羅業(yè)恒
(廣西隆安縣人民醫(yī)院泌尿外科,隆安縣 532700)
膀胱癌是復發(fā)率最高的惡性腫瘤之一[1],因此浸潤性膀胱癌的治療金標準一直是根治性膀胱全切術,大大地降低了盆腔復發(fā)率,極大地延長了患者的生存期,是療效較好的手術方式[2]。但不足之處是膀胱全切除術嚴重影響了患者的生理功能,心理也難以接受。進入二十一世紀,雖然手術方式有所改進,新膀胱術的應用使部分患者生活質量得到一定程度的改善,但術后尿失禁、輸尿管反流、吻合口狹窄等并發(fā)癥仍無法避免[3],因此部分患者拒絕接受該術式。近年來,保留膀胱手術逐漸在浸潤性膀胱癌中應用,由于大部分患者認可并愿意接受,已成為臨床的發(fā)展趨勢,筆者在該術式基礎上聯(lián)合膀胱灌注化療、靜脈化療等綜合療法,從近期療效、3年生存率、副反應及生活質量四方面進行全面評價,對其可行性進行認證,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 選擇我院2003年6月至2012年6月行保留膀胱手術聯(lián)合綜合治療的53例浸潤性膀胱癌患者為觀察組,其中男33例,女20例,年齡33~62歲,平均年齡(48.3±13.5)歲;將同期行根治性膀胱切除術的50例浸潤性膀胱癌患者為對照組,其中男31例,女19例,年齡35~61歲,平均年齡(47.8±12.6)歲;本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,術前告知手術方式,患者知情同意后實施。所有患者術前均未進行全身化療。兩組患者在年齡、性別、腫瘤分期及病理類型等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 兩組患者一般情況及腫瘤分期 [n(%)]
1.2 治療方法
1.2.1 對照組 50例患者均行根治性膀胱切除+尿路改造,術中對周圍淋巴結進行清掃,術后根據(jù)患者病情及耐受情況接受靜脈化療。第1天、第8天、第15天靜脈滴注800~1 000 mg/m2吉西他濱,第2天靜滴70 mg/m2順鉑,4周為 1周期,根據(jù)患者情況進行2~6個周期化療。
1.2.2 觀察組 (1)保留膀胱手術:根據(jù)癌癥浸潤情況,分別進行個性化保留膀胱手術,其中48例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術,切除范圍包括腫瘤基底部達深肌層及腫瘤周圍組織1~2 cm范圍黏膜,5例浸潤較深患者行膀胱部分切除術,其中1例行輸尿管再植術;1例行膀胱造瘺術。(2)綜合治療:術后均進行膀胱灌注和靜脈化療,首次膀胱灌注于術后24 h內進行,藥物為10 mg羥基喜樹堿 +10 mL生理鹽水,1次/周;8周后改為每月1次,灌注時間在 6個月以上;第 1天、第 8天、第15天靜脈滴注800~1 000 mg/m2吉西他濱,第2天靜滴70 mg/m2順鉑,4周為1周期,根據(jù)患者情況進行2~6個周期化療。
1.3 觀察指標 觀察保留膀胱患者術后膀胱功能及性功能恢復情況,隨訪6~36個月,比較兩組生存率、術后副反應;術后12個月,采用世界衛(wèi)生組織生存質量評定量表(WHOQOL-100)對所有存活患者進行生活質量評價,本量表包括心理、生理、社會關系、環(huán)境、獨立性、精神支柱6個領域共100個問題。各領域得分越高,說明患者生存質量越高。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 近期療效 觀察組患者術后尿量238~321 mL,平均尿量(279.4±35.7)mL,42例患者膀胱功能正常,占79.25%,33例男性患者中30例性功能正常占90.91%;觀察組12個月、24個月和36個月生存率分別為94.34%、88.68%和66.04%,3 年復發(fā)率和轉移率分別為22.64%和15.09%,與對照組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05)。見表2。
表2 兩組患者近期生存情況及復發(fā)轉移情況比較 [n(%)]
2.2 副反應 兩組患者術后化療或綜合治療過程中均有輕度的消化道副反應,主要癥狀為惡心、嘔吐、納差等,對癥處理后均于兩周內消失;觀察組與對照組分別有24.53%(13/53)、24%(12/50)的患者發(fā)生輕度骨髓抑制,給予集落刺激因子等治療后白細胞兩周內升至正常,無明顯肝、腎功能損害,兩組副反應比較,差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05)。
2.3 生存質量 術后12個月生存質量調查顯示,觀察組在心理、生理、獨立性、社會關系、環(huán)境、精神支柱6個領域評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者術后12個月生活質量評分結果比較 (±s,分)
表3 兩組患者術后12個月生活質量評分結果比較 (±s,分)
心理 生理 獨立性 社會關系 環(huán)境 精神支柱觀察組 50 18.57 ±3.1 17.17 ±2.8 16.24 ±3.3 17.99 ±2.3 1組別 n 5.78 ±2.7 15.25 ±2.7對照組 46 12.93 ±3.6 10.97 ±3.5 10.82 ±3.6 11.76 ±3.6 11.98 ±3.2 11.73 ±3.1 t值 8.291 7.830 6.336 7.827 4.524 4.003 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
膀胱癌是最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤,表淺性膀胱癌經(jīng)卡介苗等治療后10%~20%的患者會發(fā)展為浸潤性膀胱癌[4],明顯縮短了患者生存率。根治性手術是治療浸潤性膀胱癌的金標準,但患者正常的生理功能受到嚴重影響,再加之術后并發(fā)癥多,手術創(chuàng)傷大,部分患者不能耐受。而保留器官手術作為目前惡性腫瘤治療的發(fā)展方向,已在喉癌、乳腺癌、食道癌等領域取得了較好的效果[5],也積累了值得借鑒的寶貴經(jīng)驗。
3.1 綜合治療 保留膀胱手術的目的是保存機體器官的完整結構,使之能維持身體正常的生理功能,而最重要的前提條件是不縮短患者生存期[6]。由于浸潤性膀胱癌患者中大多數(shù)有血行轉移或遠處淋巴結轉移,手術或診斷時未完全發(fā)現(xiàn),而在行保留膀胱手術時,術者只能對肉眼可見的腫瘤及周圍組織1~2 cm范圍黏膜進行切除,而周圍未切除組織或淋巴仍可能有癌細胞殘留,腫瘤細胞還可能出現(xiàn)遠處轉移。因此,術后任何單一的治療方法均很難控制腫瘤的復發(fā)和轉移[7]。張國輝等[8,9]比較了保留膀胱術后膀胱灌注化療和動脈灌注化療及膀胱灌注化療+動脈灌注化療患者復發(fā)率與轉移率,結果顯示,膀胱灌注化療+動脈灌注化療患者復發(fā)率與轉移率均低于單一化療組,組間比較差異具有統(tǒng)計學意義,說明綜合治療較單一治療更能控制腫瘤細胞的復發(fā)和轉移。
3.2 長期生存率 褚校涵等[10]觀察了43例保留膀胱綜合治療患者術后膀胱的長期生存率,結果顯示1、2、3、5年保留膀胱組生存率分別是95.3%、85.9%、60.8%、41.8%;根治性手術組術后 1、2、3、5 年生存率分別為93.3%、86.7%、70.0%、46.3%,兩組比較,差異無統(tǒng)計學意義。本研究12個月、24個月、36個月生存率,保留膀胱組分別為 94.34%、88.68%、66.04%,與根治組比較,差異無統(tǒng)計學意義,與褚校涵等研究相符合。保留膀胱組之所以能取得與根治手術組相近的效果,原因可能在于保留膀胱術后,在常規(guī)靜脈化療的基礎上給予膀胱灌注化療,雙管齊下,既減少局部復發(fā)率,也能控制癌細胞的遠處轉移。而且本研究觀察了保留膀胱組患者的膀胱功能,術后膀胱功能正常率達79.25%,90.91%男性患者性功能恢復,大多數(shù)患者保存了器官的功能結構和功能,這是根治術患者無法比擬的,也是保留膀胱組患者能保持較高生存質量的關鍵。
近年來,惡性腫瘤的聯(lián)合治療已成為臨床上的標準治療模式。保留膀胱手術結合綜合治療,在切除局部病灶的同時給予局部和全身性抗腫瘤治療,殺滅局部和遠處轉移的腫瘤細胞,從近期效果來看是有效的。從患者角度出發(fā),更愿意接受該方法,臨床推廣快,可行性高,長期療效尚在觀察中,有待進一步探討。但在病例的選擇上一定要慎重,其療效與適應證選擇、聯(lián)合治療方案均有密切關系,因此要嚴格掌握病例的病理分期,對于分期高、浸潤程度深的患者仍應行全膀胱切除。
[1] 楊 勇,雷永紅,秦 揚,等.保留膀胱聯(lián)合髂內動脈化療治療浸潤性膀胱癌46例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(12):908 -910.
[2] 張 勇,江文凜,王 平.保留膀胱切除術聯(lián)合紫杉醇介入治療局部浸潤性膀胱癌臨床療效[J].中國生化藥物雜志,2012,33(5):650 -651.
[3] 張國輝,鄭清友,關亞偉,等.保留膀胱綜合方法治療肌層浸潤性膀胱癌的療效評價[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2012,17(4):374 -376.
[4] 姜 奕,龍永福,鄭曉斌,等.肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱手術的臨床觀察[J].臨床腫瘤學雜志,2011,16(10):926-928.
[5] 胡禮炳,雷永虹,他同生,等.肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱手術后不同輔助化療方法的效果比較[J].昆明醫(yī)學院學報,2010,31(5):81 -83.
[6] 周先明,李慶文,王 權,等.浸潤性膀胱癌保留膀胱綜合治療的短期療效分析[J].解剖與臨床,2011,16(2):135-138.
[7] 張敏光,沈周俊,張存明,等.膀胱部分切除術結合放化療在肌層浸潤性膀胱癌治療中的價值[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(12):911 -917.
[8] 張國輝,王金萍,鄭清友,等.肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱手術后不同輔助治療方法的療效評價[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(6):557 -561.
[9] 梁勝杰,韓邦昊.肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱治療的現(xiàn)狀及進展[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2014,34(2):253-256.
[10]褚校涵,郝 斌,許長寶,等.浸潤性膀胱癌采用保留膀胱綜合治療的療效評價[J].實用醫(yī)學雜志,2011,27(24):4437-4439.