麝香保心丸對(duì)糖尿病患者PCI術(shù)后心功能與血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用研究

[摘要] 目的 探討麝香保心丸對(duì)糖尿病患者PCI術(shù)后心功能與血管內(nèi)皮功能的干預(yù)作用。 方法 選取2017年1月～2019年1月收治的98例急性心肌梗死的糖尿病患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組49例，對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，試驗(yàn)組在給予常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用麝香保心丸治療，兩組患者進(jìn)行為期3個(gè)月的治療。對(duì)兩組患者臨床總體療效、中醫(yī)證候積分、心功能指標(biāo)及血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的變化情況進(jìn)行比較。 結(jié)果 經(jīng)干預(yù)治療后，試驗(yàn)組臨床總有效率為91.11%顯著高于對(duì)照組的68.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組治療后患者中醫(yī)證候積分較對(duì)照組下降程度更明顯（P<0.05）;試驗(yàn)組患者LVEF、LVESV、LVEDV心功能相關(guān)指標(biāo)較對(duì)照組改善更明顯（P<0.05）;試驗(yàn)組患者ET-1、sVCAM-1降低較對(duì)照組更明顯（P<0.05），NO升高較對(duì)照組更顯著（P<0.05）。 結(jié)論 麝香保心丸具有芳香溫通、益氣強(qiáng)心之功效，可顯著改善糖尿病患者PCI術(shù)后臨床癥狀和中醫(yī)證候，能夠改善心功能指標(biāo)，并且能夠有效改善血管內(nèi)皮功能，與單純西醫(yī)治療相比較效果更佳，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 麝香保心丸;糖尿病;PCI;心功能;血管內(nèi)皮

[中圖分類號(hào)] R259 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）21-0049-05

Study on the protective effect of Shexiang Baoxin pills on cardiac function and vascular endothelial cells in diabetic patients after PCI

ZHANG Wei

Department of Cardiology， Lishui City People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To explore the intervention effect of Shexiang Baoxin pills on the cardiac function and vascular endothelial function of diabetic patients after PCI. Methods A total of 98 diabetic patients with acute myocardial infarction who were admitted from January 2017 to January 2019 were selected as the study subjects. According to the random number table method， all patients were randomly divided into the control group and the experimental group， with 49 cases in each group. The control group was given conventional western medicine treatment， and the experimental group was given Shexiang Baoxin pills on the basis of conventional western medicine treatment. The two groups of patients were treated for a period of 3 months. The overall clinical efficacy， TCM syndrome scores， changes of cardiac function indices and vascular endothelial function indices were compared between the two groups of patients. Results After intervention treatment， the total clinical effective rate was 91.11% in the experimental group， which was significantly higher than that of 68.18% in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment， the TCM syndrome score of the patients in the experimental group was decreased more than that in the control group（P<0.05）. The cardiac function-related indicators LVEF， LVESV， and LVEDV of patients in the experimental group were improved better than those in the control group（P<0.05）. The decrease in ET-1 and sVCAM-1 in the experimental group was more significant than that in the control group（P<0.05）， and the increase in NO was more significant than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Shexiang Baoxin pills have the functions of fragrant warmth， nourishing qi and strengthening heart， and can significantly improve the clinical symptoms and TCM syndromes of diabetic patients after PCI. It can improve the cardiac function index， and can effectively improve the vascular endothelial function. Compared with western medicine treatment alone， it has a better efficacy and has a value of clinical promotion and application.

[Key words] Shexiang Baoxin pills; Diabetes; PCI; Cardiac function; Vascular endothelium

糖尿病被認(rèn)為是世界三大慢性病之一，其中2型糖尿?。═ype 2 diabetes mellitus，T2DM）占糖尿病90%以上。T2DM是一種常見的以血糖升高為主要表現(xiàn)的綜合代謝性病變，除此之外，還表現(xiàn)為血脂代謝紊亂、血凝狀態(tài)紊亂及心肌代謝失常等[1]。在上述表現(xiàn)的長期作用下T2DM容易誘發(fā)大血管并發(fā)癥，主要導(dǎo)致或誘發(fā)冠心病、腦血管病及外周血管病，其中冠心病是引起T2DM患者死亡的重要原因[2]。據(jù)報(bào)道，糖尿病患者與其他非糖尿病患者相比較，合并大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍[3]。糖尿病是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，美國國家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第3次報(bào)告稱糖尿病為冠心病的等危癥[4]。

與其他冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者相比，合并T2DM的患者冠脈病變更為嚴(yán)重。經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）可以抑制心室重構(gòu)，改善心功能，減少之后接受冠脈介入或搭橋手術(shù)的需要，是目前能有效恢復(fù)心肌血流再灌注的最佳手段之一[5]。雖然PCI術(shù)能夠?qū)诿}大血管進(jìn)行疏通狹窄，卻無法逆轉(zhuǎn)圍手術(shù)期心肌損傷包括血管內(nèi)皮損傷、缺血再灌注損傷、微血管栓塞引起的心肌損傷以及心肌微循環(huán)灌注異常，而這些都影響了患者的遠(yuǎn)期心功能預(yù)后。除此之外，PCI術(shù)后常用藥物如阿司匹林、氯吡格雷及他汀類藥物的治療仍有不足，患者術(shù)后心功能的恢復(fù)并不完全。糖尿病合并冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“消渴”、“真心痛”等范疇。中醫(yī)藥防治冠心病由來已久，麝香保心丸在臨床上被廣泛應(yīng)用，且為大眾認(rèn)識(shí)有代表性的“保心”藥物[6]，但其對(duì)糖尿病患者PCI術(shù)后心功能及血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用研究仍然較少。本研究旨在明確麝香保心丸對(duì)糖尿病患者PCI術(shù)后心功能和血管內(nèi)皮細(xì)胞的影響，為中藥的臨床應(yīng)用提供可行性依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)浙江省麗水市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，共納入本院心內(nèi)科2017年1月～2019年1月收治的98例冠心病患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)分組法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各49例。對(duì)照組中男27例，女22例;年齡46～75歲，平均（58.45±7.94）歲;T2DM病程5.0～12.0年，平均（7.78±2.43）年，冠心病病程1.0～4.0年，平均（2.39±1.04）年;合并血脂異常38例，合并高血壓32例，有吸煙史25例，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（25.26±1.84）kg/m2。試驗(yàn)組中男26例，女23例;年齡48～75歲，平均（58.41±7.52）歲;T2DM病程5.5～13.0年，平均（7.35±2.11）年，冠心病病程1.0～3.5年，平均（2.45±0.82）年;合并血脂異常35例，合并高血壓34例，有吸煙史27例，BMI（24.77±1.99）kg/m2。研究期間對(duì)照組脫落或失訪5例，完成44例，試驗(yàn)組脫落或失訪4例，完成45例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

T2DM依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的《2型糖尿病防治指南》（2017年版）中的標(biāo)準(zhǔn)診斷，冠心病依據(jù)美國心臟病學(xué)會(huì)及美國心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）所制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷[7，8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合PCI治療指征者;（2）本次冠脈造影陽性并植入支架者，病例資料記錄完整者;（3）均為在本院明確診斷后持續(xù)接受治療者;（4）近期未服用接受其他中醫(yī)藥治療方法者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病變等其他心臟疾病，有心臟起搏器植入術(shù)后以及有心力衰竭史者;（2）嚴(yán)重肝腎功能不全、合并惡性腫瘤者;（3）處于手術(shù)或重大外傷恢復(fù)期者;（4）合并感染性疾病急性期者，有抗氧化和加重氧化作用的藥物應(yīng)用史者;（5）有血液系統(tǒng)疾病者;（6）合并凝血功能、免疫功能障礙者;（7）其他嚴(yán)重疾病，采用其他中藥治療措施者，對(duì)中藥過敏者。

1.3 方法

對(duì)照組患者使用常規(guī)西醫(yī)治療方法，包括根據(jù)糖尿病診療指南及《中國冠心病防治策略》[9]，應(yīng)用降糖、抗血小板凝聚、調(diào)脂、擴(kuò)血管藥物、正性肌力藥物、降壓治療等。連續(xù)接受用藥治療3個(gè)月。試驗(yàn)組患者在常規(guī)西醫(yī)用藥治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用麝香保心丸（上海和黃藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z31020068），口服，每天3次，1次2粒。若有胸痛發(fā)作，則加服1～2粒。連續(xù)用藥3個(gè)月。兩組患者在治療期間均不接受其他湯藥或中成藥治療。

1.4 觀察指標(biāo)

PCI治療前及治療后一個(gè)療程觀察指標(biāo)如下。

1.4.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ?參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]進(jìn)行評(píng)測(cè)：顯效：胸痛、唇舌紫暗顯著好轉(zhuǎn)，1個(gè)療程后積分降低≥70%。有效：胸痛、唇舌紫暗好轉(zhuǎn)，1個(gè)療程后積分降低≥30%。無效：胸痛、唇舌紫暗無好轉(zhuǎn)，1個(gè)療程后積分降低﹤30%。

1.4.2 中醫(yī)證候積分治療前后變化情況 ?參照文獻(xiàn)[11]，比較治療前后兩組患者胸痛、胸悶氣短、心悸等中醫(yī)證候積分變化情況，按輕重情況計(jì)分，分別計(jì)作0、2、4、6分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越明顯。

1.4.3 心功能治療前后變化情況 ?采用多普勒彩色超聲檢測(cè)治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)變化情況，檢測(cè)指標(biāo)包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室舒張末期容積（LVEDV）水平。

1.4.4 PCI術(shù)后血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)變化情況 ?對(duì)治療前后患者抽取靜脈血，離心分離血清后，于同一實(shí)驗(yàn)條件下，檢測(cè)血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)內(nèi)皮素-1（ET-1）、可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1（sVCAM-1）和一氧化氮（NO）的水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后總有效率比較

治療前后，試驗(yàn)組的療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

與治療前相比較，治療后兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分均下降（P<0.05）;治療后，試驗(yàn)組中醫(yī)證候評(píng)分降低較對(duì)照組更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

經(jīng)治療，兩組患者心功能相關(guān)指標(biāo)LVEF、LVESV、LVEDV水平均明顯改善（P<0.05），且試驗(yàn)組較對(duì)照組改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明麝香保心丸對(duì)于改善冠心病合并2型糖尿病PCI術(shù)后患者的微循環(huán)障礙有重要意義。見表3。

2.4 兩組患者治療前后血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者ET-1、sVCAM-1均明顯降低，NO明顯升高（P<0.05），且試驗(yàn)組降低程度較對(duì)照組更明顯（P<0.05）。見表4。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們的生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)正逐漸發(fā)生改變，糖尿病的患病率正在逐年上升。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟2015年的數(shù)據(jù)顯示，全世界糖尿病發(fā)病人數(shù)約4.15億，而中國糖尿病患病率約為11.6%[12]。在糖尿病的并發(fā)癥中，糖尿病合并冠心病是臨床常見病、多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，此類患者合并冠心病的發(fā)病率高達(dá)55%，并且約有3/4的患者因冠心病死亡[13]。T2DM可引起脂質(zhì)代謝紊亂，出現(xiàn)高脂血癥，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，從而導(dǎo)致冠心病。另外，由于糖尿病自主神經(jīng)病變可掩蓋心肌缺血癥狀，出現(xiàn)無痛性心肌缺血及無痛性心肌梗死，導(dǎo)致疾病的發(fā)現(xiàn)與診斷延后，從而使臨床預(yù)后更差[14]。相關(guān)研究表明，此類患者冠狀動(dòng)脈病變多為多支病變，并且狹窄程度較重。對(duì)于行冠脈造影術(shù)明確狹窄較為嚴(yán)重的患者來說，經(jīng)皮介入治療（PCI）是恢復(fù)病變血管血流的主要方法[15]。PCI術(shù)可以抑制心室重構(gòu)，提高患者心功能，其具有診斷準(zhǔn)確、恢復(fù)快、療效顯著、住院時(shí)間短的特點(diǎn)，但冠心病患者冠脈粥樣硬化廣泛存在，動(dòng)脈硬化的進(jìn)程不會(huì)隨局部PCI術(shù)的治療而停止，對(duì)冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行PCI治療不能顯著降低未來死亡風(fēng)險(xiǎn)。陳可冀院士等[16]認(rèn)為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療實(shí)屬外源性創(chuàng)傷性的治療措施，且治療本身會(huì)引起新的血瘀。除此之外，PCI術(shù)后常用藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀類藥物等，其治療也存在缺陷和不足，術(shù)后心功能的恢復(fù)仍不完全。與之相比，中藥于糖尿病患者而言，可以改善葡萄糖及脂質(zhì)的“代謝紊亂”狀態(tài)。另外，基于中藥多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)，其還可降低心絞痛發(fā)作頻率，改善心臟供血，提高心肌對(duì)抗缺血的能力[17]。

糖尿病屬于“消渴”范疇。冠心病屬于“真心痛”“胸痹”范疇。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病導(dǎo)致或合并冠心病，其病因包括情志不暢、過食肥甘厚味、先天稟賦不足及勞欲過度等方面。先天稟賦不足，則元?dú)馓澨?，氣血津液運(yùn)行失常，或不足以濡養(yǎng)五臟，久則津液耗損，漸至氣陰兩虛，耗傷心陰。若飲食失節(jié)，過食肥甘厚味，則脾胃運(yùn)化不理，痰濕內(nèi)生，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，久則津液耗傷。脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)蘊(yùn)，痰濁濕邪等致病因素瘀阻心脈，則出現(xiàn)胸悶不舒、心悸[18]。若情志失調(diào)，肝氣不舒，氣郁化火，肝郁乘脾或火熱炎上，耗傷津液，漸至出現(xiàn)多飲多食等臨床癥狀表現(xiàn);肝氣不舒，氣郁化火，氣血運(yùn)行不暢，若瘀阻于胸中，血脈不暢，可引發(fā)胸痹[19]。若勞欲過度，腎精虧耗，腎氣不足，氣虛不能固攝，津液耗散，腎陽不足以溫煦，水火不濟(jì)，心陰不足，最終可引起胸痹。近年來糖尿病合并冠心病的治法主要包括溫陽通痹法、養(yǎng)陰活血化瘀法、祛痰化瘀法、疏肝健脾法等[20]。中成藥治療糖尿病合并冠心病方面，主要的藥物包括五參口服液、復(fù)方丹參丸、芪參益氣滴丸、通心絡(luò)膠囊、養(yǎng)心氏片、麝香保心丸等[20]。其中麝香保心丸麝香保心丸是由多種中藥組成，包括人參提取物、 麝香、冰片、牛黃、肉桂、蟾酥、蘇合等，其治療機(jī)制在于益氣強(qiáng)心、理氣止痛、芳香溫通等，其中麝香中的提取物能夠擴(kuò)張血管及強(qiáng)心;冰片能改善心率及減輕動(dòng)脈痙攣;人參皂苷能夠抗氧化和降血脂以改善心肌功能;蟾酥亦具有強(qiáng)心的功效，因此麝香保心丸整體可以減輕冠狀動(dòng)脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，提高局部循環(huán)血流量，減少心肌缺血與缺氧狀態(tài)，最終提高患者的心功能[21，22]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，在冠心病患者服用麝香保心丸之后，在3個(gè)月及6個(gè)月兩個(gè)時(shí)間段，肱動(dòng)脈介導(dǎo)內(nèi)皮舒張功能與西藥組比較均明顯改善;另外一氧化氮合酶與超氧化物歧化酶水平與西藥組相比也明顯提高。此結(jié)果證實(shí)麝香保心丸的應(yīng)用對(duì)于冠心病患者而言，能夠有效調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，并在此基礎(chǔ)上提高患者的心功能[23];課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，麝香保心丸能夠明顯降低冠脈支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率、血脂和炎性因子水平，值得在臨床中推廣應(yīng)用[24]。本次研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組療效好于對(duì)照組，總有效率為91.11%，高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心臟彩色多普勒超聲檢測(cè)為反映心肌缺血程度、冠脈儲(chǔ)備功能的重要方法，并且與血管內(nèi)皮功能障礙密切相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者心功能相關(guān)指標(biāo) LVEF、LVESV、LVEDV水平均明顯改善（P<0.05），且試驗(yàn)組較對(duì)照組改善更顯著。在冠心病患者的發(fā)病過程中，血管內(nèi)皮功能損傷常存在，并且兩者互為因果，血管內(nèi)皮損傷又可加重冠狀動(dòng)脈硬化[25]。NO（舒血管因子）、ET（縮血管因子）為血管活性物質(zhì)，二者被認(rèn)為是參與血管功能的重要指標(biāo)，內(nèi)皮損傷過程中NO降低，ET升高，可引起血管舒縮功能障礙;而可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1（sVCAM-1）可充當(dāng)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的中介橋梁作用，內(nèi)皮細(xì)胞損傷通過其誘發(fā)炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化中具有十分重要的作用[26]。如上所述，PCI手術(shù)雖可解決血管梗死的問題，但在手術(shù)中球囊擴(kuò)張也可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂，同時(shí)平滑肌細(xì)胞發(fā)生增殖與遷移，從而誘發(fā)炎性因子水平升高以及血管內(nèi)皮功能發(fā)生改變。當(dāng)內(nèi)皮功能損傷時(shí)可出現(xiàn) ET-1水平升高、NO水平下降的異常現(xiàn)象。所以此類指標(biāo)在預(yù)測(cè)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)、診斷急性心肌梗死PCI術(shù)后的病情嚴(yán)重程度以及患者的長期心功能都有十分重要的意義。而本研究結(jié)果顯示經(jīng)過麝香保心丸治療后試驗(yàn)組患者ET-1、sVCAM-1均明顯降低，NO明顯升高，且試驗(yàn)組ET-1、sVCAM-1降低程度較對(duì)照組更明顯。

綜上所述，麝香保心丸具有芳香溫通、益氣強(qiáng)心之功效，能夠擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，提高患者心功能，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，可以改善急性心肌梗死PCI術(shù)后糖尿病患者臨床癥狀和體征，療效顯著，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-05-13）