進(jìn)展性缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素

進(jìn)展性缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素

丁俊麗賀婕李蘭何曉丹銀廣悅1肖麗萍

(中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北廊坊065000)

摘要〔〕目的分析進(jìn)展性缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。方法采用前瞻性研究方法對(duì)進(jìn)展性缺血性腦卒中患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果進(jìn)展性缺血性腦卒中組伴發(fā)糖尿病史、高血壓史比率分別為51.43% 、 68.57%，進(jìn)展性缺血性腦卒中組血糖、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、血小板平均體積、血小板分布寬度、纖維蛋白原(FIB)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于非進(jìn)展性缺血性腦卒中組(P<0.05)。進(jìn)展性缺血性腦卒中組高密度脂蛋白(HDL)、血小板數(shù)量低于非進(jìn)展性缺血性腦卒中組(P<0.05)。結(jié)論合并糖尿病史、高血壓史、高血糖、高膽固醇、高LDL、低HDL、白細(xì)胞數(shù)量增多、高血小板平均體積、高血小板分布寬度、高FIB原容易促發(fā)進(jìn)展性缺血性腦卒中的發(fā)生。

關(guān)鍵詞〔〕缺血性腦卒中；進(jìn)展性缺血性腦卒中；危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)〔〕R743.3〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

研究發(fā)現(xiàn)起病在24 h內(nèi)的腦梗死患者有22%～33.6%的患者病情進(jìn)展惡化〔1〕。進(jìn)展性缺血性腦卒中(SIP)在缺血性腦血管病中的發(fā)生率為20%～40%，病情進(jìn)展可以延續(xù)到發(fā)病后6 d或數(shù)天〔1〕，其病死率及致殘率均較高。本文探討引起進(jìn)展性缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象我院神經(jīng)內(nèi)科住院收治的120例患者，均為首次發(fā)病且于起病后24 h內(nèi)來診，其中男77例，女43例，年齡48～78〔平均(64.46±8.73)〕歲。所有病例均符合第4屆全國腦血管會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)，排除①出血性腦血管病；②心源性腦栓塞或其他原因的腦栓塞；③復(fù)發(fā)的缺血性腦卒中；④短暫性腦缺血發(fā)作；⑤瘤卒中；⑥伴嚴(yán)重的心、肝、腎疾??；⑦伴自身免疫性疾病、近期有感染及24 h后入院的患者。根據(jù)SIP診斷標(biāo)準(zhǔn)劃分為2組，SIP組及非SIP(NSIP)組。120例腦梗死患者于入院后7 d內(nèi)有35例(29.17%)發(fā)展為SIP。35例SIP均服用阿司匹林150 mg(100%),3例(8.57%)用低分子量肝素抗凝。85例NSIP患者中,入院后均服用阿司匹林150 mg(100%),8例(9.41%)經(jīng)低分子量肝素抗凝,SIP與NSIP患者入院時(shí)在抗血栓治療及其他治療方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SIP診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕：入院后至第7天患者臨床癥狀加重,癱瘓肌體肌力較入院時(shí)下降2級(jí)或2級(jí)以上,或斯堪的納維亞卒中量表(SSS)評(píng)分增加9分及9分以上,或SSS評(píng)分較入院時(shí)增加18%，除外腦梗死后出血，發(fā)生其他新梗死灶或因嚴(yán)重的感染、高熱、心功能不全所致的病情進(jìn)展。健康對(duì)照組為同期無心、肝、腎疾病和腦部疾病、無糖尿病、高血壓的健康體檢者48例,其中男29例，女19例,年齡49～76〔平均(64.06±9.21)〕歲。兩組間年齡、性別、生活習(xí)慣、環(huán)境等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著差異。

1.2研究方法對(duì)入選患者密切詢問有無短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史，有無糖尿病、高血壓、冠心病史、吸煙史及飲酒史等。對(duì)病例組患者入院24 h內(nèi)常規(guī)采取患者的肘靜脈血，行血糖、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、纖維蛋白原(FIB)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板數(shù)量(PLT)、血小板分布寬度(PDW)、血小板平均體積(PCV)、血小板壓積(PCT)等指標(biāo)的檢測(cè)。血生化分析儀采用日本AU600全自動(dòng)生化分析儀。血細(xì)胞分析儀采用日本XT-2000全自動(dòng)分析儀。凝血分析儀采用日本CA530全自動(dòng)血凝分析儀。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS14.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1SIP及NSIP患者一般情況比較SIP組在高血壓、糖尿病史與NSIP組比較有顯著差異(P<0.05)，在年齡、性別構(gòu)成比、吸煙、飲酒、冠心病史、TIA病史方面比較無差異(P>0.05)。見表1。

2.2SIP及NSIP組生化指標(biāo)比較SIP肘靜脈血糖、TC、LDL、白細(xì)胞數(shù)、FIB、PDW、PCV及HDL、PLT數(shù)量方面與NSIP組比較有顯著性差異(P<0.05),TG、PCT與NSIP組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。HDL、PLT數(shù)量方面低于NSIP組；TG、PCT方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1　兩組一般情況比較〔 n(%)〕

1中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院檢驗(yàn)科

第一作者：丁俊麗(1971-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事腦血管病及神經(jīng)心理研究。

表2　兩組血液生化指標(biāo)比較( ± s)

3討論

糖尿病是SIP的主要危險(xiǎn)因素之一〔3〕。高血糖發(fā)生過程中，缺血腦組織無氧代謝水平提高，出現(xiàn)乳酸堆積現(xiàn)象，血管通透性也隨之增大，再灌注損傷程度高，進(jìn)而使腦組織損傷明顯加重〔4〕。血管內(nèi)皮細(xì)胞間黏附分子(ICAM)-1的表達(dá)和血清可溶性ICAM-1含量均增加，并引起廣泛的微血管損傷，導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)生腔隙性腦梗死，而腦組織缺血反過來進(jìn)一步促進(jìn)二者的表達(dá)，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致腦卒中進(jìn)展。高血糖通過抑制組織型纖溶酶原激活劑而促進(jìn)纖溶酶原激活物抑制劑-1的合成和釋放,抑制纖溶系統(tǒng)活性,進(jìn)而促進(jìn)缺血性腦卒中的發(fā)生和惡化。高血壓是SIP的另一主要危險(xiǎn)因素〔5〕,高血壓可以導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素。高脂血癥是腦梗死易患因素，血脂增高導(dǎo)致管腔狹窄，加速了SIP的發(fā)生。高膽固醇血癥、LDL可影響花生四烯酸的代謝，直接作用于PLT，使血栓素A2釋放增加,使之黏附和聚集功能增強(qiáng),利于血栓的形成。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，MPV與血小板體外功能明顯相關(guān)，對(duì)膠原和凝血酶誘導(dǎo)血小板聚集速度和程度隨MPV增加而增強(qiáng)，大量大血小板的生成，致PDW增加，血小板聚集和黏附功能加強(qiáng)，易發(fā)生血小板凝集，這樣必將消耗更多的血小板，所以血小板數(shù)目減少。大體積血小板激活后釋放更多的活性物質(zhì),促使血栓形成，加劇腦梗死面積的增大，因此，PLT體積增大可能是腦梗死的危險(xiǎn)因素，是缺血性腦血管病發(fā)生和進(jìn)展的始動(dòng)因素之一。本研究表明,糖尿病史、高血壓病史及高血糖在缺血性腦血管病的進(jìn)展中起重要作用，血脂代謝紊亂參與SIP的發(fā)生。缺血性腦卒中進(jìn)展時(shí)，PLT功能增強(qiáng)，血小板聚集，形成血栓，消耗血小板結(jié)果導(dǎo)致PLT數(shù)量減少，而PCT無變化，與文獻(xiàn)結(jié)果一致。近年來研究結(jié)果表明，缺血誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)是腦缺血繼發(fā)性損傷的重要病理生理機(jī)制，白細(xì)胞增多作為炎癥反應(yīng)的一個(gè)方面，其引起缺血性腦損傷的機(jī)制尚未闡明，可能有下列影響〔6〕:①腦缺血后，大量白細(xì)胞黏附并聚集于微血管，直接阻塞微血管，降低腦血流。②白細(xì)胞釋放蛋白水解酶、自由基、高氯酸和廿烷類物質(zhì)損害神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞，內(nèi)皮素-1和前列腺素H2等血管活性物質(zhì)的釋放使血管通透性增加，損害血腦屏障。③浸潤的白細(xì)胞可產(chǎn)生一氧化氮(NO)等毒性物質(zhì)誘導(dǎo)凋亡。白細(xì)胞增高可以和炎癥或急性應(yīng)激有關(guān)。李紅云等〔7〕研究認(rèn)為糖尿病史、發(fā)熱、白細(xì)胞增多和早期梗死征象是SIP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有報(bào)道認(rèn)為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)hs-CRP可以作為進(jìn)展性腦梗死發(fā)生和發(fā)展的重要指標(biāo)〔8〕。本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)SIP患者白細(xì)胞數(shù)量較非進(jìn)展組增高，與文獻(xiàn)結(jié)論一致。血漿FIB增加與SIP是否有關(guān)，目前有爭(zhēng)議，但多次研究表明，卒中及其總體死亡率與FIB水平有密切關(guān)系。本研究說明FIB水平增高與缺血性腦血管病進(jìn)展有關(guān)。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)血清興奮性氨基酸的興奮毒性在腦卒中進(jìn)展中也起關(guān)鍵作用，大腦中動(dòng)脈高密度影是大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)之一，是嚴(yán)重缺血性卒中的標(biāo)志。

總之,SIP的發(fā)生是多種因素、多種機(jī)制共同作用的結(jié)果，這些因素為臨床處理提供了許多可以干預(yù)的靶點(diǎn),已引起足夠的重視，在臨床工作中應(yīng)及早針對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù),對(duì)預(yù)防SIP的發(fā)生和改善其轉(zhuǎn)歸有重要意義。

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〔2013-10-04修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢(mèng)園)