內(nèi)固定手術(shù)治療復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折的臨床分析

李宇塵537700廣西玉林市陸川縣中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院

內(nèi)固定手術(shù)治療復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折的臨床分析

李宇塵
537700廣西玉林市陸川縣中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院

目的：分析內(nèi)固定手術(shù)治療復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果，為臨床醫(yī)學(xué)提供依據(jù)。方法：2009年1月-2013年7月收治復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折患者43例，所有患者均采取T型或L型高爾夫解剖鋼板及加壓鋼板進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)，整理并分析患者的臨床資料。結(jié)果：76例復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折患者愈合良好，患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)治療14例優(yōu)，18例良，7例可，4例差，總優(yōu)良率74.4％?；颊呦リP(guān)節(jié)伸縮功能基本得到恢復(fù)。結(jié)論：內(nèi)固定手術(shù)在治療復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折中具有非常良好的治療效果，在臨床中值得推廣。

脛骨平臺(tái)；骨折；內(nèi)固定手術(shù)

脛骨平臺(tái)骨折是常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常是由高能量損傷導(dǎo)致，易導(dǎo)致半月板損傷［1］，隨著城市交通的日益繁雜，復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折患者逐漸增多，在臨床治療中是一個(gè)比較棘手的問(wèn)題。我院針對(duì)復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折采取內(nèi)固定手術(shù)方法，取得很好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2009年1月-2013年7月收治復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折患者43例，男39例，女4例，平均年齡（38±3.1）歲，致病原因包括30例交通傷、8例墜落傷、5例重物砸傷。依照骨折分型，可以分為18例Ⅳ型（脛骨內(nèi)髁骨折、16例Ⅴ（脛骨雙髁骨折）、9例伴有干骺端與骨干分離的平臺(tái)骨折，29例閉合傷、14例開(kāi)放傷，1例合并側(cè)副韌帶損傷、4例半月板損傷、1例交叉韌帶損傷、3例神經(jīng)損傷、5例上肢骨折、5例骨盆骨折、5例同側(cè)或?qū)?cè)下肢骨折，5例內(nèi)砸傷。

方法：患者采取全麻或者是硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，采取常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域，依照骨折的類型選取合適的部位，切開(kāi)皮膚露出骨折部尋找骨折線，沿著骨折線剝離骨膜，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，外側(cè)切口連載半月板上的冠狀韌帶，內(nèi)側(cè)切口需要切點(diǎn)脛骨內(nèi)側(cè)韌帶，清理骨軟骨片、凝血塊以及皮質(zhì)骨等，進(jìn)行拼湊復(fù)位。若是患者出現(xiàn)嚴(yán)重塌陷，需要撬起塌陷骨面。依照骨損傷的大小以及形狀等，取同體髂骨植入缺陷處，使關(guān)節(jié)面與脛骨髁骨片相吻合，采用克氏針臨時(shí)固定，觀察復(fù)位情況，復(fù)位情況滿意后，采用T型或L型高爾夫解剖鋼板及加壓鋼板，固定髁部，檢測(cè)患者固定以及復(fù)位情況，縫合韌帶，修復(fù)損傷的韌帶以及半月板。針對(duì)半月板損傷嚴(yán)重的患者，若是無(wú)法進(jìn)行修補(bǔ)可采取摘除手術(shù)。沖洗縫閉傷口拔出臨時(shí)固定的克氏針，減輕水腫現(xiàn)象。術(shù)后采取常規(guī)引流管負(fù)壓引流24～48h，采取常規(guī)抗生素預(yù)防感染，手術(shù)后第2天幫助患者練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，術(shù)后1周開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸縮鍛煉，術(shù)后3個(gè)月依照患者骨折恢復(fù)情況，練習(xí)行走，對(duì)于不負(fù)重者可扶拐行走。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：結(jié)果采取Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法評(píng)定患者治療效果，評(píng)定內(nèi)容包括伸縮活動(dòng)、行走能力、膝關(guān)節(jié)彎曲，疼痛以及穩(wěn)定性。

結(jié)果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間0.5～30年，平均2.7年，患者膝關(guān)節(jié)彎曲功能恢復(fù)到90及以上，治療14例優(yōu)，18例良，7例可，4例差，總優(yōu)良率74.4％。

討論

復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折主要分為骨干分離的脛骨平臺(tái)骨折、脛骨內(nèi)側(cè)髁骨折以及雙髁骨折及伴有干骺端［2］，脛骨內(nèi)側(cè)髁骨折也就是指IV型，一般可以分為粉碎骨折、塌陷骨折以及楔形劈裂，在發(fā)生時(shí)常常會(huì)牽連到脛骨棘，導(dǎo)致內(nèi)翻成角。雙髁骨折也就是指V型，在發(fā)生時(shí)伴隨大量的移位，一般不會(huì)牽連到脛骨棘。伴有骨干分離和干骺端的脛骨平臺(tái)骨折就是Ⅵ型，在發(fā)生時(shí)會(huì)牽連到內(nèi)側(cè)面導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)的脫位。對(duì)于手術(shù)治療，一般認(rèn)為塌陷或者移位＞10mm就需要采取手術(shù)治療，此外脛骨平臺(tái)手術(shù)治療的特征還包括韌帶損傷、半月板損傷以及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等［3］。在本研究中采用T型或L型高爾夫解剖鋼板及加壓鋼板進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折，優(yōu)良率74.2％，療效滿意。

在選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)入路時(shí)，針對(duì)血管損傷或者是有骨筋膜室綜合癥的患者，應(yīng)立刻采取手術(shù)減壓，并進(jìn)行修復(fù)血管，避免患者出現(xiàn)下肢缺血壞死的情況。對(duì)于多發(fā)性損傷的患者，在條件允許下應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療。針對(duì)軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的患者，可行根骨牽引術(shù)，盡量避免做皮牽引，避免患者出現(xiàn)人為筋膜間隙綜合征，患者軟組織腫脹基本消失后1周可以開(kāi)始采取手術(shù)。針對(duì)開(kāi)放性損傷患者，在手術(shù)中應(yīng)最大限度的保護(hù)患者軟組織，若是患者水腫不明顯，可在幾小時(shí)后進(jìn)行手術(shù)，若是患者損傷比較嚴(yán)重，需要將開(kāi)放性傷口變?yōu)殚]合性，采用石膏固定，傷后2周進(jìn)行手術(shù)。選擇入路時(shí)，應(yīng)全面了解患者損傷部位、情況。

導(dǎo)致患者正常關(guān)節(jié)面的不完整性主要是由脛骨平臺(tái)的壓縮、塌陷等原因引起，因此有必要恢復(fù)并穩(wěn)定關(guān)節(jié)面的原有位置［4］，在本研究中采取平臺(tái)下開(kāi)窗法，在直視下操作，在撬起脛骨的操作中需要避免關(guān)節(jié)軟骨與其下骨質(zhì)分離，保證解剖到位、內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，在成功復(fù)位后，需要保證關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性，因此需要采取合適的內(nèi)固定鋼板，在手術(shù)中依照實(shí)際情況選取合適的螺釘以及螺栓等。復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折很多都伴隨著骨質(zhì)缺損，因此關(guān)節(jié)面重建中需要注意保留帶有軟骨面的骨折塊，為消除骨質(zhì)缺損還需要取同側(cè)髂骨植骨，若是患者的關(guān)節(jié)面＜3mm，不采取移骨［5］。復(fù)位操作、內(nèi)固定能夠使大多數(shù)的脛骨平臺(tái)恢復(fù)解剖位置。在完成骨折內(nèi)固定后，術(shù)中C臂下透視或者是拍攝X線片，確定復(fù)位效果。

針對(duì)合并傷的處理：很多復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折常常會(huì)伴隨著很多合并傷，主要是半月板損傷、前后交叉韌帶損傷以及內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷等。若是患者出現(xiàn)內(nèi)外側(cè)韌帶深層斷裂合并半月板損傷，患者容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)脫位，一般外側(cè)副韌帶損傷不會(huì)引起患者半月板損傷，但是如果骨折塊較大時(shí)，在復(fù)位后，還需要采取長(zhǎng)螺釘進(jìn)行固定，若是骨塊較小，可以采取不銹鋼絲固定韌帶。若是患者同時(shí)出現(xiàn)半月板損傷和側(cè)副韌帶損傷，需要進(jìn)行修復(fù)，盡量保留半月板，嚴(yán)重半月板損傷可以切除。若是交叉韌帶斷裂需要采取關(guān)節(jié)鏡重建，由于內(nèi)側(cè)副韌帶的愈合能力較強(qiáng)，因此不需采取手術(shù)修復(fù)。在并發(fā)癥及其預(yù)防中，復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定治療主要的并發(fā)癥包括膝內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、傷口感染以及骨不連等，針對(duì)開(kāi)放性損傷，待軟組織損傷修復(fù)后再進(jìn)行手術(shù)降低皮膚壞死。針對(duì)嚴(yán)重開(kāi)放性損傷患者，在采用內(nèi)固定時(shí)需要格外小心。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎主要是由參與關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或者是對(duì)線不良引發(fā)，關(guān)節(jié)面的塌陷并不會(huì)引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)不穩(wěn)則是由韌帶自留、骨折塊移動(dòng)或者是關(guān)節(jié)面的骨性塌陷引起，因此在固定后需要采取改善骨質(zhì)疏松藥物。

［1］潘華，何大川.混合式外固定支架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的療效觀察［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，18（4）：509-510.

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表1 觀察組與對(duì)照組止血時(shí)間對(duì)比情況（±s）

表1 觀察組與對(duì)照組止血時(shí)間對(duì)比情況（±s）

注：＊表示與對(duì)照組比較，t=8.956，P＜0.05。

組別 例數(shù) 止血時(shí)間（h）觀察組 45 29.64±6.54*對(duì)照組 45 45.27±9.71

表2 觀察組與對(duì)照組治療效果對(duì)比［例（％）］

參考文獻(xiàn)

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Clinical analysis of internal fixation surgery in the treatmentofmodalities fracture of tibialp lateau

Li Yuchen
The Orthopaedic Hospitals of Traditional Chinese and Western Medicine of Luchuan County in Yulin City，Guangxi 537700

Objective：To analyze the clinical effect of internal fixation surgery in the treatment ofmodalities fracture of tibial plateau and to provide basis for clinicalmedicine.Methods：43 patientswithmodalities fracture of tibialplateau from January 2009 to July 2013 all took internal fixation surgery including T or L golf anatomical plate and pressure plate.We sorted and analyzed the clinical data of patients.Results：76 cases of patients with modalities tibial plateau fractures healed well；14 cases of the patients with knee joint recoved excellent；18 cases recoved well；7 cases recoved；4 cases had poor recovery；the total rate was 74.4％.The knee joint scaling of patientswas largely restored.Conclusions：Internal fixation surgery in the treatmentofmodalities fracturesof tibialplateau hasgood therapeutic effect，which isworth popularization in clinical.

Tibia platform；Fracture；Internal fixation surgery

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.1.44