恩施地區(qū)痛風患者就醫(yī)行為及依從性調(diào)查

龔書識,譚利平,蘇林沖,向詩非,袁　林,代玉芳,何三山,馬　卓,盛嬌娥,向　陽

湖北民族學院附屬民大醫(yī)院風濕免疫科(湖北 恩施 445000)

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恩施地區(qū)痛風患者就醫(yī)行為及依從性調(diào)查

龔書識,譚利平,蘇林沖,向詩非,袁林,代玉芳,何三山,馬卓,盛嬌娥,向陽

湖北民族學院附屬民大醫(yī)院風濕免疫科(湖北 恩施 445000)

【摘要】目的探討痛風(gout)患者就醫(yī)行為和依從性的現(xiàn)狀。 方法對確診痛風患者467例進行現(xiàn)場及網(wǎng)上調(diào)查，回收有效問卷調(diào)查量表447份。包括患者的一般情況(性別、年齡、紅肉攝入量、文化水平、年收入情況)、就醫(yī)行為(首診科室、確診科室、確診時間及疾病認知情況)、診療及轉(zhuǎn)歸情況(治療用藥狀況、隨診頻率與血尿酸達標相關性、伴隨疾病情況)。結果痛風發(fā)病率與飲食結構、文化水平、年收入分布等因素存在相關性?；颊呔驮\首選科室依次為骨關節(jié)科(34.00%)，疼痛科(16.33%)、中醫(yī)科(14.76%)、風濕免疫科(13.87%)、內(nèi)分泌科(9.84%)、腎內(nèi)科(7.15%)、普外科(4.02%)，其中風濕免疫科首次確診率最高，確診率達93.54%(58/62)。大部分患者對痛風相關知識缺乏了解，僅22.81%的患者比較全面了解痛風的相關知識。在治療過程中，有相當數(shù)量的患者26.84%(120/447)從不隨訪。結論顯示本地區(qū)痛風人群構成和人群受教育程度及年收入等情況存在相關性，另外，治療現(xiàn)狀不容樂觀，主要表現(xiàn)為誤診、診斷延誤，患者依從性欠佳，血尿酸達標率不滿意。

【關鍵詞】痛風;就醫(yī)行為;依從性;調(diào)查

近年來，高尿酸血癥和痛風在我國的患病率逐年上升，已逐漸成為威脅人們健康的常見病、多發(fā)病[1]。長期以來高尿酸血癥和痛風并未引起臨床醫(yī)生的足夠重視，常常導致患者未早期診治或治療不規(guī)范，造成嚴重后果[2]。為了解本地區(qū)痛風患者的診療現(xiàn)狀，我們通過調(diào)查本地區(qū)住院及門診痛風患者的就醫(yī)行為及對醫(yī)囑的依從性，為醫(yī)務人員對痛風患者的管理提供依據(jù)。

1　對象及方法

1.1研究對象選擇2010年3月至2014年1月湖北民族學院附屬民大醫(yī)院門診及住院確診的痛風患者。入選時患者采用1977年ACR(美國風濕病學會)原發(fā)性痛風分類標準[3]。發(fā)放問卷467例，回收有效問卷調(diào)查量表447份，回收率95.70%。其中男性患者441例(98.66%)，女性患者6例(1.34%)，男女之比7.35∶1。平均年齡(58±15歲)，病程0.1~32年，平均病程(8±5)年。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法由該院風濕免疫科醫(yī)師及?？谱o士組成調(diào)查組，調(diào)查前組織專業(yè)培訓，對調(diào)查期間知情同意的患者按照問卷調(diào)查量表進行詢問病史、查閱門診及住院病歷資料，并現(xiàn)場完成問卷調(diào)查量表。

1.2.2問卷調(diào)查標準及內(nèi)容問卷內(nèi)容包括三大類：包括患者的一般情況(性別、年齡、紅肉攝入量、文化水平、年收入情況)、就醫(yī)行為(首診科室、確診科室、確診時間及疾病認知情況)、診療及轉(zhuǎn)歸情況(治療用藥狀況、隨診頻率與血尿酸達標相關性、伴隨疾病情況)。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1痛風患者的一般情況447例問卷中，男性多于女性，發(fā)病年齡集中在40～60歲(69.35%)，與傳統(tǒng)的流行病學調(diào)查結論一致[4]。痛風發(fā)病人群在紅肉攝入量、年收入、文化水平等諸多方面存在相關性。

2.1.1紅肉攝入量與痛風相關性本地區(qū)飲食結構中海鮮類等特高嘌呤食物含量較少，紅肉是飲食中的重要組成部分之一，紅肉中嘌呤含量為0.75～1.50mg/g，屬高嘌呤飲食范疇[5]。本結果顯示每日紅肉攝入量大于250g/d，痛風發(fā)病率明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　447例痛風患者日常飲食習慣統(tǒng)計

2.1.2文化水平與痛風相關性本地區(qū)為偏遠山區(qū)，人才結構中以本科及以下人群為主，高學歷人才(碩士及博士)所占比例小，不具有統(tǒng)計意義，不納入統(tǒng)計。本結果顯示?？萍氨究茖W歷患者所占比例明顯高于其他文化層次患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　447例痛風患者文化層次統(tǒng)計

2.1.3年收入情況與痛風相關性根據(jù)2012年恩施地區(qū)統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)[6]，2013年度年收入小于2萬元的人群的絕對數(shù)遠遠大于其他收入人群，但本組數(shù)據(jù)顯示出年收入小于2萬的痛風患者絕對人數(shù)比其他收入人群多，但其比例卻并非最高，高收入人群(大于12萬/年)的痛風發(fā)生率明顯高于中低收入人群，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　447例痛風患者年收入情況統(tǒng)計

2.2痛風患者就醫(yī)行為

2.2.1首次就診科室患者首次就診科室依次為骨關節(jié)科(34.00%)，疼痛科(16.33%)、中醫(yī)科(14.77%)、風濕免疫科(13.87%)、內(nèi)分泌科(9.84%)、腎內(nèi)科(7.16%)、普外科(4.03%)。在首診選擇骨關節(jié)科的病例中，確診率為73.68%(112/152)，而風濕免疫科首次確診率高達93.55%(58/62)，首診于風濕免疫專科的確診率明顯高于其他?？?P<0.05)，見圖1。

圖1　447例痛風患者首診科室構成比

2.2.2確診時間患者從出現(xiàn)典型的痛風性關節(jié)炎的癥狀到確診的中位時間為6個月，誤診及診斷延遲現(xiàn)象突出，病程超過半年以上方才確診的患者占57.04%，僅有23.04%的患者在典型痛風性關節(jié)炎發(fā)生后3月內(nèi)確診，見表4。

表4　447例患者第一次典型關節(jié)炎到確診痛風時間

2.2.3疾病認知情況痛風基礎知識(包括飲食控制、體育鍛煉及藥物治療)問卷調(diào)查中，有93例(20.81%)患者對痛風基礎知識一無所知， 56.37%患者部分認知，此類患者主要通過報刊雜志、電視媒體及相互交流中了解到一些痛風相關知識，僅22.82%的患者在?？漆t(yī)師的指導下接受過系統(tǒng)的健康教育，對痛風相關知識具有很高的認知度，見表5。

表5　痛風患者對疾病認知情況統(tǒng)計

2.3痛風患者用藥及轉(zhuǎn)歸情況

2.3.1用藥情況本組調(diào)查447例患者中，服用過降血尿酸藥物的370例(82.77%)，從首次確診后一直堅持服用降血尿酸藥物患者109例(24.38%)，有204例患者在關節(jié)炎急性期開始降血尿酸治療，有56例(12.53%)患者首次發(fā)作即用糖皮質(zhì)激素緩解癥狀，見表6。

2.3.2隨診頻率與尿酸達標相關性分析出現(xiàn)晚期痛風性關節(jié)炎患者117例，其中痛風石84例(18.79%)、腎功能不全(血肌酐>110μmol/L)33例(7.38%)。在治療后血尿酸<420μmol/L的63例患者中，每1～3月隨診者占74.60%；血尿酸<360μmol/L的39例患者中，每1~3月隨診者占84.62%，依從性良好的患者血尿酸達標率明顯優(yōu)于其他組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表7。

表6　447例痛風患者用藥狀況

表7　447例痛風患者隨診頻率統(tǒng)計

2.3.3合并其他疾病所有患者都合并有其他代謝異常疾病，常見有高血脂、2型糖尿病、高血壓病等，并且存在同一患者同時存在兩種或兩種以上伴隨疾病的情況，見表8。

表8　447例痛風患者合并代謝異常疾病構成比

3　討論

隨著全球人口老齡化日益加重，痛風患者的社會經(jīng)濟負擔逐年增加[7]，目前痛風治療現(xiàn)狀不盡人意，相關專業(yè)醫(yī)生的低認知度及患者的低依從性導致這一本來相對“容易治愈”的疾病成了頑疾。絕大部分患者首次就診科室沒有選擇正確的?？疲蟛糠只颊呶撮L期堅持正規(guī)服用降血尿酸藥物，依從性欠佳，相當數(shù)量的患者用藥后長期不隨診，造成巨大的用藥安全隱患。而恩施地區(qū)一些飲食習慣，如偏好飲酒及進食紅肉等又是痛風發(fā)生的高危因素[8]。 故目前痛風患者治療療效欠佳也就是“理所當然”的。本組數(shù)據(jù)顯示出本地區(qū)痛風相關?？漆t(yī)務人員對該疾病認知度不高，主要表現(xiàn)為誤診及延遲診斷，大部分患者首次發(fā)生典型的痛風性關節(jié)炎后未得到正確的診斷，有23.26%的患者超過1年才確診。即使明確診斷后，部分患者也未進行正規(guī)治療。大量文獻已經(jīng)證實在急性期應用降尿酸藥物會加重關節(jié)炎癥狀，并使痛鳳性關節(jié)炎發(fā)作時間延長[9]。與此同時，我們也發(fā)現(xiàn)恩施地區(qū)一些道地經(jīng)驗方在痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作期取到了良好的臨床效果[10]。

除此之外，還有一些在學術界存在爭議的情況，例如高尿酸血癥患者是否應該降血尿酸治療？何時應用降尿酸藥物?血尿酸降低至多少合適?針對這些問題，目前很少有證據(jù)回答，2011年ACR共識認為降尿酸藥物一旦使用即應終生服用，但是血尿酸水平是不是降得越低越好，目前尚無定論，一些研究表明尿酸在體內(nèi)也參與一些有益的代謝過程，但有關文獻報道在體內(nèi)存在酶缺陷的(遺傳性黃嘌呤尿和腎性低尿酸血癥)人群中，這類人群終身低尿酸血癥，但壽命與正常人群也并無差異，此類研究是否表明將尿酸降到更低的水平是一個可行的治療目標[11]，有待解決。

本次調(diào)查還顯示出本地區(qū)痛風患者治療療效欠佳，血尿酸達標率遠遠低于預期，晚期痛風患者(有痛風石及腎功能不全)占117例(26.17%)，此組數(shù)據(jù)顯示痛風的規(guī)范化治療已儼然成為迫在眉睫的一項重大任務。血尿酸持續(xù)性達標是痛風患者治療的核心環(huán)節(jié)[12]，因此早期治療、規(guī)范化治療、持續(xù)性治療顯得尤為重要。本組數(shù)據(jù)顯示痛風治療應該在治療之前加強對患者的健康教育，增加患者對疾病的了解，從而增加患者對醫(yī)囑的依從性，真正做到長期、規(guī)范化治療。另外也需要加強對相關專業(yè)醫(yī)師的培訓，切實減少誤診及延遲診斷現(xiàn)象，真正達到早期診斷、早期治療的目標。本研究分析了本院門診及住院部痛風患者的就醫(yī)行為及對醫(yī)囑的依從性特點，部分反映了目前痛風患者在對待和治療該疾病上的問題，為臨床醫(yī)師了解痛風患者就醫(yī)特點、指導用藥及健康教育等方面，提供必要的參考，使醫(yī)師在管理痛風患者時真正做到有的放矢。

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The Investigation and Correlational Research of the Behavior of Seeking Medical Advice and Compliance in Patients with Gout in Enshi

GONG Shu-shi,TAN Li-ping,SU Lin-chong,etal.

(RheumatologyandImmunologyDepartment,AffiliatedHospitalof

HubeiUniversityforNationalities,Enshi445000,China)

【Abstract】Objective To study the current care-seeking behaviors and compliance of patients with gout.Methods 467 cases of patients with gout were investigated on-site and online.447 questionnaire survey scales were recycled.The questionnaires included patients′ general information (gender,age,diet structure,annual income and education level,etc.) and care-seeking behaviors (department for the initial diagnosis,department of definite diagnosis,confirmed time and understanding on health education).Results There is a correlation between the incidence of gout with diet structure,cultural level and distribution of annual income,etc.The preferred departments of the patients in turn are the bone and joint department (34.00%),pain management (16.33%),TCM department (14.76%),department of rheumatism and immunology (13.87%),endocrinology department (9.84%),renal medicine (7.15%) and general surgery (4.02%),where department of rheumatism and immunology has the highest rate of definite diagnosis at the first time, with the diagnosis rate of 93.54% (58/62). The majority of patients lack the understanding on gout-related knowledge, only 22.81% of the patients have relatively thorough knowledge about gout. 26.84% (120/447) of people never follow up during the treatment.Conclusion This data shows that there is relationship between the gout population composition with the education level and annual income of the patients in this region. In addition, the current treatment situation of gout in this region is not optimistic, which mainly shows misdiagnosis, delayed diagnosis, poor compliance and unsatisfactorily achieved rate of blood uric acid.

【Key words】Gout;physician visiting behaviors;compliance;investigation

[收稿日期2014-05-10]

【中圖分類號】R589.7

【文獻標識碼】A

【文章編號】1008-8164(2014)03-0031-04

作者簡介龔書識(1983- )，男，湖北宜昌人，住院醫(yī)師，研究方向：風濕免疫性疾病臨床診療及發(fā)病機制。