脊柱轉(zhuǎn)移癌局部復(fù)發(fā)再手術(shù)治療

·臨床研究·

脊柱轉(zhuǎn)移癌局部復(fù)發(fā)再手術(shù)治療

趙鋮龍,楊興海,嚴(yán)望軍,宋滇文,魏海峰，劉鐵龍,肖建如

作者單位:200003上海, 上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨腫瘤科

通信作者:肖建如jianruxiao83@163.com

【摘要】目的探討脊柱轉(zhuǎn)移癌局部復(fù)發(fā)伴脊髓及/或神經(jīng)根壓迫患者再手術(shù)治療適應(yīng)證的選擇及其臨床效果。方法對(duì)19例局部復(fù)發(fā)的脊柱轉(zhuǎn)移癌患者行再手術(shù)治療(局部腫瘤徹底切除或腫瘤大部切除環(huán)形減壓),患者術(shù)后定期隨訪,對(duì)患者神經(jīng)功能水平進(jìn)行評(píng)價(jià),并通過MRI,CT及X線片等評(píng)估腫瘤局部復(fù)發(fā)情況。分析患者局部復(fù)發(fā)原因、手術(shù)適應(yīng)證及預(yù)后。結(jié)果16例患者行局部腫瘤徹底切除,平均手術(shù)時(shí)間142 min,術(shù)中平均出血量1 447 mL；3例患者行腫瘤大部切除環(huán)形減壓,平均手術(shù)時(shí)間107 min,術(shù)中平均出血量783 mL。術(shù)后所有患者平均隨訪34.7個(gè)月,術(shù)后神經(jīng)功能較術(shù)前均有不同程度改善,術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高?；颊呔植繌?fù)發(fā)主要由于初次手術(shù)未能徹底切除病灶及缺乏有效的輔助治療措施。結(jié)論對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移癌局部復(fù)發(fā)伴脊髓及/或神經(jīng)根再次壓迫的患者,在全身狀況較好的情況下,仍可考慮再次手術(shù)并結(jié)合多學(xué)科綜合治療,控制腫瘤局部復(fù)發(fā),挽救神經(jīng)功能,提高患者生存質(zhì)量,甚至延長(zhǎng)生存期,但對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證需嚴(yán)格把握。

【關(guān)鍵詞】脊柱； 腫瘤轉(zhuǎn)移; 腫瘤復(fù)發(fā),局部; 再手術(shù)

作者簡(jiǎn)介:趙鋮龍(1988—), 碩士,醫(yī)師

【中圖分類號(hào)】R 73-37

DOI【】

收稿日期：(2015-01-26)

Reoperation treatment for recurrence spinal metastatic tumorsZHAOCheng-long,YANGXing-hai,YANWang-jun,SONGDian-wen,WEIHai-feng,LIUTie-long,XIAOJian-ru.DepartmentofBoneTumor,ChangzhengHospital,SecondaryMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200003,China

Abstract【】ObjectivesTo investigate the indication of reoperation treatment for recurrence spinal metastatic tumors with spinal cord and/or nerve root compression, and to evaluate the clinical effect. MethodsSurgical treatments (Radical resection of tumors or circumferencial decompression) and follow-up were performed on 19 patients with recurrence spinal metastatic tumors. MRI, CT and roentgenograph were used to evaluate the local controal, and Frankel classification was used to evaluate the neurolocigal outcome. Recurrence reasons, surgical indications and prognosis were also analyzed. ResultsSixteen patients underwent radical tumor resection with a mean time of 142 min, the mean blood loss was 1 447 mL, and 3 patients underwent circumferencial decompression with a mean time of 107 min and a mean blood loss of 783 mL. The mean time of follow-up was 34.7 months. Most patients’ nurological status and quality of lives were conspicuously upgraded. Reasons of tumor local recurrence were insufficient primary surgery and lack of effective adjuvant therapies. ConclusionsSurgery and effective adjuvant therapies with restricted indications, which could control tumor growth, save neurological functions, upgraded quality of life or even prolong the life expectancy, could be considered as effective measures for patients who suffered recurrence metastatic spinal lesions with moderate general conditions.

【Key words】Spine; Neoplasm Metastasis; Neoplasm Recurrence, Local; Reoperation

J Spinal Surg, 2015,13(3):153-157

惡性腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移的發(fā)生率逐漸增高,尸檢證實(shí)的脊柱轉(zhuǎn)移癌發(fā)生率為30%～70%[1]。脊柱轉(zhuǎn)移癌可引起頑固性疼痛及/或神經(jīng)功能障礙,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。以手術(shù)治療為主,輔助以局部放化療、靶向治療及腫瘤免疫治療等多種方式的綜合治療取得了較好的臨床效果,患者生存期明顯延長(zhǎng),生活質(zhì)量明顯提高[2-4]。部分患者術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā),以往的治療策略以姑息性治療為主。近年來,隨著脊柱手術(shù)技術(shù)的不斷提高以及相關(guān)輔助器械的發(fā)展,手術(shù)治療逐漸引起重視,亦取得較好療效。本研究對(duì)2000年1月～2013年12月本院收治的局部復(fù)發(fā)行再手術(shù)治療的脊柱轉(zhuǎn)移癌患者進(jìn)行回顧分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選取脊柱轉(zhuǎn)移癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)并于本院再次行手術(shù)治療的患者19例,46個(gè)節(jié)段,除3例復(fù)發(fā)病灶仍局限于1個(gè)節(jié)段外,其余16例均在原有病灶節(jié)段的基礎(chǔ)上侵犯相鄰1～2個(gè)椎節(jié)。所有患者均確診為脊柱轉(zhuǎn)移癌,并曾于本院或外院行至少1次手術(shù)治療,其中1例行胸椎腫瘤全椎體整塊切除術(shù)(total en-bloc spondylectomy,TES),其余18例均行椎體附件部分切除術(shù),腫瘤局部復(fù)發(fā)平均為初次手術(shù)后12.5個(gè)月(3～24個(gè)月)。本組患者男13例,女6例；平均50.6歲(27～63歲)。病灶主要累及胸腰椎,其中頸椎2例,胸椎7例,胸腰段1例,腰椎5例,骶骨4例?；颊咴l(fā)腫瘤類型包括大腸癌5例,腎癌3例,乳腺癌及甲狀腺癌各2例,肺癌、胰腺癌、肝癌、胃癌、食管癌、鼻咽癌各1例,另有1例原發(fā)病灶不明確?；颊咝g(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)伴脊髓及/或神經(jīng)根壓迫,疼痛頑固,需再次手術(shù)治療,術(shù)前Frankel分級(jí)C級(jí)7例,D級(jí)12例?；颊咭话闱闆r見表1。

1.2手術(shù)治療

患者脊柱轉(zhuǎn)移癌局部復(fù)發(fā),一般已是癌癥晚期,入院應(yīng)常規(guī)進(jìn)行全身檢查,必要時(shí)支持治療,改善全身狀況。通過MRI、CT及X線片評(píng)估局部腫瘤復(fù)發(fā)情況,侵襲范圍及硬膜囊受壓情況,明確手術(shù)切除邊界及范圍,結(jié)合患者全身情況確定手術(shù)方案。對(duì)于全身狀況較好,腫瘤侵襲范圍尚局限者盡可能徹底切除肉眼可見的腫瘤病灶；而對(duì)于全身狀況較差,無法耐受較大手術(shù)者行減瘤手術(shù),環(huán)形減壓解除相應(yīng)節(jié)段脊髓及/或神經(jīng)根壓迫。對(duì)于無硬膜囊破損的患者,均選擇敏感化療藥物(如順鉑稀釋液等)對(duì)手術(shù)野進(jìn)行沖洗浸泡,盡可能減少局部復(fù)發(fā)及種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生。根據(jù)術(shù)中腫瘤侵襲情況及原有內(nèi)固定穩(wěn)定情況決定調(diào)整或重建局部穩(wěn)定性。

1.3隨訪及綜合治療

患者術(shù)后均定期進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià),復(fù)診時(shí)對(duì)患者神經(jīng)功能水平再次進(jìn)行評(píng)價(jià),并通過MRI,CT及X線片等評(píng)估腫瘤局部復(fù)發(fā)情況。隨訪終點(diǎn)為患者死亡、失訪或截止至2014年12月。術(shù)后根據(jù)患者腫瘤原發(fā)類型積極建議綜合治療,包括放療、化療、靶向治療及免疫治療等,并建議應(yīng)用雙磷酸鹽控制骨質(zhì)破壞。

2結(jié)果

19例患者復(fù)發(fā)原因包括：①初次手術(shù)為姑息性手術(shù),未徹底切除病灶；②術(shù)后未規(guī)范化療及局部放療；③原發(fā)灶病理類型對(duì)化療及靶向治療不敏感。19例患者均成功施行手術(shù),手術(shù)入路及手術(shù)方式見表1。16例患者行局部腫瘤徹底切除,平均手術(shù)時(shí)間142 min,術(shù)中平均出血量1 447 mL；其余3例行腫瘤大部切除環(huán)形減壓,平均手術(shù)時(shí)間107 min,術(shù)中平均出血量783 mL。后者的術(shù)中平均出血量及手術(shù)時(shí)間明顯低于前者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

a：術(shù)前矢狀位MRIb：術(shù)中徹底切除局部復(fù)發(fā)腫瘤c：術(shù)后側(cè)位X線片d：術(shù)后輔助靶向治療,6個(gè)月隨訪內(nèi)固定良好,未見局部復(fù)發(fā)

a: Preoperative sagittal MRIb: Radical resection of recurrence tumorc: Postoperative lateral roentgenographd: After 6 months targeted therapy, sagittal MRI shows internal fixation in good position and no evidence of local recurrence

圖1腎癌轉(zhuǎn)移T10患者影像學(xué)資料

Fig.1Radiologic data of recurrence renal cell carcinoma

表1　患者一般資料

所有患者平均隨訪34.7個(gè)月(1～74個(gè)月),5例患者仍帶瘤生存, 1例甲狀腺癌患者術(shù)后1個(gè)月并發(fā)肺部感染死亡,其余13例死亡患者平均生存時(shí)間30.1個(gè)月(9～42個(gè)月)。除肺部感染死亡的患者外,其余18例患者術(shù)后神經(jīng)功能均較術(shù)前有不同程度提高,術(shù)后1個(gè)月Frankel分級(jí)C級(jí)1例,D級(jí)9例,E級(jí)8例,術(shù)后1年隨訪17例生存患者Frankel分級(jí)D級(jí)10例,E級(jí)7例(見表1)。

3討論

3.1腫瘤局部復(fù)發(fā)原因分析

脊柱轉(zhuǎn)移癌局部復(fù)發(fā)與手術(shù)切緣、后續(xù)治療措施及腫瘤性質(zhì)等多種因素有關(guān)[5]。①初次手術(shù)對(duì)局部病灶處理的情況是腫瘤復(fù)發(fā)的重要決定因素之一。分析患者脊柱轉(zhuǎn)移病灶初次手術(shù)處理方式發(fā)現(xiàn),18例患者均行椎體附件腫瘤部分切除,僅1例行En-bloc切除術(shù)。若患者全身狀況較差,選擇環(huán)形減壓術(shù)雖可縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血,但由于局部腫瘤殘留,復(fù)發(fā)不可避免。②術(shù)后未積極處理原發(fā)病灶,未行針對(duì)性的輔助治療控制疾病進(jìn)展。脊柱轉(zhuǎn)移病灶切除雖可暫時(shí)解除脊髓及神經(jīng)根壓迫,緩解疼痛,但如缺乏綜合治療,局部復(fù)發(fā)在所難免。本組1例腎癌患者雖行T8轉(zhuǎn)移灶TES手術(shù),但因術(shù)后未輔助局部放療及靶向治療等綜合治療,術(shù)后19個(gè)月發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)伴脊髓壓迫。7例患者術(shù)后未堅(jiān)持完成足療程的輔助治療,另4例患者甚至未行輔助治療,術(shù)后均再次復(fù)發(fā)。③腫瘤自身性質(zhì)決定其生物學(xué)行為。Cloyd等[6]回顧文獻(xiàn)并指出,一期En-bloc切除術(shù)后腎細(xì)胞癌脊柱轉(zhuǎn)移病灶的中位復(fù)發(fā)時(shí)間仍僅為12個(gè)月,且全部病例5年內(nèi)復(fù)發(fā)；而甲狀腺癌5年無瘤生存率可高達(dá)65.6%。本研究中原發(fā)腫瘤以大腸癌,腎癌和乳腺癌為主,這些腫瘤雖然在全身控制方面有較多辦法可供選擇[7-9],但缺乏有效的骨轉(zhuǎn)移灶控制途徑,使得局部復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。

3.2術(shù)式選擇及適應(yīng)證

局部復(fù)發(fā)的腫瘤與原發(fā)腫瘤相似,但生物學(xué)行為上往往表現(xiàn)為更具侵襲性,腫瘤體積常較大,侵襲破壞相鄰椎體及周圍結(jié)構(gòu),影響脊柱穩(wěn)定性,并常伴有脊髓及/或神經(jīng)根壓迫[10],嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。對(duì)于局部復(fù)發(fā)的脊柱轉(zhuǎn)移癌,是否需行手術(shù)治療頗有爭(zhēng)議。以往認(rèn)為腫瘤已屬晚期,多采取放療、化療及對(duì)癥支持治療等,甚至放棄治療。隨著生活水平的提高和治療觀念的改變,且手術(shù)技術(shù)逐漸成熟,局部復(fù)發(fā)病灶的手術(shù)治療成為可能[5]。手術(shù)治療的目的是：①切除腫瘤病灶；②有效控制局部疼痛,減少藥物依賴,提高生活質(zhì)量；③解除脊髓及/或神經(jīng)根壓迫,挽救神經(jīng)功能；④重建脊柱穩(wěn)定性；⑤獲取腫瘤標(biāo)本,通過藥敏實(shí)驗(yàn)等指導(dǎo)進(jìn)一步治療。

對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移癌局部復(fù)發(fā)患者,需嚴(yán)格把握手術(shù)指征：①患者腫瘤局部復(fù)發(fā)導(dǎo)致脊髓及/或神經(jīng)根再次受壓,引起頑固性疼痛及進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙,非手術(shù)治療無法控制病情進(jìn)展；②患者原發(fā)腫瘤已手術(shù)切除或控制良好,中位生存期較長(zhǎng)；③患者一般狀況較好,或經(jīng)積極調(diào)整后可耐受手術(shù)；④患者有手術(shù)治療要求且能夠承擔(dān)因手術(shù)及后續(xù)綜合治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；⑤術(shù)前需與患者及家屬進(jìn)行溝通,愿意接受再次手術(shù)；⑥主刀醫(yī)生應(yīng)具有豐富的脊柱腫瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn),術(shù)前做好充分準(zhǔn)備。

局部復(fù)發(fā)腫瘤的翻修手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高,應(yīng)綜合考慮患者全身情況及手術(shù)者自身技術(shù)水平選擇合適手術(shù)方案。Patil等[11]統(tǒng)計(jì)的脊柱轉(zhuǎn)移癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)21.9%,并認(rèn)為其實(shí)際發(fā)生率更高。對(duì)于全身狀況較好、腫瘤尚局限者,應(yīng)盡可能切除腫瘤,配合術(shù)中化療,降低局部復(fù)發(fā)及種植轉(zhuǎn)移。En-bloc切除是否適用于局部復(fù)發(fā)腫瘤尚無相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道,對(duì)本組患者進(jìn)行分析并總結(jié)認(rèn)為,全身腫瘤控制較好的Tomita 5、6型患者,若腫瘤椎旁侵襲范圍較小,仍可嘗試En-bloc切除,選擇指征具體包括：①胸腰椎腫瘤局部復(fù)發(fā),病灶仍局限于單節(jié)段或僅侵犯相鄰1～2個(gè)節(jié)段；②復(fù)發(fā)腫瘤局限于硬膜囊前方或側(cè)前方,未包裹硬膜囊；③腫瘤未侵犯鄰近臟器及血管,可分離后整塊切除；④腫瘤質(zhì)地較硬,內(nèi)部無大面積壞死及囊腔,易于整塊分離；⑤腫瘤全身情況控制尚可,無多發(fā)轉(zhuǎn)移；⑥患者一般狀況尚可,能耐受手術(shù)。而對(duì)于腫瘤巨大、一般狀況較差的患者,可選擇腫瘤大部切除環(huán)形減壓,以積極挽救神經(jīng)功能、緩解癥狀、提高生活質(zhì)量為目的。

在制定手術(shù)方案之前,應(yīng)全面評(píng)估患者情況以判斷預(yù)后,具體包括一般狀況的評(píng)估、原發(fā)腫瘤及控制情況的評(píng)估以及復(fù)發(fā)腫瘤局部情況的評(píng)估等[4,12]。脊柱轉(zhuǎn)移癌患者術(shù)前多有貧血、低蛋白血癥等情況,甚至同時(shí)存在糖尿病,高血壓,心、肺、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病,術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估并積極治療予以糾正,盡可能適應(yīng)手術(shù)的需要。原發(fā)腫瘤是影響患者預(yù)后的重要指標(biāo),術(shù)前需明確患者原發(fā)腫瘤類型及腫瘤進(jìn)展情況,若患者全身腫瘤無法控制,預(yù)期生存時(shí)間較短,則不宜行手術(shù)治療。本組19例患者原發(fā)腫瘤類型較多,但患者原發(fā)腫瘤均控制較好,且均可通過一種或多種非手術(shù)治療控制其進(jìn)展情況,預(yù)期生存時(shí)間較長(zhǎng),因此選擇手術(shù)治療?；颊咝g(shù)前通過X線片、CT、MRI等影像檢查明確腫瘤部位及侵襲范圍,部分患者術(shù)前根據(jù)上述影像結(jié)果通過3D打印技術(shù)制作局部解剖模型,幫助醫(yī)生全面了解局部復(fù)發(fā)腫瘤侵襲范圍,制定合適的手術(shù)及重建方案。

本組19例患者術(shù)前均有不同程度脊髓及/或神經(jīng)根壓迫癥狀,非手術(shù)治療無法解除壓迫。其中3例患者術(shù)前檢查提示一般狀況較差,但神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重,術(shù)前Frankel分級(jí)C級(jí),因此行局部減瘤環(huán)形減壓術(shù)；其余患者術(shù)前評(píng)估均提示一般狀況較好,預(yù)期生存時(shí)間較長(zhǎng),因此行腫瘤徹底切除。除1例死于圍手術(shù)期并發(fā)癥外,其余患者術(shù)后神經(jīng)功能均有不同程度改善,局部疼痛明顯緩解,術(shù)后Frankel分級(jí)D及E者多可恢復(fù)自理,生活質(zhì)量明顯提高,同時(shí)降低墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓及褥瘡等長(zhǎng)期臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3強(qiáng)調(diào)以手術(shù)治療為主的多學(xué)科綜合治療

手術(shù)治療的同時(shí)仍需注重以腫瘤全身控制為目標(biāo)的多學(xué)科綜合治療。腫瘤局部復(fù)發(fā)的原因已經(jīng)提示了腫瘤綜合治療的重要性,放療、化療、內(nèi)分泌、靶向治療等輔助治療手段在脊柱轉(zhuǎn)移癌治療中的作用被廣為接受。Patchell等[12]報(bào)道稱脊柱轉(zhuǎn)移癌患者術(shù)后輔助放療效果較好,Klimo等[13]的研究也認(rèn)為對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移癌患者,手術(shù)為主要治療方式,但術(shù)后需輔以局部放療?；熂皟?nèi)分泌治療可有效控制原發(fā)腫瘤的全身進(jìn)展,對(duì)于骨轉(zhuǎn)移病灶也有一定效果[14]。雙膦酸鹽因其能調(diào)節(jié)骨代謝,促進(jìn)成骨細(xì)胞,抑制破骨細(xì)胞的活性,并能有效控制轉(zhuǎn)移癌引起的骨痛,被廣泛用于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的輔助治療。另有研究表明,雙膦酸鹽尚具備一定的抗腫瘤作用,并可以防止因內(nèi)分泌治療而引起的骨密度降低[15-16]。雖然雙膦酸鹽治療并不能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間,但對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移癌患者,仍建議長(zhǎng)期應(yīng)用,以控制癌痛及預(yù)防骨骼相關(guān)事件。

本組中有17例患者術(shù)后根據(jù)原發(fā)腫瘤類型及腫瘤標(biāo)本藥敏試驗(yàn)結(jié)果,接受了特異性的綜合治療建議。隨訪發(fā)現(xiàn)患者腫瘤控制良好,平均生存時(shí)間30.1個(gè)月,最長(zhǎng)者術(shù)后74個(gè)月隨訪仍無明顯不適主訴,神經(jīng)功能狀況良好,Frankel分級(jí)D級(jí)。

綜上所述,脊柱轉(zhuǎn)移癌患者由于初次手術(shù)未能徹底切除病灶及缺乏有效的輔助治療措施等導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。對(duì)于伴脊髓及/或神經(jīng)根再次壓迫的患者,如一般狀況較好,仍可考慮再次手術(shù)治療,并結(jié)合多學(xué)科的綜合治療措施,控制腫瘤發(fā)展,挽救神經(jīng)功能,提高患者生存質(zhì)量,甚至延長(zhǎng)生存期,但對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證仍需嚴(yán)格把握。

參 考 文 獻(xiàn)

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