見(jiàn)圖2),缺少明顯的乳頭狀或篩狀結(jié)構(gòu)。部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)偏心性的不規(guī)則擴(kuò)張的腔隙,內(nèi)襯立方或柱狀上皮,腔內(nèi)見(jiàn)紅細(xì)胞或粉染無(wú)結(jié)構(gòu)物。瘤細(xì)胞形態(tài)均一,大多呈多角形或梭形,類似于良性普通型導(dǎo)管增生。細(xì)胞質(zhì)中等量,細(xì)顆粒狀,部分胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)黏液。細(xì)胞核圓形或卵圓形,染色質(zhì)細(xì)而淡染,輕~中度異型,核分裂象少見(jiàn),其中16例核分裂象<5/10 HPF,2例核分裂象6~10/10 HPF。10例(占55.6%)伴有多少不等的細(xì)胞內(nèi)外黏液。其中2例見(jiàn)含有細(xì)胞內(nèi)黏液的印戒樣細(xì)胞;8例見(jiàn)細(xì)胞外黏液,大部分位于腫瘤細(xì)胞巢之間,部分黏液進(jìn)入間質(zhì)形成黏液湖(見(jiàn)圖3)。本組共15例(占83.3%)為原位SPC,其中1例伴小葉癌化;共3例(占16.7%)伴浸潤(rùn),其中2例為非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌,1例為黏液癌。行腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢共17例,其中14例原位癌患者(包括12例腋窩淋巴結(jié)清掃和2例前哨淋巴結(jié)活檢)均無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,3例伴浸潤(rùn)SPC中有1例淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。

    2.3 免疫表型 ①激素受體及CerbB-2:除2例不表達(dá)PR外,所有病例均表現(xiàn)為>50%的腫瘤細(xì)胞核ER、PR強(qiáng)陽(yáng)性(見(jiàn)圖4);14例CerbB-2(0),4例CerbB-2(1+)。②肌上皮標(biāo)記:所有腫瘤細(xì)胞均不表達(dá)CK5/6、CK14及P63,部分纖維血管軸心周圍可見(jiàn)少數(shù)肌上皮表達(dá);9例腫瘤細(xì)胞巢周圍顯示完整的肌上皮圍繞,5例顯示肌上皮部分缺失,4例完全缺失。③神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記:Syn陽(yáng)性13例(見(jiàn)圖5),陰性5例,陽(yáng)性率為72.2%;CgA陽(yáng)性10例,陰性8例,陽(yáng)性率為55.6%;表達(dá)Syn或CgA者共14例(占77.8%),兩者均陰性4例。④增殖指數(shù):Ki-67增殖指數(shù)為2%~30%,平均為8.5%。

    2.4 HER-2基因檢測(cè) 3例伴浸潤(rùn)的SPC做了HER-2基因FISH檢測(cè)。結(jié)果顯示HER2/CEP17比值均<2.0,且腫瘤細(xì)胞平均HER-2基因拷貝數(shù)<6.0,表明3例SPC均無(wú)HER-2基因擴(kuò)增(見(jiàn)圖6)。

    圖1 腫瘤由多個(gè)邊界清楚的富于細(xì)胞的結(jié)節(jié)構(gòu)成,呈膨脹性生長(zhǎng)(HE,×40)

    圖2 結(jié)節(jié)中央可見(jiàn)纖細(xì)的纖維血管軸心,軸心周圍細(xì)胞呈柵欄狀排列或圍繞血管形成假菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)(HE,×100)

    圖3 腫瘤細(xì)胞之間有黏液分泌,形成黏液湖(HE,×100)

    圖4 腫瘤細(xì)胞ER呈強(qiáng)陽(yáng)性(EnVision,×100)

    圖5 腫瘤細(xì)胞Syn呈彌漫陽(yáng)性(EnVision,×100)

    圖6 熒光原位雜交示HER-2基因無(wú)擴(kuò)增(FISH,×1 000)

    3 討論

    乳腺SPC是一種少見(jiàn)的乳腺癌類型,占乳腺癌的比率小于1%[2]。20世紀(jì)80年代曾被稱為“神經(jīng)內(nèi)分泌型導(dǎo)管內(nèi)癌”。Rosen等[3]在AFIP乳腺分冊(cè)中首次將其稱為乳頭狀癌實(shí)體變型。1995年Maluf等[4]首先提出了實(shí)性乳頭狀癌的命名。2003年WHO乳腺腫瘤分類將SPC列為“導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的實(shí)體變型”,2012年乳腺腫瘤WHO分類中首次將其定義為獨(dú)立的疾病,歸于乳頭狀病變中,分為原位SPC和SPC伴浸潤(rùn)。SPC具有顯著的病理學(xué)特征:腫瘤呈膨脹性生長(zhǎng)、具有纖維血管軸心、常伴有黏液分泌和神經(jīng)內(nèi)分泌分化[1]。

    SPC好發(fā)于老年女性,本組18例發(fā)病年齡最高82歲,平均62.6歲,中位66歲,這與Nassar等[5]的報(bào)道一致,高于文獻(xiàn)[6] 報(bào)道的乳腺惡性腫瘤的平均發(fā)病年齡。伴浸潤(rùn)的SPC平均發(fā)病年齡(為61.7歲)略低于原位癌患者(為62.8歲)?;颊叨嘁泽w檢發(fā)現(xiàn)腫塊為主,乳頭溢血是突出的臨床表現(xiàn),占所有病例的22.2%(4/18),與文獻(xiàn)[7] 報(bào)道相符。

    本組大體觀察腫瘤緊鄰乳頭,左右側(cè)及各象限乳腺發(fā)病率無(wú)明顯差異。腫瘤大部分表現(xiàn)為界限清楚的結(jié)節(jié),切面灰白灰黃,部分區(qū)呈囊性或伴出血,以致呈暗紅色,質(zhì)韌偏軟,如伴有浸潤(rùn),通常質(zhì)地較硬。

    組織學(xué)上SPC表現(xiàn)為致密排列、富于細(xì)胞的膨脹性生長(zhǎng)的結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)纖細(xì)的纖維血管軸心,伴有不同程度的玻璃樣變。腫瘤細(xì)胞常伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化及黏液分泌,但兩者均不是診斷所必需[4]。 本組77.8%伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化,55.6%伴有細(xì)胞內(nèi)外黏液。SPC可以伴有浸潤(rùn),以伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化的癌和黏液癌最常見(jiàn),也可以是非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌和浸潤(rùn)性小葉癌,此時(shí)病理診斷應(yīng)體現(xiàn)浸潤(rùn)癌的范圍和具體類型。當(dāng)腫瘤細(xì)胞巢邊緣光滑,形似非浸潤(rùn)性,但免疫組織化學(xué)染色顯示周圍肌上皮完全消失時(shí),判斷腫瘤是否為浸潤(rùn)是困難的。有觀點(diǎn)認(rèn)為,這是一種具有惰性生物學(xué)行為和良好預(yù)后的浸潤(rùn)性癌的特殊類型[2]。WHO工作組認(rèn)為如果浸潤(rùn)不明確,應(yīng)視為原位癌。只有當(dāng)不規(guī)則的上皮島形成鋸齒狀或地圖樣的輪廓,以及存在促纖維增生間質(zhì)時(shí)才考慮為浸潤(rùn)性[1]。本組3例SPC伴浸潤(rùn),其中2例為非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌,1例為黏液癌。多項(xiàng)研究[8-9]已經(jīng)證實(shí),SPC是黏液癌的前驅(qū)病變之一,腫瘤細(xì)胞 的外翻、黏液外溢及黏液湖形成是SPC轉(zhuǎn)化為黏液癌的關(guān)鍵步驟。

    SPC的腫瘤細(xì)胞不表達(dá)CK5/6和CK14等基底型角蛋白。CK5/6、CK14、P63顯示腫瘤性結(jié)節(jié)周圍有連續(xù)完整或灶性的肌上皮圍繞,部分情況下肌上皮可完全消失。神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記如Syn和CgA等的表達(dá)有助于SPC的診斷,但并非診斷所必需。ER、PR通常呈強(qiáng)陽(yáng)性,而CerbB-2呈陰性或弱陽(yáng)性,F(xiàn)ISH檢測(cè)顯示HER-2基因無(wú)擴(kuò)增,Ki-67增殖指數(shù)通常較低?;虮磉_(dá)譜分析已經(jīng)證實(shí)SPC屬于管腔表型,在轉(zhuǎn)錄水平與B型黏液癌相似[10]。顯微芯片比較基因組雜交分析顯示,與級(jí)別相應(yīng)的ER陽(yáng)性的非特殊類型浸潤(rùn)性癌相比,SPC具有較低的基因拷貝數(shù)量改變和較高的PIK3CA突變頻率[11-12]。Duprez等[12]的研究表明,SPC大多具有低級(jí)別的組織學(xué)分級(jí)和較低的P53表達(dá)率。這些都提示SPC具有惰性的生物學(xué)行為。

    需要與SPC鑒別的病變有:①導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌:2012版乳腺腫瘤WHO分類把SPC從導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的亞型中分出,作為乳頭狀腫瘤的一種特殊類型。SPC與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌都屬于乳腺乳頭狀病變,具有相似的形態(tài)學(xué)特點(diǎn),兩者都由單一的細(xì)胞組成,缺少肌上皮細(xì)胞,其結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)特征大多符合低核級(jí)癌。但兩者又有著本質(zhì)的區(qū)別,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌為原位癌,通常具有纖細(xì)的分枝狀乳頭,也可形成微乳頭及篩狀結(jié)構(gòu);而SPC可分為原位癌和浸潤(rùn)性癌,腫瘤呈實(shí)性膨脹性生長(zhǎng),可見(jiàn)纖細(xì)的纖維血管間隔,而無(wú)明顯的乳頭出現(xiàn),且常伴有細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外黏液,免疫組織化學(xué)染色顯示神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陽(yáng)性,這些都可以與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌鑒別。②導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤:尤其是外周型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,瘤細(xì)胞通常累及終末導(dǎo)管小葉單位,形成結(jié)節(jié)狀腫瘤輪廓,與SPC相似,兩者均可見(jiàn)到纖維血管軸心。但前者可見(jiàn)寬大鈍圓的乳頭結(jié)構(gòu),且免疫組織化學(xué)染色顯示血管軸心周圍有較多肌上皮圍繞,腫瘤細(xì)胞可以表達(dá)CK5/6和CK14,這些都與SPC不同。③旺熾型普通型導(dǎo)管增生:增生的上皮細(xì)胞可以呈實(shí)性生長(zhǎng),細(xì)胞核卵圓形,流水樣或合體樣排列,與SPC相似。但前者上皮細(xì)胞間混雜肌上皮細(xì)胞,缺乏SPC腫瘤細(xì)胞的均一性和黏液分泌,且上皮細(xì)胞表達(dá)CK5/6和CK14,而不表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記,這些都可以和SPC相鑒別。

    SPC的治療原則是外科手術(shù)的完整切除[7]。Sprague等[13]認(rèn)為保乳手術(shù)聯(lián)合放療及他莫昔芬治療原位癌能夠達(dá)到與乳腺切除術(shù)相同的無(wú)瘤生存時(shí)間。單純?cè)籗PC完整切除后尚無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)的報(bào)道[4-5]。伴有浸潤(rùn)的SPC可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,僅有少數(shù)術(shù)后局部復(fù)發(fā)的報(bào)道[5],其治療和預(yù)后依賴于浸潤(rùn)性癌的成分。Nassar等[5]報(bào)道的1例伴有印戒樣細(xì)胞特征的SPC術(shù)后10年死于“轉(zhuǎn)移性印戒細(xì)胞癌”。有研究表明,與其他具有相同分級(jí)和分期的乳腺癌相比,伴浸潤(rùn)的SPC具有更長(zhǎng)的無(wú)瘤生存時(shí)間[12]。本組獲得隨訪的17例患者隨訪至今均無(wú)瘤生存,未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,表明SPC具有良好的預(yù)后。

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    (本文編輯:胡苗苗)

    Clinicopathological features of solid papillary carcinoma of the breast

    LUO Huarong,XU Cheng,ZHENG Haihong,WENG Shouxiang,GAN Meifu.
    Department of Pathology,Taizhou Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University,Taizhou,317000

    Objective:To investigate the clinicopathological features of solid papillary carcinoma (SPC) of the breast.Methods:A study was performed to analyse the clinical and pathological manifestations in 18 cases of SPC.Immunohistochemical staining for ER,PR,CerbB-2,Ki-67,CK5/6,CK14,P63,Syn and CgA was performed.And the expression of HER-2 gene amplification was detected by fluorescence in situ hybridization.Results:All the tumors presented as a palpable,centrally located mass or as bloody nipple discharge.Histologically,the tumor was comprised of multiple circumscribed expansile nodules with delicate fibrovascular cores.55.6% of these tumors had extracellular or intracellular mucin and 16.7% was associated with invasive carcinoma.Immunohistochemically,all tumor cells were strongly positive for ER and PR.CerbB-2 was negative in the most cases except for 4 cases with weak expression.All cases were negative for CK5/6,CK14 and P63 in the cellular nodules.Peripheral myoepithelium was complete in 9 cases,discontinued in 5 cases and loss in 4 cases.The positive expression rates of Syn and CgA were 72.2% and 55.6%,respectively.The average positive rate of Ki-67 in tumor cells was 8.5%.None of 3 cases with invasion had HER-2 gene amplification.One of 17 cases with axillary lymph node dissection or sentinel lymph node biopsy had axillary lymph node metastasis at operative time.And none of 17 patients (94.4%) followed up had tumor recurrence and metastasis.Conclusion:SPC is a rare breast cancer,predominantly found in elderly females,with distinctive histological morphology and immunophenotype.Clinicopathological features and follow-up data suggest that SPC often carries an indolent clinical behavior and favorable prognosis.

    breast neoplasms; solid papillary carcinoma; pathology; immunohistochemistry

    R737.9

    B

    10.3969/j.issn.2095-9400.2015.05.011

    2014-08-07

    羅華榮(1980-),男,浙江臺(tái)州人,主治醫(yī)師。

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