微創(chuàng)雙切口結(jié)合雙帶袢鋼板固定技術(shù)治療完全型肩鎖關(guān)節(jié)脫位

梁廣權(quán) 許鵬雍 陳 俊

(廣西百色市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，百色市 533000)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部常見損傷，在肩部損傷中發(fā)病率高達10%～12%。對肩關(guān)節(jié)損傷較嚴(yán)重的患者，學(xué)者們認(rèn)為早期手術(shù)治療是最佳治療途徑。根據(jù)Tossy將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分成三型，Ⅰ、Ⅱ型患者通常僅需保守治療，但Ⅲ型患者肩鎖及喙突韌帶、關(guān)節(jié)囊均被破壞，保守治療療效較差，需要手術(shù)治療。鎖骨鉤鋼板在肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床治療中廣泛應(yīng)用，但鋼板鉤端的侵入性操作使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，肩關(guān)節(jié)可活動度受限較大，且術(shù)后肩峰有撞擊痛;部分患者術(shù)后外展、上舉患肢時有明顯受限感，嚴(yán)重者并發(fā)應(yīng)力性骨折;二次手術(shù)取內(nèi)固定物可能引發(fā)再脫位［1］。肩鎖關(guān)節(jié)為微動關(guān)節(jié)，研究者們希望找到既不過度削弱微動又不再復(fù)發(fā)的可持續(xù)固定術(shù)式。雙帶袢鋼板固定術(shù)是從膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建紐扣鋼板改良而來，本研究使用微創(chuàng)雙切口用雙帶袢鋼板對脫位進行修復(fù)和固定，并與單切口鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定法比較，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 完全型肩鎖關(guān)節(jié)脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:肩部疼痛、腫脹，活動受限;明確的外傷史;X線片確診;用手壓隆起的鎖骨外端有明顯疼痛，隆起消失，松手后隆起再次出現(xiàn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)［3］:TossyⅢ型;患者及家屬同意手術(shù)并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］:鎖骨骨折;無軟組織覆蓋的開放性脫位;喙突狹窄變異;喙突骨折;活動性感染;嚴(yán)重骨質(zhì)疏松;其他神經(jīng)損傷及肩關(guān)節(jié)功能障礙;非新發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)脫位。2013年9月至2014年9月我院收集到符合上述標(biāo)準(zhǔn)的病例共54例，根據(jù)術(shù)式不同分組。觀察組:男 13例，女 14例;年齡(32～63)歲，平均(44．2±3．8)歲;左側(cè)肩部、右側(cè)肩部分別為 12 例和15例;受傷至手術(shù)時間間隔(3．8±1．2)d;致傷原因:交通意外16例、跌打損傷5例、其他原因6例。對照組:男16例，女11例;年齡(28～59)歲，平均(43．2 ±1．9)歲;左側(cè)及右側(cè)肩部分別為14例和13例;受傷至手術(shù)時間間隔(3．7±1．8)d;致傷原因:交通意外傷14例、跌打損傷6例、其他原因致傷7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 手術(shù)方法 ①觀察組(雙切口雙帶袢鋼板內(nèi)固定):患者取偏頭(偏向非患側(cè))、抬肩(20°～30°)平臥位，給予臂叢阻滯麻醉或全身麻醉，勾繪術(shù)區(qū)喙突、肩鎖關(guān)節(jié)。使其頭保持側(cè)向患肢反側(cè)，用無菌巾對患肢至肘關(guān)節(jié)上方部分進行包裹。分別于患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)及喙突尖部內(nèi)側(cè)縱向切開皮膚和筋膜，兩個切口長度均控制在1．5～2．0 cm，使用移動窗口手法確保肩鎖關(guān)節(jié)可是條件好，便于之后復(fù)位及固定操作。切除碎裂的軟骨盤之后仔細(xì)清理關(guān)節(jié)縫隙中凝血塊和碎裂纖維組織。術(shù)者以手指伸入胸大肌、三角肌間隙中，確認(rèn)喙突位置及損傷情況，將喙突骨膜切開，在不損傷喙突周圍重要神經(jīng)和血管的前提下充分暴露喙突基底部，此時探查到的喙鎖韌帶和肩鎖韌帶已經(jīng)完全斷裂，喙突間隙因肩關(guān)節(jié)損傷明顯增寬。導(dǎo)向器引導(dǎo)克氏針(直徑2．5 mm)對喙突中央行鉆孔定位，針頭垂直于喙突基底，從鎖骨向其中央位置鉆孔，C臂透視機取得滿意克氏針位置。使用空心鉆頭(直徑4．0 mm)擴大最初鉆孔的直徑［4］。鉆孔點的最佳位置是在喙突的正中間，因為改點鉆孔固定效果最佳，因此要確定是否有良好的鉆孔位置。對脫位關(guān)節(jié)恢復(fù)生理結(jié)構(gòu)，所選帶袢鋼板的長度要再測量骨道長度之后確定，將2根 Ethibond縫線從鋼板第1、4孔及2、3孔穿過，1根Ethibond縫線從閉合袢上穿過，進行牽引。將第一塊帶袢鋼板固定在喙突下方，翻轉(zhuǎn)鋼板，手拉1雙縫線，使其通過鎖骨與喙突的間隙，從鎖骨骨道下方穿入牽引線，從另一端穿出，提拉閉合袢，恢復(fù)脫位的肩鎖關(guān)節(jié)，從鎖骨骨道孔拉出袢，之后將第二枚鋼板放置在其下方。閉合袢鋼板的第2孔和第3孔出的Ethibond線頭抽出后穿孔、打結(jié)，防止線頭滑脫。修復(fù)斜方韌帶，將該韌帶在鎖骨遠端約1 cm的鉆孔處固定，鋼板第1孔及第4孔的Ethibond縫線在鋼板遠端經(jīng)鉆孔固定，打結(jié)，防脫。修復(fù)損傷的肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊。至少隨訪12個月。②對照組行單切口鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定(CHP)。麻醉及體位同上，鎖骨外向肩峰弧形切開皮膚，分開筋膜，切口長度以6 cm最佳，暴露肩峰、鎖骨外側(cè)1/3、肩鎖關(guān)節(jié)，清除凝血塊。選用3～5孔的CHP，與鎖骨后緣骨膜貼合，鉤部插進肩峰下偏后，注意不可損傷關(guān)節(jié)面，使用復(fù)位鉗短暫固定好鋼板，調(diào)整鋼板體位置，使其平行于鎖骨縱軸，并貼緊［5］。術(shù)者在 X線和C形臂下調(diào)整脫位的肩鎖關(guān)節(jié)，直到取得較理想的復(fù)位效果。擰螺釘固定住鎖骨近端，用可吸收線修復(fù)關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶，縫合切口，引流。隨訪12個月。

1．3 術(shù)后處理 使用寬闊吊帶及三角巾對患者患側(cè)肩部及手臂進行固定，3周之后可脫去外固定物。醫(yī)生指導(dǎo)患者術(shù)后3 d逐漸開始患肢功能鍛煉，觀察是否有肩部劇烈疼痛以判斷是否存在肩峰撞擊，若有腫脹和明顯疼痛不可強行鍛煉。功能鍛煉前3周主要是在護士協(xié)助下的被動鍛煉，包括被動外旋及鐘擺樣運動;之后逐漸過渡為自主鍛煉，主動鍛煉時增加運動強度［6］。4個月內(nèi)不提重物。術(shù)后6個月可做體育運動。

1．4 觀察指標(biāo) 記錄兩組切口長度、出血量、恢復(fù)工作時間，觀察術(shù)后外展上舉及前屈上舉活動度，每周電話隨訪1次，每月1次登門訪問，糾正運動習(xí)慣，6個月后來院復(fù)診觀察復(fù)位丟失程度，隨訪12個月后患者Constant評分，主要涉及肌力、日?；顒印⒓珀P(guān)節(jié)活動度、疼痛，疼痛分值高則疼痛更輕［7］。

1．5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 14．0軟件分析，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)中出血量、切口長度及恢復(fù)工作時間對比 與對照組比較，觀察組術(shù)中出血量較少，切口長度更短，更快恢復(fù)工作，P均＜0．05。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、切口長度、恢復(fù)工作時間比較 (±s)

表1 兩組患者術(shù)中出血量、切口長度、恢復(fù)工作時間比較 (±s)

組別 n 術(shù)中出血量(mL)切口長度(cm)恢復(fù)工作時間(min)觀察組0．000 0．000 0．148 27 61．53 ±8．87 4．03 ±0．81 13．30 ±1．20對照組 27 86．06 ±7．52 6．74 ±0．94 16．23 ±10．32 t值 10．961 11．350 1．472 P值

2．2 患側(cè)肩部活動度及術(shù)后第6個月復(fù)診復(fù)位丟失程度比較 觀察組術(shù)后患肢外展及前屈上舉可活動度明顯較對照組大，復(fù)位丟失程度也相對較小(P＜0．05)。見表2。

表2 術(shù)后兩組患者肩關(guān)節(jié)活動情況及肩關(guān)節(jié)復(fù)位丟失程度比較 (±s)

表2 術(shù)后兩組患者肩關(guān)節(jié)活動情況及肩關(guān)節(jié)復(fù)位丟失程度比較 (±s)

組別 n 外展上舉(°)前屈上舉(°)復(fù)位丟失(mm)觀察組0．000 0．000 0．442 27 138．24 ±10．35 140．13 ±10．42 0．85 ±1．34對照組 27 98．14 ±9．63 93．78 ±8．83 1．18 ±1．76 t值 14．740 17．631 0．783 P值

2．3 隨訪 12個月末次評估肩關(guān)節(jié)Constant分值，觀察組 Constant總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0．05)。見表3。

表3 隨訪12個月后兩組患者肩關(guān)節(jié)Constant評分比較 (±s;分)

表3 隨訪12個月后兩組患者肩關(guān)節(jié)Constant評分比較 (±s;分)

肌力 肩關(guān)節(jié)活動度 日?；顒?疼痛 總分觀察組 27 15．84 ±3．32 36．82 ±1．45 16．52 ±2．15 13．29 ±1組別 n 0．583 0．000 0．594 0．000 0．000．51 84．23 ±3．20對照組 27 15．39 ±2．63 32．24 ±1．23 16．82 ±1．95 8．98 ±2．51 77．29 ±5．20 t值 0．551 12．520 0．542 7．650 5．912 P值

2．4 觀察組個例分析 男1例，23歲，墜落傷及左側(cè)肩關(guān)節(jié)，傷后16 h入院，X線片下鎖骨肩峰完全移位、翹起，肩鎖關(guān)節(jié)縫隙增大，無骨折，左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位(見圖1)。術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)得到有效復(fù)位。術(shù)后第6個月來院復(fù)查，X線片確定兩枚鋼板間中心距離變化不大，復(fù)位良好(見圖2)。前屈上舉運動幅度106°，外展上舉可達90°。

圖1 左側(cè)鎖關(guān)節(jié)脫位

圖2 復(fù)位后狀況

3 討論

鎖骨遠端、肩峰組成肩鎖關(guān)節(jié)，肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是否恢復(fù)良好是判斷手術(shù)效果的重要指標(biāo)之一。本研究中納入的54例經(jīng)診斷均為喙鎖韌帶和肩鎖韌帶斷裂，其肩關(guān)節(jié)無論在垂直方向還是水平方向都已經(jīng)丟失平衡。喙鎖韌帶具有保證肩關(guān)節(jié)垂直平衡的作用，使鎖骨被穩(wěn)定的固定在喙突上，作為肩峰端的一個支點，在確保肩帶的正常活動上發(fā)揮不可代替的作用，斜方韌帶限制肩峰前移;喙鎖韌帶主管肩胛骨的外旋度［8］。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定(CHP)因具有簡單、有效等優(yōu)點，一向是完全型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床首選術(shù)式。但CHP存在以下并發(fā)癥:肩峰骨質(zhì)被溶解、術(shù)后肩部活動范圍縮小、肩部明顯疼痛、應(yīng)力性骨折、肩峰撞擊、再脫位等。因此有必要尋找更好的手術(shù)方法。

帶袢鋼板固定源自于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)，在體外模擬實驗中被發(fā)現(xiàn)生物力學(xué)剛度和強度均較好。觀察組末次隨訪Constant評估中疼痛及肩關(guān)節(jié)活動分值分別為(13．29 ±1．51)分、(36．82 ±1．45)分，均高于行對照組(P＜0．05)。提示觀察組疼痛輕，肩關(guān)節(jié)活動更好。通過術(shù)后對外展上舉和肩前屈上舉情況評估發(fā)現(xiàn)，觀察組活動度較對照組大，說明CHP術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能受到一定限制。CHP這種非解剖的堅固內(nèi)固定療法會更加限制肩關(guān)節(jié)活動。觀察組術(shù)中未進行肩鎖關(guān)節(jié)堅強性固定，因此充分保留了喙突、肩鎖關(guān)節(jié)與鎖骨間的微動，患者恢復(fù)的可活動度較CHP更大［9］。

鎖骨鉤鋼板固定是侵入性固定，術(shù)后疼痛較劇烈，影響患者肩關(guān)節(jié)功能鍛煉積極性，取出鋼板時的再創(chuàng)傷不利于康復(fù)。而雙帶袢鋼板將鎖骨和喙突連接，接近正常解剖結(jié)構(gòu)，肩峰下空間被保留，肩峰撞擊少，活動時不會出現(xiàn)劇烈疼痛，因此患者更早進行了功能鍛煉［10，11］。留置內(nèi)固定物避免行二次手術(shù)，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。因此觀察組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，能提前恢復(fù)日常工作(P＜0．05)。與傳統(tǒng)喙突及肩鎖關(guān)節(jié)軍刀型切口及大縱向切口比較，本次采用了微創(chuàng)雙切口，長度控制在1．5 ～2．5 cm，較對照組短(P ＜0．05)。微創(chuàng)雙切口避開了肩峰動脈，縮小肌肉損傷范圍，利于愈合。本次使用移動窗技術(shù)彌補了小切口暴露不充分的缺點，獲得良好術(shù)野。

由此可見，微創(chuàng)雙切口聯(lián)合雙帶袢鋼板固定有以下優(yōu)勢:①張煒等指出重建喙鎖韌帶使肩鎖關(guān)節(jié)分離應(yīng)力轉(zhuǎn)化為肩鎖關(guān)節(jié)壓應(yīng)力，找回正常的解剖關(guān)系及生物力學(xué)結(jié)構(gòu)［12］。②帶袢鋼板固定時不過分固定，使微動被保留，患者積極進行功能鍛煉，促進康復(fù)［13］;③減少肩峰撞擊，術(shù)后無需取出內(nèi)固定物。該術(shù)式需注意:①術(shù)中確保喙突暴露充分，明確導(dǎo)針進針方向，置入定位器時不可過深插入以免傷及喙突下血管和神經(jīng)［14］;②帶袢鋼板的長度取舍要在復(fù)位后測量鎖骨上鉆孔到喙突上鉆孔間的距離才能確定。

綜上所述，微創(chuàng)雙切口結(jié)合雙帶袢鋼板固定縮小了手術(shù)切口，保留肩鎖關(guān)節(jié)微動，利于術(shù)后功能鍛煉，患者康復(fù)早;盡量貼合了原本生理解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后患肢活動更少受限，不會再復(fù)發(fā)。今后研究的內(nèi)容包括長期應(yīng)力疲勞是否會拉斷環(huán)形袢和峰線，切割喙突和鎖骨是否會引起喙突應(yīng)力性骨折等。

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