閉合性跟腱撕裂磁共振診斷研究

張 超，鐘 心，穆學(xué)濤，董玉茹，馬 毅，王 宏

閉合性跟腱撕裂磁共振診斷研究

張 超，鐘 心，穆學(xué)濤，董玉茹，馬 毅，王 宏

目的：探討磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）對(duì)閉合性跟腱撕裂的診斷價(jià)值。方法：采用SIEMENS公司1.5T Maestro Class MRI掃描儀，對(duì)15例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的閉合性跟腱撕裂傷患者進(jìn)行常規(guī)掃描，將影像學(xué)表現(xiàn)與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：15例均為閉合性跟腱撕裂，其中4例為不完全性撕裂，11例為完全性撕裂。MRI能夠清晰顯示閉合性完全性或不完全性跟腱撕裂的形態(tài)及信號(hào)的變化，并與術(shù)后結(jié)果相符。結(jié)論：MRI能夠?qū)Ω焖毫训牟课?、程度作出?zhǔn)確的診斷，為臨床提供更加豐富的信息。

磁共振成像；跟腱；撕裂

0 引言

跟腱是人體肌腱中最常發(fā)生撕裂的肌腱[1-3]。跟腱撕裂常見于中年運(yùn)動(dòng)員，發(fā)生率約為0.18‰，并且有逐年增加的趨勢(shì)[1，4]。單純依靠臨床檢查不能達(dá)到滿意的診斷結(jié)果。跟腱的撕裂嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)功能[3，5]。早期治療往往能取得較好的結(jié)果，而延誤治療預(yù)后較差[6]。所以，對(duì)跟腱撕裂進(jìn)行早期的、準(zhǔn)確的診斷尤為重要。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）因安全、無輻射，具有較高的軟組織分辨率，可以進(jìn)行多個(gè)序列、任意平面成像，能夠清晰顯示跟腱損傷的部位及程度，為臨床提供重要的信息。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2013年3月至2014年4月我院經(jīng)手術(shù)后與臨床診斷為跟腱撕裂的患者15例，均行手術(shù)治療。其中男12例，女3例，年齡33～78歲，平均年齡42歲。15例患者均有跟腱外傷史，且全部為閉合性跟腱損傷，右側(cè)13例，左側(cè)2例，病程1 d至3個(gè)月不等。主要臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙、跖屈受限。

1.2 掃描方法

掃描儀器為SIEMENS公司1.5T Maestro Class超導(dǎo)型磁共振掃描儀，使用柔性表面線圈。常規(guī)采用T1WI+FS-T2WI序列，掃描斷面包括矢狀面、橫斷面。掃描參數(shù)：（1）矢狀面FS-T2WI：重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）4000 ms，回波時(shí)間（echo time，TE）81ms，層厚3mm，層間距0.6mm，視野（fieldofview，F(xiàn)OV）180mm× 180 mm，采集矩陣320×160，激勵(lì)次數(shù)2；（2）矢狀面T1WI：TR450ms，TE 13 ms，層厚3 mm，層間距0.6 mm，F(xiàn)OV180mm×180mm，采集矩陣256×220，激勵(lì)次數(shù)1；（3）橫斷面FS-T2WI：TR 3 660 ms，TE 87 ms，層厚3 mm，層間距0.6 mm，F(xiàn)OV 180 mm×180 mm，采集矩陣320×192，激勵(lì)次數(shù)2。

1.3 圖像分析與評(píng)價(jià)

所有圖像均有3名副主任醫(yī)師職稱以上的MRI醫(yī)師進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，且評(píng)價(jià)結(jié)果為至少2名醫(yī)師意見一致。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）不完全撕裂：跟腱走行尚連續(xù)，局部增粗，F(xiàn)S-T2WI見跟腱內(nèi)條樣高信號(hào)，但仍可見連續(xù)的跟腱低信號(hào)纖維束存在；（2）完全撕裂：跟腱走形迂曲、中斷，斷端分離，F(xiàn)S-T2WI見撕裂處跟腱纖維束低信號(hào)消失。

2 結(jié)果

2.1 跟腱撕裂的位置

14例位于跟骨結(jié)節(jié)上4.0～7.2 cm，平均5.8 cm，1例緊貼于跟骨結(jié)節(jié)上方。

2.2 跟腱撕裂的程度

15例均為閉合性跟腱撕裂，其中4例為不完全性撕裂，11例為完全性撕裂。

2.3 跟腱撕裂形態(tài)學(xué)改變

2.3.1 跟腱完全撕裂

矢狀面顯示跟腱走行迂曲、攣縮，局部增粗，邊界毛糙與周圍軟組織分界不清，橫斷面顯示跟腱增粗。

2.3.2 跟腱不完全撕裂

矢狀面跟腱完整部分連續(xù)，其中3例損傷處不規(guī)則增粗，與周圍軟組織分界不清；1例損傷處略有增粗，與周圍軟組織分界尚清。

2.4 跟腱撕裂的MRI信號(hào)改變

2.4.1 跟腱完全撕裂

矢狀面及橫斷面見跟腱走行區(qū)撕裂處完全由片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)組織替代，未見低信號(hào)纖維束走形。

2.4.2 跟腱不完全撕裂

矢狀面顯示跟腱撕裂處見不規(guī)則片狀等長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，仍能見到部分低信號(hào)跟腱纖維束走形。橫斷面顯示跟腱內(nèi)多發(fā)點(diǎn)狀、片狀長(zhǎng)T2信號(hào)影。

2.5 跟腱周圍組織伴隨改變

15例跟腱周圍軟組織均可見腫脹，軟組織內(nèi)見不規(guī)則片狀異常長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影。15例跟腱撕裂者，3例跟腱周圍見環(huán)形積液，7例跟腱周圍見半環(huán)形積液，5例跟腱周圍見條、片狀積液。

2.6 與手術(shù)結(jié)果對(duì)比

本組15例患者手術(shù)可見跟腱完全或不完全斷裂，斷端分離、回縮，呈馬尾狀改變，腱膜水腫，周圍軟組織有不同程度損傷。術(shù)后11例完全撕裂，4例不完全撕裂。MRI檢查結(jié)果與術(shù)后結(jié)果一致（如圖1、2所示）。

圖1 跟腱完全撕裂MR圖（男性，33歲）

圖2 跟腱不完全撕裂MR圖（男性，68歲）

3 討論

3.1 正常跟腱解剖

跟腱長(zhǎng)約15 cm，是人體最粗大的肌腱，由小腿三頭?。ū饶眶~肌、腓腸?。┘‰煸谧愀戏郊s15 cm處融合形成，厚度為5～10 mm，肌腱由上向下逐漸增厚、變窄呈扁帶狀，寬徑明顯大于前后徑，止點(diǎn)正位于皮下，附著于跟骨后緣[5]。跟腱分為3個(gè)部分：上段為跟腱肌肉結(jié)合部，中段為跟腱，下段為跟腱跟骨結(jié)合部。跟腱的主要功能是站立時(shí)固定踝關(guān)節(jié)，防止身體前傾，同時(shí)對(duì)負(fù)重、奔跑和跳躍等動(dòng)作起重要作用。跟腱無腱鞘，由平行致密的膠原纖維束構(gòu)成，血供較少。正常跟腱在MRI各個(gè)序列中均表現(xiàn)為均勻低信號(hào)，在矢狀面呈條帶樣結(jié)構(gòu)，走形規(guī)則，邊緣光整。在橫斷面跟腱前緣平直或淺凹狀，后緣呈略凸的半弧形結(jié)構(gòu)，寬徑大于前后徑。

3.2 跟腱撕裂原因

跟腱病變常見于運(yùn)動(dòng)人群，作為人體最大的肌腱，跟腱在跑步、跳高以及突然的加速或減速運(yùn)動(dòng)中經(jīng)受重復(fù)性的牽拉動(dòng)作，因此跟腱容易發(fā)生撕裂和退行性改變。Kujala等[7]進(jìn)行11 a的隨訪發(fā)現(xiàn)，跑步者跟腱損傷比非跑步者高達(dá)近5倍。撕裂發(fā)生頻率最高的位置在跟骨肌腱附著點(diǎn)上6 cm[8]。國(guó)外學(xué)者對(duì)尸體的研究發(fā)現(xiàn)，跟骨附著點(diǎn)上方2～6 cm處有一乏血供區(qū)域，認(rèn)為是造成跟腱容易發(fā)生慢性炎癥與撕裂的主要因素[9]，然而活體研究卻沒有得到證實(shí)。而直接的力量測(cè)試顯示，在跑步過程中跟腱承受的力量高達(dá)身體重量的12.5倍，這或許是跟腱損傷率高的重要因素[10]。高血脂、黃色瘤或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病患者，跟腱在并非嚴(yán)重的外力下發(fā)生撕裂[11]，是因?yàn)楦熘車植渴褂闷べ|(zhì)類固醇藥物也可以造成跟腱的撕裂[12]。

3.3 跟腱撕裂MRI診斷

影像學(xué)檢查更能直觀地顯示病變的部位與程度，目前跟腱影像學(xué)檢查方法常用的為MRI與超聲檢查。利用1.5T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振儀，使用柔性表面線圈得到較相控陣線圈更加清晰的圖像。Khan等[13]對(duì)于跟腱病變的雙盲對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，超聲與MRI有相似的特異性，但是MRI的敏感性要高于超聲（95%VS 80%）。MRI更有助于跟腱損傷的整體評(píng)估以及術(shù)后計(jì)劃實(shí)施[14]。MRI能夠顯示跟腱整個(gè)運(yùn)動(dòng)單元，包括跟腱、跟骨、跟腱附著點(diǎn)及跟腱周圍組織，而且安全、無創(chuàng)，軟組織分辨率高，可以多個(gè)序列的、任意平面的成像，能夠作出明確診斷[15]。跟腱撕裂信號(hào)的改變因病變發(fā)生的時(shí)期不同而有所差異。在撕裂的急性期，一般為傷后48 h以內(nèi)，表現(xiàn)為短T1長(zhǎng)T2信號(hào)；慢性期超過7 d，表現(xiàn)為略短T1長(zhǎng)T2信號(hào)；在FST2WI均呈高信號(hào)。本研究11例完全性跟腱撕裂均為運(yùn)動(dòng)中受傷，MRI矢狀面表現(xiàn)為跟腱連續(xù)性完全中斷，跟腱攣縮、走行迂曲，跟腱呈混雜短T1長(zhǎng)T2高信號(hào)，T2脂肪抑制序列呈高信號(hào)，跟腱增粗在橫斷面呈圓形改變，與周圍組織分界不清，跟腱內(nèi)可見斑片狀、條狀高信號(hào)影，在跟腱完全斷裂處，跟腱纖維束信號(hào)消失，完全由高信號(hào)充填；橫斷面亦可明確顯示在跟腱完全撕裂處，低信號(hào)跟腱纖維束完全由長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)組織替代，跟腱周圍軟組織內(nèi)見不規(guī)則片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)見少量積液。4例不完全斷裂患者，2例外傷所致，另2例非外傷性撕裂傷。矢狀面見撕裂跟腱不規(guī)則增粗，跟腱內(nèi)見不規(guī)則片狀等長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，部分跟腱低信號(hào)纖維束仍走形連續(xù)。在橫斷面見低信號(hào)跟腱內(nèi)多發(fā)點(diǎn)狀、片狀長(zhǎng)高信號(hào)影。無論是完全性還是不完全性的閉合性跟腱撕裂傷，跟腱周圍均可見不同程度的積液存在，橫斷面顯示為環(huán)形、半環(huán)形或片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，積液的形態(tài)變化跟損傷的程度以及損傷的時(shí)間相關(guān)。急性完全性跟腱損傷者積液程度較明顯，慢性期不完全性撕裂積液相對(duì)較少。

3.4 跟腱撕裂的治療

跟腱撕裂的治療方式有保守治療與手術(shù)治療。跟腱撕裂程度較輕者，往往選擇保守治療，主要是減輕負(fù)重與處理疼痛。完全性跟腱撕裂或程度較重的部分撕裂往往選擇手術(shù)治療，本研究中15例撕裂患者均行手術(shù)治療，手術(shù)效果也較為滿意。但是對(duì)于跟腱撕裂非手術(shù)或手術(shù)治療后的長(zhǎng)期效果也持有相反的觀點(diǎn)。雖然手術(shù)被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，而2例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，對(duì)于完全性跟腱撕裂的患者采取手術(shù)治療與固定法保守治療的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，1 a后的功能恢復(fù)的差異性沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9，16]。McMahon等[17]對(duì)于6例隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的meta分析表明，微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)的手術(shù)相比較，微創(chuàng)手術(shù)感染更小且患者容易接受，術(shù)后恢復(fù)結(jié)果差異性沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。跟腱撕裂傷的非手術(shù)治療，患者早期加強(qiáng)功能鍛煉情況下也能達(dá)到較為滿意的效果[18]。早期的完全性跟腱撕裂傷，無論是手術(shù)與非手術(shù)的治療都能夠取得較好的結(jié)果。

4 結(jié)語

MRI掃描安全、無創(chuàng)，能直觀、全面顯示跟腱撕裂的部位與程度，對(duì)跟腱撕裂的診斷有重要價(jià)值，為臨床準(zhǔn)確診斷及早期治療提供重要信息。

[1]Longo U G，Ronga M，Maffulli N.Acute ruptures of the achilles tendon[J].Sports Med Arthrosc，2009，17（2）：127-138.

[2]Maffulli N，Ajis A，Longo U G，et al.Chronic rupture of tendo Achillis[J].Foot Ankle Clin，2007，12（4）：583-596.

[3]PadanilamT G.Chronic Achilles tendon ruptures[J].Foot Ankle Clin，2009，14（4）：711-728.

[4]Krahe M A，Berlet G C.Achilles tendon ruptures，rerupture with revision surgery，tendinosis，and insertional disease[J].Foot Ankle Clin，2009，14（2）：247-275.

[5]Heckman D S，Gluck G S，Parekh S G.Tendon disorders of the foot and ankle，part 2：achilles tendon disorders[J].Am J Sports Med，2009，37（6）：1 223-1 234.

[6]Rajasekar K，Gholve P，F(xiàn)araj A A，et al.A subjective outcome analysis of tendo-Achilles rupture[J].J Foot Ankle Surg，2005，44（1）：32-36.

[7]Kujala U M，Sarna S，Kaprio J.Cumulative incidence of achilles tendon rupture and tendinopathy in male former elite athletes[J].Clin J Sport Med，2005，15（3）：133-135.

[8]WeinfeldSB.Achillestendondisorders[J].MedClinNorthAm，2014，98（2）：331-338.

[9]Nilsson-Helander K，Silbernagel K G，Thomee R，et al.Acute achilles tendon rupture：a randomized，controlled study comparing surgical and nonsurgical treatments using validated outcome measures[J]. Am J Sports Med，2010，38（11）：2 186-2 193.

[10]Komi P V.Relevance of in vivo force measurements to human biomechanics[J].J Biomech，1990，23（Suppl 1）：23-34.

[11]Fierro N L，Sallis R E.Achilles tendon rupture.Is casting enough?[J]. Postgrad Med，1995，98（3）：145-152.

[12]Parmar C，Meda K P.Achilles tendon rupture associated with combination therapy of levofloxacin and steroid in four patients and a review of the literature[J].Foot Ankle Int，2007，28（12）：1 287-1 289.

[13]Khan K M，F(xiàn)orster B B，Robinson J，et al.Are ultrasound and magnetic resonance imaging of value in assessment of Achilles tendon disorders?A two year prospective study[J].Br J Sports Med，2003，37（2）：149-153.

[14]Garras D N，Raikin S M，Bhat S B，et al.MRI is unnecessary for diagnosingacuteAchillestendonruptures：clinicaldiagnosticcriteria[J]. Clin Orthop Relat Res，2012，470（8）：2 268-2 273.

[15]Tonarelli J M，Mabry L M，Ross M D.Diagnostic imaging of an Achilles tendon rupture[J].J Orthop Sports Phys Ther，2011，41（11）：904.

[16]Keating J F，Will E M.Operative versus non-operative treatment of acute rupture of tendo Achillis：a prospective randomised evaluation of functional outcome[J].J Bone Joint Surg Br，2011，93（8）：1 071-1 078.

[17]Mcmahon S E，Smith T O，Hing C B.A meta-analysis of randomised controlled trials comparing conventional to minimally invasive approaches for repair of an Achilles tendon rupture[J].Foot Ankle Surg，2011，17（4）：211-217.

[18]Willits K，Amendola A，Bryant D，et al.Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures：a multicenter randomized trial using accelerated functional rehabilitation[J].J Bone Joint Surg Am，2010，92（17）：2 767-2 775.

（收稿：2014-09-19 修回：2014-12-25）

MRI diagnosis of closed ruptures of achilles tendon

ZHANG Chao1,2,ZHONG Xin1,MU Xue-tao1,DONG Yu-ru1,MA Yi1,WANG Hong1
（1.Department of MRI,General Hospital of CAPF,Beijing 100039,China; 2.Graduate School of Xuzhou Medical College,Xuzhou 221004,Jiangsu Province,China）

ObjectiveTo investigate the value of MRI for the diagnosis of achilles tendon closed rupture.Methods1.5T Maestro Class MRI scanner was used for the conventional scanning of 15 patients confirmed with achilles tendon closed ruptures by operation,and then the findings by imaging were compared with those by operation.ResultsThe 15 patients proved with achilles tendon closed rupture,including 4 cases of incomplete rupture and 11 cases of complete rupture. MRI could display clearly the changes in morphology and signal of incomplete or complete closed ruptures of Achilles tendon,and the results were consistent with those by operation.ConclusionMRI can make an accurate display of the location and extent of achilles tendon rupture.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（9）：75-77]

magnetic resonance imaging;achilles tendon;rupture

R318；R445.2

A

1003-8868（2015）09-0075-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.09.075

發(fā)改辦高技基金——重大災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援衛(wèi)星綜合應(yīng)用服務(wù)示范基金（[2013]2140）

張 超（1981—），男，研究方向?yàn)榇殴舱裨\斷，E-mail：13776773913 @163.com。

100039北京，武警總醫(yī)院磁共振科（張 超，鐘 心，穆學(xué)濤，董玉茹，馬 毅，王 宏）；221004江蘇徐州，徐州醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院（張超）

王 宏，E-mail：wanghongmri@sina.com