機(jī)械通氣、液體治療策略對(duì)老年急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的影響

機(jī)械通氣、液體治療策略對(duì)老年急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的影響

鄭富霞

(河南省中醫(yī)院肺病科,河南鄭州450000)

摘要〔〕目的探討機(jī)械通氣(MV)和不同液體限制兩種治療策略對(duì)老年急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者預(yù)后的影響。方法ARDS患者115例，男77例，女38例，依據(jù)有無(wú)MV分成MV組和非MV兩組。依據(jù)有無(wú)液體限制性策略分為液體控制組和非液體控制組。比較預(yù)后(包括28 d生存率、醫(yī)療費(fèi)用、ICU的滯留時(shí)間、MV時(shí)間以及平均住院時(shí)間等)。結(jié)果MV組ICU滯留時(shí)間(t=3.089，P<0.01)、住院費(fèi)用(t=4.146，P<0.01)均顯著高于非MV組，而生存率低于非MV組(χ2=4.391，P=0.036)；液體控制組MV時(shí)間(t=3.761，P<0.01)、住院費(fèi)用(t=3.160，P<0.01)均顯著低于非液體控制組，而生存率則高于非液體控制組(χ2 =5.803，P=0.016)。結(jié)論MV與否、不同的液體治療策略對(duì)老年ARDS患者的預(yù)后有顯著影響。

關(guān)鍵詞〔〕急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；機(jī)械通氣(MV)；液體治療

中圖分類號(hào)〔〕R563.8〔

基金項(xiàng)目：河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)項(xiàng)目(200803048)；河南省衛(wèi)生廳普通攻關(guān)項(xiàng)目(200703021)

第一作者：鄭富霞(1974-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事呼吸系統(tǒng)研究。

急性呼吸道窘迫綜合征(ARDS)是在燒傷、創(chuàng)傷、休克以及嚴(yán)重感染等疾病期間，肺泡的上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生彌漫性損傷，引發(fā)急性呼吸衰竭或不全〔1〕。我國(guó)ADRS患者的預(yù)后尚未得到有效的改善，致死率相當(dāng)高〔2〕。而ARDS的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，特別是在治療嚴(yán)重的ARDS方面無(wú)有效治療手段〔3〕。本研究旨在探討機(jī)械通氣(MV)和不同液體限制這兩種治療策略對(duì)ARDS患者預(yù)后的影響。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2010年2月至2013年11月我院ARDS患者115例的臨床資料。男77例，女38例。年齡(66.1±7.6)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(21.5±2.2)kg/m2，空腹血糖(5.29±0.29)mmol/L，發(fā)病誘因肺部感染36例、休克21例、急性胰腺炎20例、手術(shù)8例、膿毒癥7例、其他原因23例。疾病程度輕度26例、中度70例、重度19例。急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評(píng)分(23.1±7.8)分。機(jī)械通氣55例，液體控制67例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75周歲，不限性別；符合2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)柏林會(huì)議提出的ARDS柏林新定義〔4〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)間<48 h的患者。

1.2研究方法依據(jù)有無(wú)MV分成MV組和非MV兩組。依據(jù)有無(wú)液體限制性策略分為液體控制組和非液體控制組。入選液體控制組標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)ARDS后7 d內(nèi)，液體入、出量差值至多為4 000 ml，其中液體可以是晶體液，也可以是膠體液；出量對(duì)不顯性失水不計(jì)；界定非限制性策略組標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生ARDS后7 d內(nèi)，液體入、出量差值至少為4 000 ml，其中液體同樣可以是晶體液，也可以是膠體液；出量對(duì)不顯性失水不計(jì)。預(yù)后觀察指標(biāo)主要包括：28 d生存率、醫(yī)療費(fèi)用、ICU的滯留時(shí)間、MV時(shí)間以及平均住院時(shí)間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1MV對(duì)預(yù)后影響MV組ICU滯留時(shí)間(P<0.01)、住院費(fèi)用(P<0.01)均顯著高于非MV組，而生存率低于非MV組(P=0.036)。見(jiàn)表1。

指標(biāo)MV組(n=55)非MV組(n=60)t/χ2值P值ICU滯留時(shí)間(d)11.4±9.27.3±4.43.089<0.01總住院時(shí)間(d)22.7±15.418.6±14.61.4650.15住院費(fèi)用(萬(wàn)元)7.4±4.54.4±3.24.146<0.01生存(n)28424.3910.036

2.2液體控制策略對(duì)預(yù)后影響液體控制組MV時(shí)間(P<0.01)、住院費(fèi)用(P<0.01)均顯著低于非液體控制組，而生存率則高于非液體控制組(P=0.016)。見(jiàn)表2。

指標(biāo)液體控制組(n=67)非液體控制組(n=48)t/χ2值P值MV時(shí)間(d)3.3±2.15.5±4.13.761<0.01ICU滯留時(shí)間(d)7.0±6.28.8±7.41.4150.16總住院時(shí)間(d)21.2±19.719.6±13.40.4870.63住院費(fèi)用(萬(wàn)元)5.1±4.58.4±6.73.160<0.01生存(n)47235.8030.016

3討論

ARDS由于肺泡膜遭破壞、肺毛細(xì)血管被損害，致使肺通透性上升、肺容積顯著降低、大量肺泡陷閉、通氣和血流的比例失調(diào)及嚴(yán)重低氧血癥〔5〕。這些生理、病理特征決定了MV是救治ARDS患者的一種重要方法。MV借助呼吸機(jī)構(gòu)建氣道口和肺泡間的壓力差，致使肺泡通氣動(dòng)力的形成〔6〕，同時(shí)提供各種氧濃度，使通氣量增加，將難治性缺氧糾正，對(duì)肺泡萎縮的情況進(jìn)行防治，抵制肺水腫，降低自主呼吸做功率，預(yù)防呼吸機(jī)疲勞〔7〕。

ARDS的典型特征為高通透性的肺泡水腫和肺間質(zhì)，即血管外肺水的增多。肺水腫的程度與其預(yù)后表現(xiàn)呈正相關(guān)。有效血容量過(guò)多會(huì)使肺水腫加重，不足又會(huì)使休克和低血壓癥狀加重〔8〕。故有效管理ARDS患者體內(nèi)的液體應(yīng)當(dāng)考慮上述兩者間的平衡，而液體限制策略，其目標(biāo)是維持充足的組織灌注和改善氧合。隨著液體管理對(duì)ARDS/急性肺損傷(ALI)的對(duì)照、隨機(jī)研究，重癥醫(yī)學(xué)界已經(jīng)開(kāi)始普遍認(rèn)知液體限制策略的必要性和重要性〔9〕。

本實(shí)驗(yàn)提示液體限制可以有效改善氧合，減少M(fèi)V時(shí)間，而不會(huì)使多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率增加。在平均住院時(shí)間和住ICU時(shí)間無(wú)顯著差異，考慮與ARDS原發(fā)病的差異以及樣本較小相關(guān)〔10〕。

4參考文獻(xiàn)

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〔2013-09-25修回〕

(編輯馮超)