兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)前超聲和MRI診斷價(jià)值比較

潘秀華

（沈陽(yáng)市紅十字會(huì)醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110002)

兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)前超聲和MRI診斷價(jià)值比較

潘秀華

（沈陽(yáng)市紅十字會(huì)醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110002)

目的探討分析產(chǎn)前超聲和MRI診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤的臨床價(jià)值。方法選取我院2013年7月至2014年4月收治的12例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為兇險(xiǎn)型前置胎盤的患者為研究對(duì)象，給予所有患者產(chǎn)前超聲及MRI檢查診斷，對(duì)其影像資料進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果彩超組診斷中誤診1例，漏診3例，符合率為66.7%；MRI診斷誤診1例，漏診1例，符合率為83.3%。兩種檢查方法診斷符合率相比，差異不具顯著性（P＞0.05）。結(jié)論產(chǎn)前超聲和MRI均是診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤較適宜的檢查方法，MRI更具優(yōu)勢(shì)，故在診斷時(shí)對(duì)于超聲檢查不明確的患者可給予MRI檢查以提高臨床診斷率，為臨床治療提供參考依據(jù)。

超聲；MRI；兇險(xiǎn)型前置胎盤；診斷

兇險(xiǎn)型前置胎盤（pernicious placenta previa）指的是既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤且胎盤附著于原子宮瘢痕處者，往往伴有胎盤植入現(xiàn)象[1]。近年來(lái)隨著臨床剖宮產(chǎn)率的不斷攀升，兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生率也隨之上升[2]，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。因此在產(chǎn)前盡早明確診斷并能夠采取合適措施或及時(shí)終止妊娠是降低孕產(chǎn)婦患病率及病死率的關(guān)鍵。本研究選取我院2013年7月至2014年4月收治的12例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者為研究對(duì)象，探討分析產(chǎn)前超聲和MRI的臨床診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2013年7月至2014年4月收治的12例兇險(xiǎn)型前置胎盤的患者為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)手術(shù)及病理確診，均符合兇險(xiǎn)型前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]?；颊吣挲g23～38歲，平均（30.8±1.5）歲，患者均有1～2次剖宮產(chǎn)史，其中9例患者有1～2次人工流產(chǎn)史。孕周25～39周，平均孕周（29.5±3.4）周；分娩情況：所有患者均經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠；所有患者均在產(chǎn)前行超聲及MRI檢查診斷。

1.2 方法：采用自身對(duì)照法分別給予患者超聲及MRI檢查，最終給予手術(shù)及病理檢查確診。超聲檢查儀器采用飛利浦IU22彩超機(jī)，腹部探頭頻率為3.5～5.5 MHz，檢查時(shí)注意觀察胎盤后間隙及胎盤實(shí)質(zhì)及周圍血流的具體情況，對(duì)胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)及胎盤后方的血流信號(hào)進(jìn)行仔細(xì)檢測(cè)，分析是否存在胎盤垂直進(jìn)入子宮肌層而顯示的血流信號(hào)，同時(shí)對(duì)血流頻譜的最高血流速度、舒張末期的流速及收縮期最大流速與舒張末期流速的比值（S/D）、阻力指數(shù)RI等進(jìn)行觀察記錄。MRI診斷采用儀器為SIEMENS 1.5T磁共振成像儀，檢查時(shí)患者取仰臥位，給予常規(guī)SE序列T1加權(quán)成像，T2加權(quán)成像以及STIR序列掃描，將胎盤作為中心進(jìn)行掃描。

磁共振診斷植入性胎盤征象：胎盤絨毛侵入到子宮肌層，磁共振顯示為子宮結(jié)合帶信號(hào)中斷，子宮肌層變薄，且受侵或者信號(hào)不具有規(guī)則性，流空血管影經(jīng)過(guò)肌層；穿透性胎盤：胎盤絨毛經(jīng)子宮肌層達(dá)到漿膜面，子宮肌層信號(hào)顯示完全消失，胎盤主要處于子宮輪廓線外端。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩種診斷方法符合率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

彩超組檢查診斷中1例誤診為非兇險(xiǎn)性胎盤植入，3例由于為后壁胎盤植入而漏診，符合率為66.7%；MRI檢查診斷中1例誤診為非兇險(xiǎn)性胎盤植入，1例漏診，符合率為83.3%，兩種檢查方法診斷符合率相比，差異不具顯著性（χ2=3.85，P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩種檢查方法診斷情況比較（%，n=12）

3 討 論

兇險(xiǎn)性前置胎盤常常表現(xiàn)出胎盤植入現(xiàn)象，是導(dǎo)致產(chǎn)前及產(chǎn)后出血的主要原因，極容易導(dǎo)致患者嚴(yán)重出血、凝血功能異常、膀胱與腸道損失及子宮切除困難等癥狀[4]，嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦的身體健康。正常子宮胎盤植入臨床發(fā)生率較小，僅為0.005%，而瘢痕子宮胎盤置入發(fā)生率較高為9.0%，如患者曾有反復(fù)流產(chǎn)史或3～4次剖宮產(chǎn)史，胎盤前置及胎盤植入的發(fā)生率可高達(dá)67%。相關(guān)研究表明[5]，產(chǎn)前給予患者明確的診斷以及術(shù)中及時(shí)正確的處理，能有效降低兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后大出血發(fā)生率及子宮切除術(shù)發(fā)生率，是保證孕產(chǎn)婦生命安全的關(guān)鍵所在。以往伴有剖宮產(chǎn)史的孕婦易在孕中晚期出現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血癥狀，那么要留意是否發(fā)生兇險(xiǎn)型前置胎盤，那么可通過(guò)采取影像學(xué)檢查手段進(jìn)行確診。有研究表明[6]，運(yùn)用MRI對(duì)前置胎盤進(jìn)行診斷，其診斷敏感度為88%，診斷特異度達(dá)到100%。MRI診斷法具有較高的組織分辨率，且對(duì)血流比較敏感。目前，臨床治療兇險(xiǎn)型前置胎盤孕婦的期待療法主要為應(yīng)用宮縮抑制劑，通過(guò)運(yùn)用糖皮質(zhì)激素能夠促進(jìn)胎肺成熟，如孕婦伴有反復(fù)性出血癥狀，那么可采取應(yīng)用抗生素有效預(yù)防感染。資料研究顯示，應(yīng)用硫酸鎂能夠起到擴(kuò)張血管，加大孕婦胎盤血流量的作用，進(jìn)而能夠提升胎兒營(yíng)養(yǎng)攝取效率，并顯著改善胎兒宮內(nèi)缺氧情況。為有效提高胎兒成活率，需要對(duì)胎兒的生長(zhǎng)狀況進(jìn)行密切關(guān)注，并適當(dāng)延長(zhǎng)孕婦孕周，增加胎兒體質(zhì)量。

兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生的主要原因就是由于實(shí)施剖宮產(chǎn)而引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或缺陷，剖宮產(chǎn)術(shù)中切口錯(cuò)誤縫合或切口感染導(dǎo)致愈合不良，患有子宮內(nèi)膜炎等，在此妊娠時(shí)孕囊就會(huì)通過(guò)瘢痕上較微小的裂隙進(jìn)入到子宮肌層進(jìn)而導(dǎo)致前置胎盤現(xiàn)象。產(chǎn)前超聲及MRI檢查能對(duì)胎盤位置及胎盤類型進(jìn)行明確，因兇險(xiǎn)性胎盤植入常常伴有植入現(xiàn)象，前置胎盤絨毛容易直接附著或植入子宮肌層，因此前置胎盤與植入性胎盤現(xiàn)象往往同時(shí)存在。因此其診斷的焦點(diǎn)為預(yù)測(cè)及診斷前置胎盤伴植入情況。超聲檢查能對(duì)胎盤實(shí)質(zhì)及血清的情況進(jìn)行觀察，但對(duì)于胎盤對(duì)子宮肌層的浸潤(rùn)程度進(jìn)行評(píng)估時(shí)存在一定的局限性。超聲檢查兇險(xiǎn)型前置胎盤時(shí)其主要影像學(xué)特點(diǎn)為：局灶或廣泛胎盤實(shí)質(zhì)中存在著腔隙血流現(xiàn)象；胎盤與宮頸組織或子宮肌層之間界限較模糊不清，缺乏一定的蛻膜區(qū)域；胎盤與子宮肌層相接觸的地方存在有異常血流現(xiàn)象；非胎盤組織中存在較明顯的靜脈叢；膀胱子宮漿膜交界面存在較多血管。采用MRI對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行掃描檢查時(shí)采用的是多平面成像技術(shù)，其對(duì)血流相對(duì)較明顯，對(duì)組織分辨率相對(duì)較高，其顯示的影像容易鑒別胎盤滯留及粘連的情況，能使低蛻膜和絨毛膜、子宮肌層和胎盤形成較為鮮明的對(duì)比，能夠?qū)μケP與子宮之間的關(guān)系加以明確。對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤進(jìn)行MRI檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)胎盤形狀呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀、三角形及蘑菇狀而侵入子宮肌層，還可發(fā)現(xiàn)結(jié)合帶發(fā)生局部變薄或中斷現(xiàn)象。相關(guān)研究[7]根據(jù)兇險(xiǎn)型前置胎盤患者M(jìn)RI表現(xiàn)將其分為四類型，其中0型為患者子宮肌壁厚度及形態(tài)均表現(xiàn)正常；1型為患者子宮肌壁局部變薄但未被胎盤侵入；2型為患者子宮肌壁被胎盤組織局部侵入生長(zhǎng)；3型為患者胎盤組織將子宮肌層穿透而侵犯到膀胱等周圍組織結(jié)構(gòu)。但使用MRI對(duì)患者進(jìn)行檢查時(shí)費(fèi)用相對(duì)較高昂，檢查時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。本研究中，彩超組檢查診斷中1例誤診為非兇險(xiǎn)性胎盤植入，3例由于為后壁胎盤植入而漏診。彩超檢查時(shí)能對(duì)胎盤后血流情況進(jìn)行觀察，但當(dāng)胎盤位于子宮后壁時(shí)能對(duì)胎盤后血流產(chǎn)生一定的影響，進(jìn)而造成診斷中假陰性。而MRI檢查時(shí)不受該現(xiàn)象的影響，其對(duì)異常血流現(xiàn)象較敏感，漏診率相對(duì)較低，本研究中，MRI檢查診斷中1例誤診為非兇險(xiǎn)性胎盤植入，1例漏診，漏診率為8.3%，要低于超聲診斷漏診率25.0%，但兩種檢查方法的診斷符合率相比，差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

在對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者進(jìn)行治療時(shí)，要求醫(yī)護(hù)人員術(shù)前進(jìn)行討論，麻醉科會(huì)診來(lái)提高醫(yī)師的認(rèn)識(shí)。術(shù)前，要和患者加強(qiáng)溝通交流，使其了解手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)，如有必要，簽署宮切除知情同意書；另外，術(shù)前確保建立兩個(gè)靜脈通路，并做好備血，以便不時(shí)之需。術(shù)中，對(duì)胎盤附著部位進(jìn)行檢查時(shí)，如為完全植入性胎盤，那么要考慮是否將胎盤保留到子宮內(nèi)，并將子宮切口縫好，切除子宮。如為部分植入性胎盤，則可采取保守性手術(shù)治療。保守手術(shù)不能有效控制患者出血量，那么要求醫(yī)師要果斷將子宮切除；此外，術(shù)中要對(duì)患者的生命體征進(jìn)行密切觀察，并安排專業(yè)的輸血、輸液人員進(jìn)行管理[8]。

綜上所述，產(chǎn)前給予兇險(xiǎn)型前置胎盤患者超聲檢查及MRI檢查其臨床診斷符合率均較理想，MRI診斷漏診率相對(duì)較小，其能較直觀表明胎兒、胎盤及子宮肌層之間的關(guān)聯(lián)，為手術(shù)提供參考依據(jù)，以提高手術(shù)安全性及效率，但其診斷費(fèi)用相對(duì)較高。因此，仍要以超聲檢查為主，對(duì)于超聲診斷不明確的病例，如醫(yī)院有條件可給予MRI聯(lián)合檢查，以提高產(chǎn)前診斷率，為臨床及早處理提供依據(jù)。

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1671-8194（2015）01-0189-02