有限切開內(nèi)固定聯(lián)合超踝外固定架治療在Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折治療中的應用

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(南華大學附屬南華醫(yī)院創(chuàng)傷修復科，湖南 衡陽 421002)

有限切開內(nèi)固定聯(lián)合超踝外固定架治療在Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折治療中的應用

劉鳴江*，胡兵兵，張彬，黃雄杰

(南華大學附屬南華醫(yī)院創(chuàng)傷修復科，湖南 衡陽 421002)

目的探討有限切開內(nèi)固定聯(lián)合超踝外固定架在治療Ruedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折中的臨床療效。方法2014年3月～2015年3月30例Ⅲ型Pilon骨折患者均接受了有限切開內(nèi)固定聯(lián)合超踝外固定架治療。支架遠端螺釘固定于距骨頸或跟骨，近端螺釘固定于脛骨骨折近端，使踝關節(jié)可以距下關節(jié)為中心活動。術后4～6周調(diào)節(jié)萬向關節(jié)開始踝關節(jié)功能鍛煉。結果術后24例切口Ⅰ期愈合；6例切口經(jīng)相應治療后Ⅱ期愈合；切口Ⅰ期愈合率為80%。30例患者均獲隨訪，隨訪時間8～12個月，平均11個月。骨折均愈合，愈合時間16～24周，平均21周。踝關節(jié)癥狀和功能評分為:優(yōu)8例、良14例、可6例、差2例，優(yōu)良率為73.3%。結論有限切開內(nèi)固定聯(lián)合超踝外固定架治療Ⅲ型Pilon骨折可減少切口不愈合的發(fā)生，有利于踝關節(jié)早期活動，較好恢復踝關節(jié)功能，是治療Ⅲ型Pilon骨折的有效方法。

Pilon骨折； 有限內(nèi)固定； 外固定架； 踝關節(jié)功能

Pilon骨折是指累及脛距關節(jié)面的脛骨遠端骨折，約占下肢骨折的1%。最常發(fā)生于高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔。常合并有腓骨下段骨折(約75%～85%)和嚴重軟組織挫傷。Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折的治療效果目前已較為滿意，Ⅲ型Pilon骨折因其干骺端的粉碎性骨折、高度不穩(wěn)定及常合并有嚴重的軟組織損傷，給臨床治療帶來了很大難度。本科2014年3月～2015年3月應用有限切開內(nèi)固定聯(lián)合超踝外固定架治療30例Ⅲ型Pilon骨折，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將2014年3月～2015年3月本院30例接受了有限內(nèi)固定聯(lián)合超踝外固定架治療的Ⅲ型Pilon骨折患者作為研究對象。納入標準:年齡≥18歲;新鮮骨折。排除標準:陳舊性骨折;具有踝關節(jié)骨折史;近期應用過免疫抑制劑;合并嚴重臟器病變;合并糖尿病。入院后患者均行X線和CT檢查，結果示Ruedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折。男性患者19例，女性患者11例。年齡18～62歲，平均31.20±3.54歲。右側(cè)18例，左側(cè)12例。高處墜落傷16例；重物砸傷2例；車禍受傷12例。開放性骨折12例，Gustilo軟組織損傷分類為：Ⅱ型2例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例；閉合性骨折18例，Tscherne軟組織損傷分類為：2級14例，3級4例。合并有腓骨骨折9例，跟骨骨折2例，股骨骨折1例。急診手術16例；擇期手術14例。

1.2手術方法開放性骨折傷口均嚴格按照清創(chuàng)原則及步驟進行，并用生理鹽水、雙氧水、洗必泰反復沖洗傷口。8例患者清創(chuàng)后直接縫合傷口；1例患者傷口清創(chuàng)后使用VSD覆蓋。

患者取仰臥位，上止血帶，常規(guī)術野消毒、鋪巾。腓骨骨折需要固定的患者，以腓骨骨折處為中心做腓骨外側(cè)切口，一次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，沿腓骨肌前方鈍性分離(注意保護腓淺神經(jīng))，暴露骨折端，復位后予以鋼板固定，恢復下肢長度。取踝關節(jié)前方入路，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜(注意保護腓淺神經(jīng))，于脛前肌肌踇長伸肌間隙顯露踝關節(jié)前方及脛骨遠端(注意保護血管神經(jīng)束)，清理骨折段端，復位內(nèi)踝、后踝骨折塊，撬撥復位內(nèi)陷骨折塊，以距骨關節(jié)面為參照恢復脛骨關節(jié)面結構，根據(jù)具體情況選擇拉力螺釘或克氏針固定骨折塊，骨質(zhì)有缺損者行植骨術。C型臂透視正側(cè)位，滿意后安放踝關節(jié)活動器，脛骨內(nèi)側(cè)面置入schanz釘2枚，跟骨置入schanz釘1枚，中足置入schanz釘1枚，內(nèi)側(cè)安裝踝關節(jié)活動器并將踝關節(jié)固定于功能位(見圖1)。檢查骨折復位良好，固定牢固，生理鹽水沖洗傷口，放置引流，對張力較大者做減張縫合。

1.3術后處理所有患者均于術前半小時應用抗生素1次，術后常規(guī)預防性使用抗生素3天，術后患肢抬高、冰敷、予以甘露醇、七葉皂苷鈉減輕患肢腫脹。根據(jù)骨折粉碎程度和內(nèi)固定的牢靠程度，在術后4～6周開始調(diào)節(jié)外固定架的萬向關節(jié)，指導患者進行踝關節(jié)主動和被動的跖屈、背伸鍛煉。8周后依據(jù)X線片上骨折愈合的情況決定踝關節(jié)是否部分負重。

1.4療效評價標準踝關節(jié)功能評價參Tornetta[1]踝關節(jié)功能臨床評價標準，從有無疼痛、踝關節(jié)活動范圍、有無成角畸形等三方面來評價，分為優(yōu)、良、中、差。

2 結 果

術后24例切口Ⅰ期愈合(見圖1)；4例切口淺表感染，經(jīng)抗感染、局部換藥后均Ⅱ期愈合；2例脛前區(qū)皮膚軟組織缺損患者，行游離股前外側(cè)皮瓣修復術后2周Ⅱ期愈合；切口Ⅰ期愈合率為80%。30例患者均隨訪8～12個月，平均11個月。術后復查X片示：骨折復位滿意,固定可靠(見圖1)。骨折愈合時間16～24周，平均21周。踝關節(jié)強直1例，踝關節(jié)內(nèi)翻>5° 1例，無骨不連及內(nèi)固定物斷裂發(fā)生。末次隨訪時參照踝關節(jié)Tornetta功能臨床評價標準對患者踝關節(jié)功能進行評估，本組病例中優(yōu)8例、良14例、可6例、差2例，優(yōu)良率為73.33%。

3 討 論

圖1 典型病例右下肢照片 A:術前外觀，軟組織損傷為Tscherne 2級；B:術前正位X線片；C:術前側(cè)位X線片；D：術前冠狀位CT片；E:術前矢狀位CT片；F：術后正位X線片；G：術后側(cè)位X片；H:術后切口Ⅰ期愈合

Ruedi-Allgower[2]將Pilon骨折分為三型。Ⅰ型為關節(jié)面無明顯移位的劈裂骨折，Ⅱ型為骨折線明顯移位的中度粉碎性骨折，Ⅲ型為脛骨遠端關節(jié)面及干骺端嚴重粉碎的壓縮性骨折。脛骨遠端皮膚軟組織菲薄，軸向暴力作用下骨折塊向四周移位的過程中對周圍軟組織的擠壓，再加上外力的直接作用，Ⅲ型Pilon骨折常伴有嚴重的皮膚軟組織損傷。本組病例中均有不同程度的軟組織損傷，Gustilo Ⅱ型2例、Ⅲ型6例、IV型4例；Tscherne 2級14例、3級4例。對于簡單Pilon骨折，傳統(tǒng)的切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定治療方法，因其療效肯定被迅速推廣。但在Ⅲ型Pilon骨折的治療過程中，此方法效果欠佳，術后傷口感染、皮膚軟組織壞死、鋼板外露等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。Babis[3]報道傳統(tǒng)的AO切開復位內(nèi)固定治療復雜Pilon骨折滿意率為40%～52%，并發(fā)癥達35%～42%。Bourne[4]報道應用切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定的手術方式治療17例Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折滿意率為82%,但同一方法治療16例Ⅲ型Pilon骨折滿意率僅為37%。這主要是因為：(1)復雜Pilon骨折端局部血供遭到破壞并常伴有嚴重軟組織損傷，再加上切開復位內(nèi)固定的過程中對軟組織的剝離，會使骨折端供血進一步減少，更加不利于切口及骨折的愈合；(2)內(nèi)置物對切口周圍皮膚軟組織的激惹，加重局部的炎癥反應；(3)內(nèi)固定鋼板占據(jù)一定的軟組織空間，增加皮膚張力，術后切口勉強縫合易發(fā)生皮膚壞死，內(nèi)固定物外露。隨著骨折內(nèi)固定技術的發(fā)展和治療理念的更新，90年代，Gerber等[5]提出了骨折治療的BO原則，強調(diào)對骨、周圍軟組織血運的保護及微創(chuàng)術式的應用。在這一新的治療理念的影響下，Wyrseh等[6]認為面對復雜Pilon骨折，應提倡有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架的治療方法。但是傳統(tǒng)的外固定支架限制了踝關節(jié)的早期活動，超踝外固定支架，較好的解決了這一困難。其設計理念為：固定于距骨和跟骨的螺釘使距骨和跟骨成為一個整體，當距骨在踝穴中活動時，支架的下方關節(jié)也以距下關節(jié)為中心活動，與踝關節(jié)運動軸保持一致。Fitzpatri[7]研究表明：超踝外固定架可允許術后踝關節(jié)以距下關節(jié)為中心早期活動，從而減少關節(jié)僵硬和跖屈攣縮，有利于踝關節(jié)功能的恢復。Bottlang等[8]對30例Pilon骨折患者進行為期平均16個月的隨訪，也發(fā)現(xiàn)用超踝外固定支架結合有限切開復位內(nèi)固定方法治療嚴重Pilon骨折，可降低早期并發(fā)癥的發(fā)生率。本組病例中,患者切口I期愈合率為80.0%，踝關節(jié)功能優(yōu)良率達73.33%。應用有限切開內(nèi)固定聯(lián)合超踝關節(jié)外固定架治療高能量Pilon骨折可減少并發(fā)癥發(fā)生，并顯示出明顯的優(yōu)越性：(1)手術過程中，骨折整復時不需過多擴大創(chuàng)口,避免過多剝離軟組織，有利于創(chuàng)口的愈合；(2)有限內(nèi)固定通過小切口用克氏針或螺釘固定主要骨折塊，既可有效避免內(nèi)置物過多導致的局部血液循環(huán)破壞和空間占用，又有助于關節(jié)面的解剖復位與固定；(3)微創(chuàng)的手術方式，可節(jié)約手術時間、減少暴露范圍、降低手術部位的感染率；(4)術后依據(jù)切口愈合情況及復查X線片，調(diào)節(jié)外固定架萬向關節(jié)活動范圍，加強踝關節(jié)早期功能鍛，有效恢復踝關節(jié)功能。

高能量Pilon骨折的手術治療時機選擇非常重要。一般認為手術的最佳時機取決于軟組織的狀況，應將軟組織損傷風險盡可能的降低到最小。開放性骨折均早期手術治療，早期徹底清創(chuàng)，閉合創(chuàng)面，可以有效降低傷口感染及骨髓炎的發(fā)病率。閉合性骨折，熊杰[9]認為最佳手術時機是傷后6 h內(nèi)或傷后6～12天，林國葉等[10]認為手術不宜延期過長否則骨塊間復位更加困難，勢必增加并發(fā)癥的發(fā)生率。本組病例中開放性骨折均行急診手術，2例閉合性骨折在受傷后6 h內(nèi)急診手術，余均暫時行患肢跟骨牽引、冰敷、脫水治療，注意觀察血運，預防骨筋膜室綜合征的發(fā)生，待5～8天局部腫脹減輕后手術治療。

手術過程中須注意的操作細節(jié)：(1)骨折塊復位:關節(jié)面的重新組裝按由外向內(nèi)、由后向前的順序進行，重建脛骨遠端關節(jié)面要找出關鍵的骨折塊，前外側(cè)的Chpaut結節(jié)通常有脛腓前韌帶附著，該結節(jié)復位后可據(jù)此恢復脛骨長度。關節(jié)面壓縮、嵌插的骨折塊可用克氏針撬撥復位，必要時可在骨折塊處行小切口，以更清楚地暴露關節(jié)面的復位情況，復位良好后用克氏針臨時固定，術中多次C型臂透視檢查復位情況。(2)植骨：在復雜Pilon骨折中，面對脛距關節(jié)面嚴重粉碎、缺失，植骨在所難免。殷渠東等[11]強調(diào)早期植骨是預防術后關節(jié)面塌陷、骨折延遲愈合的方法之一，還發(fā)現(xiàn)早期脛骨遠端外側(cè)植骨可減少踝關節(jié)外翻畸形。本組病例中共有18例植骨，8例患者取自體髂骨植骨，10例患者行同種異體骨充分植骨,以增加復位后骨折端的穩(wěn)定性，預防復位后關節(jié)面回縮及骨不連的發(fā)生。(3)三角韌帶及關節(jié)囊的修復：三角韌帶損傷尤其是其深支的損傷，對踝關節(jié)的穩(wěn)定性起到關鍵的作用，它可以防止距骨向外側(cè)脫位和旋轉(zhuǎn)。Heim等[12]發(fā)現(xiàn)三角韌帶淺深兩層完全斷裂時，距骨傾斜度增加到14°，踝關節(jié)嚴重不穩(wěn)，影響踝關節(jié)功能的恢復。破損的關節(jié)囊使關節(jié)內(nèi)、外相通，外周血液滲入關節(jié)囊內(nèi)形成纖維粘連，直接導致術后踝關節(jié)僵硬，同時囊內(nèi)關節(jié)滑液外漏，將增加關節(jié)面之間的摩擦，出現(xiàn)晚期創(chuàng)傷性關節(jié)炎，嚴重影響踝關節(jié)的功能活動。因此術中發(fā)現(xiàn)關節(jié)囊破裂應嚴密關閉,如關節(jié)囊損傷嚴重無法修復,可利用切口周圍的深筋膜及脂肪組織進行修復[13]。

在本研究中，應用有限切開內(nèi)固定聯(lián)合超踝外固定架在治療Ⅲ型Pilon骨折中雖取得了較為滿意的療效，但由于存在樣本量較小、未設立對照組進行對比分析等缺陷，暫時仍未能作為Ⅲ型Pilon骨折的首選治療方法,對于Ⅲ型Pilon骨折的治療仍需不斷探索，其關鍵是要找到保護軟組織、復整關節(jié)面、早期功能鍛煉這三者間的平衡。

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TheApplicationofExternalFixatorCombinedwithLimitedInternalFixationinTreatingPilonFracturesofRuedi-AllgowerTypeⅢ

LIU Mingjiang,HU Bingbing,ZHANG Bing,et al

(DepartmentofOrthopaedicSurgery,AffiliatedHospitalofUniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan421001,China)

ObjectiveTo explore the clinical effects of external fixator combined with limited internal fixation in treating pilon fractures of Ruedi-Allgower type Ⅲ.MethodsFrom March 2014 to March 2015，30 patients with pilon fractures of Ruedi-Allgower type Ⅲ were treated with an external fixator combined with limited internal fixation in our department.The fixator was placed across the ankle joint,and the fixation of fracture was enhanced by a combined use of limited internal fixtion.The distal 2 pins were inserted into the talus and the tuberosity of calcaneus so that the subtalar joint was treated as axis during ankle movement.At approximately postoperative 4 or 6 weeks,the articular hinge was released and the patient began with ankle exercise.ResultsHealing of incision by first intention was obtained in 24 cases,and healing by second intention was obtained in 6 cases after related treatment.The rate of healing by first intention was 80%.30 patients were followed up 8～12 months (mean，11months).All the fractures healed within 16 to 24 weeks(mean,21 weeks).According to Tornetta ankkel joint scoring system,clinical results were excellent in 8,good in 14,fair in 6 and poor in 2,and the excellent and fine rate was 75.5%.ConclusionsThe treatment of using external fixator combined with limited internal fixation is an effective method to treat pilon fractures of Ruedi-Allgower type Ⅲ,which can effectively decrease complications of wound healing,and preferably restore the function of ankle joint by allowing ankle joint motion early.

Pilon fractures; limited internal fixation； external fixators; function of ankle joint

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.06.024

2015-10-01；

2015-10-28

*通訊作者，E-mail：lmj4565@yahoo.com.cn.

R683.42

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(此文編輯：蔣湘蓮)