微創(chuàng)跗骨竇入路內(nèi)固定術(shù)在跟骨骨折中的臨床應(yīng)用

曾會斌 林炳祿

(江西省萍鄉(xiāng)市贛西醫(yī)院，萍鄉(xiāng)市 337019)

跟骨骨折是足部常見骨折，約占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1，2］。跟骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍軟組織內(nèi)有重要的神經(jīng)血管通過，跟骨創(chuàng)傷機(jī)制和骨折類型多樣，且局部軟組織覆蓋薄且質(zhì)量差，治療不當(dāng)會導(dǎo)致跟骨力線不正及足跟部畸形，從而引起足跟的持續(xù)性疼痛，甚至走路困難等后遺癥。目前對移位超過1．0 mm的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及明顯畸形的關(guān)節(jié)外骨折多采取手術(shù)精確復(fù)位并內(nèi)固定治療，術(shù)后早期功能鍛煉可收到較好的臨床效果。目前最常用的手術(shù)入路是跟骨外側(cè)L形入路，但手術(shù)需對軟組織廣泛剝離，損傷大，術(shù)后切口易發(fā)生感染、皮緣壞死、鋼板外露等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)跟骨骨髓炎等災(zāi)難性后果。跟骨骨折術(shù)后傷口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生高達(dá)0．4% ～32．8%［3］。我院應(yīng)用微創(chuàng)跗骨竇入路內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院2013年7月至2015年7月共收治需手術(shù)治療的跟骨骨折患者29例共31足，其中男26例，女3例，年齡18～58歲，平均36．6歲。致傷原因:高處墜落傷25例，車禍傷4例，合并脊柱骨折3例，并下肢骨干骨折2例，1例并有肋骨骨折、血?dú)庑亍９钦郯碨anders分型［4］:Ⅱ型11例11足，Ⅲ型15例17足，Ⅳ型3例。患者均為閉合性跟骨骨折，術(shù)前進(jìn)行跟骨側(cè)位、軸位X線片及患側(cè)跟骨的CT掃描，受傷程度根據(jù)CT掃描的表現(xiàn)進(jìn)行Sanders分型，當(dāng)腫脹消退，皮膚皺紋征陽性后接受手術(shù)治療，傷后致手術(shù)時(shí)間5～10 d，平均 7．5 d。

1．2 手術(shù)方法 患者取健側(cè)臥位，如為雙側(cè)跟骨骨折可取俯臥位，常規(guī)用氣囊止血帶。手術(shù)方法是從外踝尖至第4跖骨基底的連線上作切口，長3．5～5．5 cm，切開皮膚、皮下組織，保護(hù)好腓腸神經(jīng)，從腓骨長短肌腱上緣進(jìn)入并將其牽向跖側(cè)，將趾短伸肌牽向背側(cè)，顯露跗骨竇脂肪墊，并清理跗骨竇內(nèi)的軟組織，骨膜下剝離跟骨外側(cè)壁，骨刀掀起跟骨外側(cè)壁顯露跟距關(guān)節(jié)面。用大髕鉗向下牽引跟骨，一邊牽引一邊用骨鑿向上頂后關(guān)節(jié)面，并參照距骨的下關(guān)節(jié)面對其進(jìn)行復(fù)位，C形臂透視后關(guān)節(jié)面、B?hler角及Gissane角滿意后用克氏針臨時(shí)固定。骨刀插入切口內(nèi)緊貼跟骨外表面并撞擊下壓跟骨外側(cè)膨脹部位，壓平后再次透視C形臂(跟骨側(cè)位及軸位)，位置滿意后將鋼板放入切口內(nèi)，同時(shí)另一塊鋼板放在跟骨外側(cè)皮膚處做為導(dǎo)引，依次小切口打入螺釘并固定。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后用厚敷料包扎切口，石膏托固定患足踝關(guān)節(jié)90度功能位，使用抗生素 48 h，術(shù)后24～36 h可去掉引流管。術(shù)后3～5 d去掉石膏托行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，晚上繼續(xù)用石膏托佩帶維持踝關(guān)節(jié)90度功能位。術(shù)后6～8周可扶拐部分負(fù)重，12周時(shí)增加負(fù)重量直至棄拐行走。

1．4 觀察指標(biāo) 比較治療前后跟骨長度、跟骨寬度、跟骨高度、B?hler角、Gissane角。采用美國足踝外科協(xié)會的踝－后足評分標(biāo)準(zhǔn)［1］(AOFAS)評估功能康復(fù)效果，其中≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用(±s)表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 療效 本組29例31足患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～30個(gè)月，平均18個(gè)月。骨折愈合時(shí)間為8～12周，術(shù)后無一例患者發(fā)生切口感染、皮膚壞死及內(nèi)固定外露現(xiàn)象，無腓骨肌腱炎及腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后跟骨CT示跟骨后關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面移位＜2 mm，術(shù)前、后X線上測量跟骨長、寬、高及B?hler角、Gissane角數(shù)值，術(shù)后跟骨長、寬、高及B?hler角、Gissane角均較術(shù)前有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。見表1。

表1 31足跟骨骨折術(shù)前、術(shù)后測量數(shù)據(jù) (±s)

表1 31足跟骨骨折術(shù)前、術(shù)后測量數(shù)據(jù) (±s)

時(shí)間及數(shù)據(jù)跟骨長度(mm)跟骨寬度(mm)跟骨高度(mm)B?hler角(°)Gissane角(°)術(shù)前 65．4 ±7．03 34．2 ±5．05 33．5 ±4．73 19．56 ±11．01 9＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 2．1 ±9．3術(shù)后 72．3 ±6．1 30．13 ±3．26 42．53 ±7．57 29．01 ±6．1 130．2 ±8．1 t值 2．851 2．816 2．695 2．907 2．781 P值

2．2 康復(fù)情況 采用美國足踝外科協(xié)會的踝－后足評分標(biāo)準(zhǔn)［1］(AOFAS)評價(jià)功能康復(fù)效果，本組病例優(yōu)21例，良7例，可1例，優(yōu)良率96．4%。

3 討論

跟骨骨折常累及關(guān)節(jié)面，當(dāng)關(guān)節(jié)面移位＞2 mm可導(dǎo)致應(yīng)力分布改變，非手術(shù)治療易發(fā)生距下創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致足行走疼痛，甚至病廢，骨折移位越大，發(fā)生距下創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎可能性越大，晚期距下關(guān)節(jié)融合幾率越高?；颊哂笈c復(fù)位質(zhì)量、B?hler角恢復(fù)程度、Sanders骨折分型密切相關(guān)。鑒于以上原因，對 SandersⅡ型、Ⅲ型及小部分SandersⅣ型跟骨骨折常用的治療方法為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)多采用跟骨外側(cè)L形切口，該入路在臨床應(yīng)用廣泛，可直接顯露跟骨外側(cè)壁及部分后關(guān)節(jié)面，可直視下復(fù)位骨折塊并放置內(nèi)固定物;但足跟外側(cè)的軟組織在跟骨骨折發(fā)生后已受傷，廣泛的跟骨外側(cè)軟組織切開形成大的皮瓣，術(shù)中反復(fù)的牽拉易造成皮瓣血供的影響及進(jìn)一步的損傷，盡管術(shù)中采用克氏針牽開軟組織的非接觸技術(shù)，傷口并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%［3］。WU 等［5］認(rèn)為跟骨外側(cè) L 形切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生受切口水平部位置、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中操作、引流量等多因素影響。

跟骨外側(cè)切口的高并發(fā)癥及微創(chuàng)技術(shù)的普及，越來越多的醫(yī)生選擇微創(chuàng)跗骨竇入路對跟骨復(fù)位行內(nèi)固定治療［6］。該切口起于腓骨肌腱前緣的跗骨竇部位，可直接顯露跟骨距下關(guān)節(jié)，便于復(fù)位和固定且療效良好，同時(shí)保護(hù)了腓腸神經(jīng)，對外側(cè)皮瓣的血運(yùn)干擾小，術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥少，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0～15．4%［7］。

微創(chuàng)跗骨竇入路主要適用于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其適用于距下關(guān)節(jié)塌陷型跟骨骨折，他可以直視下以距下關(guān)節(jié)面為模板，將跟骨后關(guān)節(jié)面充分復(fù)位，同時(shí)可將趾短伸肌向遠(yuǎn)側(cè)翻開，可直視跟骰關(guān)節(jié)，并解剖復(fù)位跟骰關(guān)節(jié)。在手術(shù)中術(shù)者需具備一定的復(fù)位技巧:如手術(shù)中植骨抬高后關(guān)節(jié)面，達(dá)到關(guān)節(jié)面平整。通過對跟骨結(jié)節(jié)的向后、下方牽引恢復(fù)跟骨長度及高度。采取骨刀從切口插入到跟骨外表面并對骨刀進(jìn)行撞擊以恢復(fù)跟骨的寬度等。據(jù)以上技巧可有效重建跟骨的長寬高及解剖外形，從而達(dá)到滿意的臨床效果。

我科以往對于有手術(shù)指征的跟骨骨折均采取延長外側(cè)L形切口來顯露骨折，雖術(shù)前住院時(shí)間已7～14 d，充分消腫至術(shù)區(qū)皮膚出現(xiàn)皺紋征開始手術(shù)，術(shù)中使用無創(chuàng)原則并用克氏針牽開皮瓣，但術(shù)后仍有高的切口并發(fā)癥，令我們對此手術(shù)擔(dān)憂不已;尤其是出現(xiàn)皮瓣壞死及鋼板外露，對醫(yī)生及病人均是災(zāi)難后果，處理頗為棘手。新開展的微創(chuàng)跗骨竇入路，從跟距關(guān)節(jié)表面外側(cè)皮膚直接進(jìn)入，無需形成大的皮瓣，從而避免高的切口并發(fā)癥。本組無一例皮膚切口相關(guān)并發(fā)癥，較外側(cè)延長L形切口使并發(fā)癥大為減少。成功應(yīng)用此入路治療跟骨骨折，可以對跟骨后關(guān)節(jié)面骨塊提供直接的顯視復(fù)位，提高臨床效果，減少軟組織相關(guān)的并發(fā)癥，并達(dá)到好的治療效果，有效地為醫(yī)保及病人節(jié)約費(fèi)用，從而取得良好的社會效益。

總之，跗骨竇切口入路，可直接顯露距下關(guān)節(jié)面而不需大切口，具有創(chuàng)傷小、失血量少、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，但該手術(shù)入路顯露有限，對于涉及跟骨內(nèi)側(cè)壁或載距突骨折的顯露、復(fù)位困難者，必要時(shí)可聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路。

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