國產(chǎn)長效亮丙瑞林應(yīng)用于短方案控制性卵巢刺激的療效觀察

朱秀嫻，章曉樂，傅永倫

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 201203）

凍融胚胎移植（FET）為因母體疾病、卵巢過度刺激綜合征（OHSS）等因素?zé)o法進行鮮胚移植的患者帶來了福音［1］。FET 技術(shù)具有增加累計妊娠率、降低多胎妊娠風(fēng)險和宮外孕的發(fā)生率、減少OHSS發(fā)生等諸多優(yōu)點［1-3］，隨著玻璃化冷凍技術(shù)的改進，近年來越來越多的中心認可并開始采用FET策略［4-5］。

在FET 的前提下，尋找更加簡單、安全、有效的控制性卵巢刺激（COS）方案是輔助生殖領(lǐng)域的熱點問題。短方案因其簡單、方便、靈活等優(yōu)點是目前臨床常用的降調(diào)節(jié)方案之一［6-7］，常用短效促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）實現(xiàn)垂體降調(diào)節(jié)，而應(yīng)用長效GnRH-a的研究甚少［8-9］。由于不同GnRH-a制劑的生物學(xué)效價及半衰期不同［10］，患者對于不同藥物的反應(yīng)會有所差異。本研究旨在探討在FET的前提下將國產(chǎn)長效亮丙瑞林（商品名：貝依?）應(yīng)用于短方案進行COS的可行性，以期簡化COS的用藥方案。

資料與方法

一、研究對象

選擇2013年1月至2014年8月期間在我院輔助生殖科就診、接受體外受精／卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植（IVF／ICSI-ET）助孕治療的不孕癥患者。納入研究的患者均為取卵后行全胚冷凍保存，后擇期行FET 者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜40歲；②月經(jīng)周期規(guī)整2～5d／25～35d；③卵泡刺激素（FSH）＜10U／L。

排除標(biāo)準(zhǔn)：多囊卵巢綜合征、卵巢低反應(yīng)、生殖器異常、自身免疫性疾病、內(nèi)分泌代謝等疾病患者。

二、治療方案回顧

1.COS方法：采用短方案進行COS。根據(jù)COS過程中應(yīng)用的GnRH-a類型分為兩組：（1）A 組，在月經(jīng)周期第2～3日開始皮下注射醋酸曲普瑞林注射液（0.1mg／支，成都天臺山制藥）0.1mg qd，次日肌肉注射人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG，75IU／支，馬鞍山制藥），起始劑量為150～225 Uqd，根據(jù)卵巢反應(yīng)狀況，調(diào)整劑量直至誘發(fā)排卵日；（2）B組，在月經(jīng)周期第2～3日一次性肌肉注射長效醋酸亮丙瑞林注射液（貝依?，3.75 mg／支，珠海麗珠制藥）1.125mg，次日肌肉注射HMG，起始劑量為150～225Uqd，根據(jù)卵巢反應(yīng)狀況，調(diào)整劑量直至誘發(fā)排卵日。

當(dāng)至少2個卵泡直徑達≥18mm 時，肌肉注射HCG 3 000U 誘發(fā)排卵，36～37h后經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)取卵，常規(guī)IVF／ICSI授精。

2.取卵、體外受精、胚胎培養(yǎng)：按本單位常規(guī)進行［11］。取卵術(shù)后次日觀察受精情況，術(shù)后3d觀察胚胎卵裂球情況。

3.卵裂期胚胎評分及處理：I級：分裂球均勻，胞漿均質(zhì)透明，無碎片；II級：分裂球大小均勻，有碎片（＜10%）；III級：分裂球不均等，碎片較多（20%～50%）；IV 級：卵裂球大小不均等，碎片（＞50%）。I、II級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎，采用玻璃化冷凍法進行冷凍保存，其余胚胎繼續(xù)培養(yǎng)，形成囊胚后冷凍保存。

4.FET 處理：移植周期子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案包括自然周期、激素替代周期、促排卵周期［11］。對月經(jīng)周期規(guī)律的患者使用自然周期方法準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜，待卵泡生長＞15mm、血雌二醇（E2）＞549pmol／L、黃體生成素（LH）＜20U／L、孕酮（P）＜3.17nmol／L，當(dāng)晚注射HCG 5 000U，3d后開始口服達芙通（蘇威制藥，荷蘭）20mg bid，5d后移植D3胚胎，或者7d 后移植囊胚。若監(jiān)測到LH ＞20 U／L，P＞3.17nmol／L，當(dāng)日下午注射HCG 5 000U，2d后開始口服達芙通20mg bid，4d后移植D3胚胎，或者6d后移植囊胚。移植后14d檢驗是否妊娠，妊娠患者繼續(xù)使用達芙通至孕10周。

對月經(jīng)周期不規(guī)律的患者使用來曲唑刺激卵泡發(fā)育，具體方法如下：月經(jīng)周期在32～35d的患者，在月經(jīng)第3 天起服用來曲唑（江蘇恒瑞制藥）2.5mg／d連續(xù)3d；月經(jīng)周期35～40d的患者，月經(jīng)第3天服用來曲唑5 mg／d 連續(xù)3d；月經(jīng)周期＞40d的患者，月經(jīng)第3天起服用來曲唑5mg／d連續(xù)5d。隨后在月經(jīng)第10天起開始監(jiān)測卵泡，卵泡直徑超過14mm 者不注射HMG，對卵泡生長較慢者給予HMG 150U 隔日注射，待卵泡成熟，根據(jù)激素水平?jīng)Q定移植時間，具體方法同上。

對子宮內(nèi)膜薄、反復(fù)移植失敗、經(jīng)期過長的患者使用人工周期準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜。具體方法如下：月經(jīng)第3天開始使用芬嗎通（蘇威制藥，荷蘭）紅片2粒bid口服，連續(xù)14～21d，待子宮內(nèi)膜達到8mm 以上，改為芬嗎通黃片2粒bid口服、安琪坦（Capsugel，法國）0.2g bid陰道給藥，3d后移植D3 胚胎，或5d后移植囊胚。芬嗎通及安琪坦連續(xù)使用至移植后14d，檢驗是否妊娠，對妊娠患者持續(xù)使用芬嗎通及安琪坦至孕10周。

5.妊娠監(jiān)測：胚胎移植后14 d 檢測血液β-HCG水平，若為陽性則28d后行陰道B 超檢查，觀察孕囊、胚芽及原始心管搏動，見孕囊者確定為臨床妊娠。

三、觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為獲卵數(shù)，次要觀察指標(biāo)包括HMG 用量、獲卵率、D3優(yōu)胚率及臨床妊娠率。獲卵率為獲卵數(shù)與取卵日穿刺卵泡數(shù)的比值；D3優(yōu)胚率為D3冷凍胚胎數(shù)與卵裂數(shù)的比值；臨床妊娠率為FET 后見孕囊周期數(shù)與移植周期總數(shù)的比值。

一般情況下，工匠精神主要是指在具體的工作中，工匠們可以對設(shè)計具有獨特的見解，能夠嚴(yán)格的控制質(zhì)量，并隨著時代的發(fā)展，可以對相關(guān)技術(shù)進行積極的完善和革新，保證可以有效提升制作的效果和水平，促進企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。新時期也賦予了工匠精神新的含義。對于工匠精神來說，其是現(xiàn)代精神與傳統(tǒng)職業(yè)價值有效融合的結(jié)果。在現(xiàn)代的社會中，工匠精神除了要具備尊師重教的精神，還應(yīng)該具備較高的創(chuàng)新精神，保證可以提升工作的高效性，推動企業(yè)發(fā)展進程。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者一般情況

共納入患者261例，共261個COS周期。A、B兩組患者的年齡、不孕年限、體重指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)卵泡數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

二、患者促排卵情況

A、B 兩組的獲卵數(shù)分別為（8.54±5.64）和（9.94±5.53），無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；但是B 組的獲卵率顯著高于A 組（68.26%vs.64.58%，P＜0.05），B 組 HMG 用 藥 劑 量 顯 著 高 于 A 組（1 783.86±462.44 U vs.1 485.99±575.29 U，P＜0.05）；兩組的HMG 用藥天數(shù)、卵泡數(shù)、成熟卵母細胞率、正常受精率、卵裂率、D3優(yōu)胚率等均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

患者用藥6～8d后復(fù)診日檢測的血液指標(biāo)即為中期激素指標(biāo)。B 組基礎(chǔ)、中期、誘發(fā)排卵日的P值均顯著高于A 組（P＜0.05）；B 組中期和誘發(fā)排卵日的FSH 水平均顯著高于A 組（P＜0.05），而中期LH 水平B組低于A 組（P＜0.05）。兩組其他激素指標(biāo)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表3）。

三、兩組患者FET 結(jié)局

研究期間，共進行了270個FET 周期，共解凍513枚胚胎，復(fù)蘇率為98.83%。

A 組移植了226個周期，115個周期宮內(nèi)妊娠，16個周期發(fā)生流產(chǎn)，已有42個周期產(chǎn)下活胎；B組移植了44個周期，24個周期宮內(nèi)妊娠，2個周期發(fā)生流產(chǎn)。

A 組有2個周期發(fā)生輸卵管妊娠，患者均緊急手術(shù)無生命危險；B組無宮外妊娠。

表1 兩組患者基本情況比較（±s）

表1 兩組患者基本情況比較（±s）

組 別 例數(shù) 年齡（歲） 不孕年限（年） BMI（kg／m2） 基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（枚）A 組 182 31.64±3.98 3.55±2.46 21.67±2.67 8.58±4.46 B組 79 32.19±4.09 4.01±3.56 21.64±2.45 7.60±3.28

表2 兩組患者的促排卵情況比較（±s）

表2 兩組患者的促排卵情況比較（±s）

注：與A 組比較，＊P＜0.05

組 別 例數(shù) HMG 天數(shù)（d） HMG 劑量（U） 誘發(fā)排卵日直徑≥14mm 卵泡數(shù)（個）誘發(fā)排卵日卵泡數(shù)（個） 獲卵數(shù)（個）±4.17 8.54±5.64 B組 79 8.89±1.75 1 783.86±462.44＊ 7.65±3.36 10.61±4.26 9.94±5.53組 別 例數(shù) 獲卵率（%） 成熟卵率（%） 正常受精卵率（%） 卵裂率（%） D3優(yōu)胚率（%）A 組A 組 182 8.89±2.34 1 485.99±575.29 7.09±3.68 9.37 182 64.58 88.94 77.51 97.29 64.81 B組 79 68.26＊90.96 78.71 90.96 64.84

表3 兩組患者基礎(chǔ)激素水平及COS過程中激素水平（±s）

表3 兩組患者基礎(chǔ)激素水平及COS過程中激素水平（±s）

注：與A 組比較，＊P＜0.05

組 別 例數(shù) 基礎(chǔ)E2（pmol／L）基礎(chǔ)FSH（U／L）基礎(chǔ)LH（U／L）基礎(chǔ)P（nmol／L）中期E2（pmol／L）中期FSH（U／L）.35 7 090.48±4 582.58 10.89±3.72 B組 79 116.23±46.94 5.76±1.29 3.51±1.57 0.95±0.60＊ 6 851.19±4 217.16 14.09±3.51＊組 別 例數(shù) 中期LH（U／L）A 組 182 116.63±48.44 5.61±1.18 3.45±1.43 0.73±0中期P（nmol／L）誘發(fā)排卵日FSH（U／L）誘發(fā)排卵日LH（U／L）誘發(fā)排卵日E2（pmol／L）誘發(fā)排卵日P（nmol／L）A 組 182 6.26±2.31 1.53±1.47 10.48±3.03 4.66±2.0 8 11 550.11±5 748.8 2.03±1.40 B組 79 5.48±2.51＊2.19±1.65＊ 13.93±3.27＊ 4.19±2.00 12 234.35±4 994.03 3.94±3.47＊

表4 兩組患者FET 結(jié)局（±s）

表4 兩組患者FET 結(jié)局（±s）

組 別 周期數(shù) 胚胎復(fù)蘇率（%） 平均移植胚胎（枚） 生化妊娠率（%） 臨床妊娠率（%） 流產(chǎn)率（%）A 組 226 98.83（423／428） 1.87±0.19 54.42（123／226） 50.88（115／226） 13.91（16／115）B組 44 98.82（84／85） 1.89±0.26 59.09（26／44） 54.55（24／44） 8.33（2／24）

討 論

凍融胚胎移植技術(shù)適用于因?qū)m腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉等宮腔病變、OHSS高風(fēng)險及母體疾病等因素不適宜鮮胚移植的患者，取卵后將優(yōu)質(zhì)胚胎冷凍保存再擇期移植。我中心自2011年起實行“全胚冷凍”策略，簡化COS方案成為患者的首要需求。

短方案是臨床常用的降調(diào)節(jié)方案，常規(guī)使用GnRH-a實現(xiàn)垂體降調(diào)節(jié)。GnRH-a有長效緩釋與短效兩種劑型，可通過肌肉注射、皮下注射或噴鼻的方式給藥。由于噴鼻給藥患者的吸收程度個體波動較大，因此臨床上首選肌肉或者皮下注射的給藥方式。使用短效GnRH-a能夠根據(jù)降調(diào)程度靈活調(diào)整用藥劑量，但作用時間短，需每日注射維持有效濃度，增加患者反復(fù)注射的痛苦。長效GnRH-a單次給藥，簡單方便，避免反復(fù)注射，可以減輕患者痛苦［12］。

不同GnRH-a制劑的生物學(xué)效價和半衰期不同，應(yīng)用不同GnRH-a制劑后垂體降調(diào)節(jié)程度和卵巢對促性腺激素（Gn）藥物的反應(yīng)會有所差異，可能會影響Gn用量和COS結(jié)局［8，12］。本研究中使用的長效亮丙瑞林為國產(chǎn)制劑，價格低廉，一次性注射簡單方便，患者痛苦小。既往關(guān)于不同GnRH-a制劑效果的研究主要針對長方案［8，13］，本研究對短方案中使用長效GnRH-a和短效GnRH-a的臨床效果進行了分析。

短方案中使用GnRH-a 后首先會產(chǎn)生“flare up”效應(yīng)，使得內(nèi)源性FSH、LH 水平驟升，當(dāng)持續(xù)非脈沖式給藥后，由于GnRH-a具有較長半衰期，長期占據(jù)垂體上的受體而使內(nèi)源性促性腺激素分泌和釋放下降，造成暫時性卵巢去勢，即起到所謂的降調(diào)節(jié)作用［12］。本研究中A、B 兩組的獲卵數(shù)和成熟卵率并無統(tǒng)計學(xué)差異，表明卵泡早期使用長效GnRH-a或者短效GnRH-a所致的LH 水平升高均不會影響卵泡發(fā)育及卵母細胞質(zhì)量。有學(xué)者認為促排卵過程中LH 水平升高會影響卵母細胞及胚胎質(zhì)量［14-16］，指的是促排卵后期的早發(fā)性LH 峰可能導(dǎo)致卵泡過早黃素化，并非促排卵早期LH 水平升高。

關(guān)于GnRH-a的“flare up”效應(yīng)對卵母細胞及胚胎質(zhì)量的影響，相關(guān)文獻報道較少。但是近年來關(guān)于降調(diào)節(jié)方案FSH 促排卵過程中添加HCG 的諸多研究［17］，可以從另一角度說明促排卵早期LH水平升高是否會損傷卵母細胞及胚胎質(zhì)量。HCG和LH 均可以作用于LH 受體，發(fā)揮LH 樣作用，但HCG 半衰期長，活性為LH 的6 倍，添加150 U HCG 相當(dāng)于900U 的LH 活性［18］。Thuesen等［18］的研究發(fā)現(xiàn)添加150 U HCG 的優(yōu)胚率最高，充分證明了促排卵早期LH 水平升高不會損傷卵母細胞及胚胎質(zhì)量。這與江成龍等［9］將進口長效GnRH-a（達菲林）用于短方案進行垂體降調(diào)節(jié)的研究結(jié)果一致。

Orvieto等［13］的研究認為長方案中使用亮丙瑞林與曲普瑞林具有相同的垂體降調(diào)節(jié)效果。在本研究中兩組促排卵過程中LH 水平穩(wěn)定，未監(jiān)測到早發(fā)性LH 峰。但使用亮丙瑞林和短效曲譜瑞林的內(nèi)分泌特征略有差異，亮丙瑞林組的中期LH 水平略低，兩組誘發(fā)排卵日的LH 水平無明顯差異。亮丙瑞林組HMG 用量高于曲普瑞林組，可能與LH 水平較低，垂體抑制過深有關(guān)。降低HMG 用量，尋找實現(xiàn)垂體降調(diào)節(jié)所需要的GnRH-a的合適劑量一直是COS 過程中關(guān)注的熱點問題，關(guān)于長效GnRH-a用于長方案的劑量研究較多［8］，而短方案中應(yīng)用長效GnRH-a的適宜劑量的研究鮮有報道，本研究中使用的長效亮丙瑞林（貝依?）劑量為1.125mg，較低的LH 水平以及HMG 用量的增加提示可以進一步降低長效GnRH-a的劑量。

兩組誘發(fā)排卵當(dāng)日孕酮（P）值存在明顯差異，既往關(guān)于P 值是否影響卵母細胞質(zhì)量及妊娠率的研究爭論不一。Venetis等［19］的Meta分析指出，高孕酮水平對臨床妊娠率不利的主要原因在于高孕酮影響了子宮內(nèi)膜的容受性，而孕酮本身對卵細胞發(fā)育和質(zhì)量沒有影響。由于我中心實行全胚冷凍移植策略，臨床妊娠率高于既往文獻報道的鮮胚移植的臨床妊娠率［20］，兩組孕酮值的差異及取卵后黃體功能的差異并未影響患者的妊娠率。本研究中雖然長效GnRH-a組臨床妊娠率略高于短效GnRH-a組，但無統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上所述，在凍融胚胎移植的前提下，國產(chǎn)長效亮丙瑞林（貝依?）代替短效GnRH-a應(yīng)用于短方案進行控制性卵巢刺激，能夠起到相同的降調(diào)節(jié)效果，簡單方便，減少患者反復(fù)注射的痛苦，且不影響其IVF／ICSI-FET 結(jié)局。但是本研究為回顧性研究，樣本量有限，關(guān)于短方案中使用長效GnRH-a的合適劑量及其與臨床結(jié)局的關(guān)系尚需進行嚴(yán)格的前瞻性隨機對照研究。

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