ALA-PDT聯(lián)合莧草蘇合劑對尖銳濕疣HPVDNA含量的影響

曾慶山　呂運(yùn)通　刁保忠　初瑞雪　張?jiān)破?/p>

[摘要] 目的 探討ALA-PDT聯(lián)合莧草蘇合劑對尖銳濕疣HPV DNA含量的影響。 方法 選取2018年6～12月于聊城市人民醫(yī)院確診的尖銳濕疣患者120例為研究對象，隨機(jī)分為ALA-PDT聯(lián)合莧草蘇合劑治療組和ALA-PDT對照組和莧草蘇合劑對照組。治療組應(yīng)用ALA-PDT聯(lián)合莧草蘇合劑治療，對照組分別用ALA-PDT和莧草蘇合劑治療。收集治療前和治療2、4、8周后的病灶標(biāo)本，利用PCR技術(shù)檢測 HPV DNA 的含量。 結(jié)果 ALA-PDT聯(lián)合莧草蘇合劑治療組和ALA-PDT對照組患者治療2周后尖銳濕疣病毒含量均出現(xiàn)明顯降低，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），莧草蘇合劑對照組患者治療2周后尖銳濕疣病毒含量無明顯降低，ALA-PDT聯(lián)合莧草蘇合劑治療組和ALA-PDT對照組與莧草蘇合劑對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療8周后ALA-PDT聯(lián)合莧草蘇合劑治療組有53例患者HPV病毒含量轉(zhuǎn)陰，ALA-PDT對照組和莧草蘇合劑對照組分別有33例和18例患者HPV病毒轉(zhuǎn)陰，ALA-PDT聯(lián)合莧草蘇合劑治療組和ALA-PDT對照組和莧草蘇合劑對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ALA-PDT對照組和莧草蘇合劑對照組兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。使用不同方法治療三組患者后，其局部HPV病毒含量均較治療前明顯降低。 結(jié)論 ALA-PDT聯(lián)合莧草蘇合劑較單純用ALA-PDT和單純用莧草蘇合劑能更有效地治療尖銳濕疣，并能明顯降低HPV病毒DNA的含量。

[關(guān)鍵詞] ALA-PDT;莧草蘇合劑;尖銳濕疣;PCR;HPV;DNA

[中圖分類號] R752.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）21-0015-04

Effect of ALA-PDT combined with portulacae mixture on HPV DNA content of condyloma acuminatum

ZENG Qingshan1 LV Yuntong2 DIAO Baozhong2 CHU Ruixue2 ZHANG Yunping2

1.Shandong First Medical University， Tai'an 271016， China; 2.Liaocheng People's Hospital in Shandong Province， Liaocheng 252000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of ALA-PDT combined with portulacae mixture on HPV DNA content of condyloma acuminatum. Methods A total of 120 patients with condyloma acuminatum diagnosed in Liaocheng People's Hospital from June to December 2018 were selected as the research subjects， and randomly divided into ALA-PDT combined with portulacae mixture treatment group， ALA-PDT control group and portulacae mixture control group. The treatment group was treated with ALA-PDT combined with portulacae mixture， while the control group was treated with ALA-PDT and portulacae mixture respectively. Specimens of the lesions before treatment and after 2， 4， and 8 weeks of treatment were collected， and the content of HPV DNA was detected by PCR. Results The condyloma acuminatum virus content in ALA-PDT combined with portulacae mixture treatment group and ALA-PDT control group after 2 weeks of treatment were significantly reduced， there was no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）. There was no significant decrease in the condyloma acuminatum virus content in the portulacae ?mixture group after 2 weeks of treatment. There was a statistically significant difference between the ALA-PDT combined with portulacae mixture treatment group， the ALA-PDT control group and XianCaoSu mixture group（P<0.05）. After 8 weeks of treatment， 53 patients in the combined treatment group had HPV virus content negative， 33 patients in the ALA-PDT control group and 18 patients the portulacae mixture control group and had HPV virus negative. There was a statistically significant difference between the combined treatment group， the ALA-PDT control group and Tangji control group（P<0.05）. There was a statistically significant difference between the ALA-PDT control group and Tangji control group（P<0.05）. After using different methods to treat the three groups of patients， the local HPV virus content was significantly lower than before treatment. After treatment by three different methods， HPV virus local content was significantly lower than that before treatment. Conclusion ALA-PDT combined with portulacae mixture is more effective than ALA-PDT and Portulacae mixture alone in treating condyloma acuminatum， and can significantly reduce the content of HPV virus DNA.

[Key words] ALA-PDT; Portulacae mixture; Condyloma acuminatum; PCR; HPV;DNA

尖銳濕疣（Condyloma Acuminatun， CA）是一種十分常見的性疾病，近年來，尖銳濕疣的發(fā)病率逐年攀升，在性傳播疾病中其發(fā)病率居于第2 位[1]。傳統(tǒng)的治療尖銳濕疣的方法主要有外用藥物（三氯乙酸和咪喹莫特）、手術(shù)治療（冷凍、二氧化碳激光、手術(shù)切除、包皮切除）等，但不良反應(yīng)較大，復(fù)發(fā)率高。人乳頭瘤病毒 （humanpapllomaciras， HPV）潛伏感染和亞臨床感染繼續(xù)存在，是CA復(fù)發(fā)的主要因素。5-氨基乙酰丙酸光動力療法（aminolevulinic acid photodynamic therapy，ALA-PDT）是一種外用光敏劑后聯(lián)合635 nm紅光照射，選擇性地破壞增生活躍或異常增生的病變組織的治療方法。國內(nèi)外相關(guān)研究證實(shí)，ALA-PDT在清除HPV潛伏感染、亞臨床感染及降低復(fù)發(fā)率等方面有明顯效果[2]。然而，應(yīng)用光動力治療費(fèi)用較高，一些患者難以承擔(dān)多次治療的費(fèi)用。為了減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，使用光動力聯(lián)合莧草蘇合劑口服治療尖銳濕疣，探討在不同光動力治療次數(shù)聯(lián)合莧草蘇合劑口服治療尖銳濕疣的復(fù)發(fā)率、HPV轉(zhuǎn)陰率，從而探究治療尖銳濕疣的新型方案， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6～12月就診于聊城市人民醫(yī)院皮膚性病科、婦科及肛腸科的經(jīng)過5%醋酸白試驗(yàn)證實(shí)的尖銳濕疣患者120例為研究對象。符合標(biāo)準(zhǔn)的尖銳濕疣患者隨機(jī)分為ALA-PDT聯(lián)合莧草蘇合劑治療組、ALA-PDT對照組和莧草蘇合劑對照組。其中ALA-PDT聯(lián)合莧草蘇合劑治療組54例，男 23 例，女 31例;年齡 20～58 歲，平均（34.25±4.87）歲;病程（4.16±1.27）個(gè)月;ALA-PDT對照組36例，男 19 例，女 17例;年齡 23～56歲，平均（32.24±2.18）歲;病程（5.16±2.38）個(gè)月。莧草蘇合劑對照組30例，男 16例，女 14例;年齡17～49歲，平均（31.62±2.21）歲;病程（2.16±1.19）個(gè)月。三組患者皮損累及陰莖、包皮、龜頭、肛周、大小陰唇和陰道口等部位，其性別、年齡、病程、皮損部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有程序均由聊城市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署了書面知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

位于外生殖器及肛周的呈灰白或粉紅色的乳頭狀、菜花狀疣體;醋酸白試驗(yàn)結(jié)果呈陽性;HPV分型檢測結(jié)果呈陽性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

患有其他性傳播疾病、自身免疫性疾病或其他嚴(yán)重慢性全身性疾病;過去3個(gè)月內(nèi)使用過皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑，過去2周內(nèi)使用抗病毒藥物;懷孕和哺乳期;皮膚光過敏患者，卟啉病患者，對局部用艾拉溶液中任一成分過敏者;疣體位于體腔內(nèi)的患者。

1.4 方法

1.4.1 材料 ?鹽酸氨基酮戊酸（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070027，規(guī)格：118 mg）;莧草蘇合劑（山東省聊城市人民醫(yī)院，國藥準(zhǔn)字Z1608 0071，規(guī)格：240 mL）。

1.4.2 器材 ?光動力治療儀（武漢亞格光電技術(shù)有限公司生產(chǎn)，型號LED-IB，功率20～100 mW/cm2）。

1.4.3 治療方法 ?ALA-PDT聯(lián)合莧草蘇合劑治療組用液氮逐一冷凍疣體，進(jìn)行2次凍融循環(huán)。每周治療1次。一般冷凍2～4 次， 即可觀察到皮膚病變的消退;之后采用光動力治療，首先用生理鹽水將鹽酸氨酮戊酸散配制成20%濃度的溶液，根據(jù)皮損的大小及部位，選取適當(dāng)大小的無菌脫脂棉片，將ALA溶液均勻地涂抹于無菌脫脂棉片上，覆蓋于原有疣體及其相鄰的 1 cm 半徑的正常皮膚上，用保鮮膜封包，4 h后使用635 nm的半導(dǎo)體激光照射，能量密度100 J/cm2，照射時(shí)間20 min /光斑，距離為20 cm，每周治療1次[3]。莧草蘇合劑口服，一次60 mL，一日2次。ALA-PDT對照組僅予以液氮冷凍及ALA-PDT治療。莧草蘇合劑對照組僅予以液氮冷凍及莧草蘇合劑口服。

1.5 檢測方法

使用PE2400PCR儀及DA-620型微量熒光檢測儀（美國Perkin Elemer公司），檢測試劑為人乳頭瘤病毒6/11型和16/18型核酸擴(kuò)增（PCR）熒光檢測試劑盒（中山醫(yī)科大學(xué)達(dá)安中心）。PCR檢測：根據(jù)制造商的說明，使用人乳頭瘤病毒基因分型試劑盒，從樣品中提取DNA。PCR擴(kuò)增在總反應(yīng)體積為20 μL的條件下進(jìn)行，其中添加了2 μL樣品DNA。在每次PCR運(yùn)行中，均包括2 μL陽性對照（6/11型和16/18型4種HPV基因的質(zhì)粒）和陰性對照（空白水）。所有反應(yīng)均在50℃下預(yù)孵育5 min，然后在95℃下初始變性10 min，然后在95℃下進(jìn)行45個(gè)循環(huán)10 s，在58 ℃下進(jìn)行40 s。對HPV病毒載量進(jìn)行定性、定量分析。

1.6 觀察指標(biāo)

各組在經(jīng)過2周、4周、8周治療后的治愈數(shù)及其HPV DNA載量。

1.7 治愈標(biāo)準(zhǔn)

達(dá)到臨床治愈，即經(jīng)過治療后疣體消失[4]。HPV DNA載量≤1.0×103 copies/mL為陰性，說明HPV DNA復(fù)制被抑制;>1.0×103 copies/mL為陽性，說明HPV DNA復(fù)制沒有被抑制[5]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用（x±s）表示，多組比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，多組比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后治愈例數(shù)比較

治療8周后ALA-PDT聯(lián)合莧草蘇合劑治療組有53例患者HPV病毒含量轉(zhuǎn)陰，ALA-PDT對照組和莧草蘇合劑對照組分別有33例和18例患者HPV病毒轉(zhuǎn)陰，治療組和ALA-PDT對照組和莧草蘇合劑對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 三組患者治療N周后HPV DNA載量的變化情況比較

各組治療前后HPV DNA載量關(guān)系：治療前三組患者局部HPV病毒含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。ALA-PDT聯(lián)合莧草蘇合劑治療組和ALA-PDT對照組患者治療 2周后尖銳濕疣病毒含量均出現(xiàn)明顯降低，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），莧草蘇合劑對照組患者治療2周后尖銳濕疣病毒含量無明顯降低，ALA-PDT聯(lián)合莧草蘇合劑治療組和ALA-PDT對照組與莧草蘇合劑對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ALA-PDT對照組和莧草蘇合劑對照組兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。使用不同方法治療三組患者后，其局部HPV DNA載量均較治療前降低，治療前后對比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

尖銳濕疣是世界上最常見的性傳播疾病，其發(fā)病與人乳頭瘤病毒感染密切相關(guān)[6]。迄今已經(jīng)發(fā)現(xiàn)并測序了 200 多種人乳頭瘤病毒，其中約90%與HPV6型、11型相關(guān)，HPV16、18則是常見的高危型。2016 年全國 105個(gè)國家級性病監(jiān)測點(diǎn)報(bào)告顯示尖銳濕疣發(fā)病率大約為 24.65/10萬[7]。尖銳濕疣治療后的復(fù)發(fā)率較高，其復(fù)發(fā)原因包括但不限于 HPV潛伏感染和亞臨床感染，與產(chǎn)生疣體的 HPV分型[8]、HPV免疫逃逸、真皮血管異常增生、干擾細(xì)胞凋亡途徑、精神心理因素、不衛(wèi)生性生活等相關(guān)[9]。2017年尖銳濕疣治療專家共識指出，目前沒有確切的證據(jù)表明任何一種治療方案優(yōu)于其他方案，要選擇個(gè)體化治療方案。因此，尋找新的個(gè)體化聯(lián)合治療方案，對于清除HPV的潛伏感染和亞臨床感染，降低尖銳濕疣的復(fù)發(fā)率具有重要意義。

近十余年來，PCR檢測技術(shù)日益廣泛地應(yīng)用于 HPV感染的診斷[10]，其檢測結(jié)果敏感性、可靠性均較高。通過與傳統(tǒng)一般檢測方法相比較發(fā)現(xiàn)，HPV PCR檢測的敏感性、特異性和一致性率（準(zhǔn)確性）分別為98.4%，99.6%和99.6%，其各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于一般檢測方法，特別是在潛伏感染以及亞臨床感染中。目前，Southern印跡、斑點(diǎn)印跡以及熒光定量PCR等是PCR檢測 HPV DNA的主要方法。熒光定量 PCR方法已廣泛應(yīng)用于臨床，得到了臨床醫(yī)師的一致認(rèn)可。包括基因型測定和病毒載量測量在內(nèi)的 HPV DNA 檢測可以作為PDT療效的指標(biāo)。HPV DNA 病毒載量的動態(tài)改變能夠反映尖銳濕疣的治療進(jìn)展并預(yù)測潛伏感染和亞臨床感染是否被清除，基因型測定能夠識別HPV高危亞型感染。陰性結(jié)果可以同時(shí)排除亞臨床或潛伏感染的可能性[11]。本研究采用該技術(shù)主要檢測常見的HPV6、11、16和18亞型感染。

近年來應(yīng)用光動力治療尖銳濕疣的報(bào)道逐漸增多。5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）本身并無光敏性，而是一種體內(nèi)血紅素合成的前體物質(zhì)。局部用藥后，5-ALA被皮膚和黏膜吸收，通過血紅素生物合成途徑代謝為具有光敏活性的原卟啉Ⅸ（ Pp IX），誘導(dǎo)疣體細(xì)胞（增生活躍組織）內(nèi)選擇性地富集 Pp IX 后，用635 nm波長的紅光輻照，發(fā)生光動力學(xué)反應(yīng)，并產(chǎn)生單態(tài)氧等活性氧物質(zhì)，殺傷異常增殖細(xì)胞[12]，從而達(dá)到治療目的，對于潛伏感染和亞臨床感染同樣有較好療效。由于僅被 HPV 感染的增生活躍的細(xì)胞才會吸收 ALA，而正常皮膚黏膜無吸收或者吸收很少，幾乎不會損傷正常的皮膚黏膜組織，可以避免反復(fù)物理治療對上皮細(xì)胞的不良刺激，且沒有嚴(yán)重的局部不良反應(yīng)。此外，原卟啉Ⅸ可以在 24 h內(nèi)從體內(nèi)清除，不會長時(shí)間累積在組織中，也不會在多次治療后增加光毒性反應(yīng)。所以該治療方法特異性強(qiáng)，而且患者治療依從性和耐受性高，具有可重復(fù)治療、選擇性高及毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)[13]。

莧草蘇合劑主要由大青葉、馬齒莧、莪術(shù)、土茯苓、蘇木、三棱等中藥成分組成，大量的藥理研究也表明，馬齒莧具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抑菌、抗腫瘤的作用，并且通過促進(jìn)人淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，提高人體 NK細(xì)胞活性，增強(qiáng)機(jī)體正常的免疫功能，改善機(jī)體異常的免疫功能[14]。大青葉中含有多種生物堿，其中喹唑酮是抗病毒有效成分，此外大青葉還具有抗炎、解熱、增強(qiáng)免疫等多種作用[15]。莪術(shù)的主要成分為姜黃素，能夠直接或間接地影響核因子-κB（NF-κB）信號傳導(dǎo)通路。目前認(rèn)為，NF-κB參與機(jī)體內(nèi)大多數(shù)宿主的免疫、炎癥反應(yīng)以及調(diào)控抗凋亡、腫瘤的形成和轉(zhuǎn)化[16]。三棱成分較為復(fù)雜，能夠發(fā)揮抗炎、抑制血管形成、抗腫瘤等作用，與莪術(shù)配伍可增強(qiáng)上述作用[17]。蘇木的主要成分有原蘇木素類、巴西蘇木素類、查爾酮類，具有抗炎、抗氧化、抗腫瘤、保護(hù)血管等作用[18]。諸藥和合，可使藥物力透肌膚，直達(dá)病灶，共同發(fā)揮解毒散結(jié)、破血祛瘀、行氣止痛、化贅蝕疣的功效。因此，能夠抑制HPV DNA的復(fù)制，控制潛伏感染、亞臨床感染，從而降低尖銳濕疣的復(fù)發(fā)率。

本研究中，于治療前后應(yīng)用PCR檢測技術(shù)檢測尖銳濕疣患者局部皮損的HPV病毒載量，最終結(jié)果顯示：ALA-PDT聯(lián)合莧草蘇合劑治療組、ALA-PDT對照組和莧草蘇合劑對照組在治療前HPV病毒載量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在經(jīng)過8周治療之后，ALA-PDT聯(lián)合莧草蘇合劑治療組中的53例患者HPV病毒載量轉(zhuǎn)陰，ALA-PDT對照組和莧草蘇合劑對照組分別有33例和18例患者HPV病毒含量轉(zhuǎn)陰，ALA-PDT聯(lián)合莧草蘇合劑治療組和ALA-PDT對照組和莧草蘇合劑對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ALA-PDT對照組和莧草蘇合劑對照組兩組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），ALA-PDT聯(lián)合莧草蘇合劑治療組、ALA-PDT對照組和莧草蘇合劑對照組經(jīng)過治療后，其局部皮損的HPV病毒載量均較治療之前明顯降低，治療前后對比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明ALA-PDT聯(lián)合莧草蘇合劑較單純用ALA-PDT和單純用莧草蘇合劑能更有效地治療尖銳濕疣，并能明顯降低HPV病毒DNA的含量。

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（收稿日期：2020-02-19）