老年性白內(nèi)障合并尚未完全遮蓋瞳孔區(qū)的翼狀胬肉兩種手術(shù)方案的選擇

秦 潔李 輝

（1 山東省日照市東港區(qū)人民醫(yī)院眼科，山東 日照 276800；2 山東省青島大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥監(jiān)護科，山東 青島 266071）

老年性白內(nèi)障合并尚未完全遮蓋瞳孔區(qū)的翼狀胬肉兩種手術(shù)方案的選擇

秦 潔1李 輝2

（1 山東省日照市東港區(qū)人民醫(yī)院眼科，山東 日照 276800；2 山東省青島大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥監(jiān)護科，山東 青島 266071）

目的探討老年性白內(nèi)障合并尚未完全遮蓋瞳孔區(qū)的翼狀胬肉兩種手術(shù)方案的臨床效果。方法回顧性分析我院98例翼狀胬肉未完全遮蓋瞳孔區(qū)的老年性白內(nèi)障。按其接受手術(shù)方案分為兩組，A組行超聲乳化吸出+人工晶狀體植入聯(lián)合翼狀胬肉切除術(shù)，B組先行翼狀胬肉切除術(shù)，術(shù)后2～4 d再行超聲乳化吸出+人工晶狀體植入術(shù)，比較手術(shù)前后裸眼視力，最佳矯正視力，術(shù)后屈光度。結(jié)果與聯(lián)合手術(shù)相比，分次手術(shù)術(shù)后殘余屈光不正度數(shù)更低，術(shù)后裸眼視力更好。結(jié)論老年性白內(nèi)障合并尚未完全遮蓋瞳孔區(qū)的翼狀胬肉先行翼狀胬肉手術(shù)，再行超乳化吸出白內(nèi)障能取得更好效果。

白內(nèi)障；翼狀胬肉；手術(shù)

老年性白內(nèi)障及翼狀胬肉為老年人群多發(fā)疾病，超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)及翼狀胬肉切除術(shù)是上述兩種疾病安全可靠的治療手段。臨床上經(jīng)常遇到合并翼狀胬肉的老年性白內(nèi)障患者，當(dāng)胬肉完全侵犯瞳孔區(qū)時，由于無法準(zhǔn)確測量角膜曲率及人工晶狀體度數(shù)，通常先切除翼狀胬肉，待角膜上皮化后再行白內(nèi)障手術(shù)。而對于翼狀胬肉尚未完全覆蓋瞳孔區(qū)的，可以一期切除胬肉并行超聲乳化吸出+人工晶狀體植入術(shù)，也可以一期切除胬肉，二期行超聲乳化吸出+人工晶狀體植入術(shù)。因分次手術(shù)相對增加治療費用及加重患者心理負(fù)擔(dān)，故在臨床實踐中，一期聯(lián)合手術(shù)為更多的醫(yī)師和患者所接受。但這兩種治療方案的臨床療效比較少有報道。本研究對我院2012年10月至2014年6月98例合并翼狀胬肉的老年性白內(nèi)障的治療效果進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：合并尚未完全遮蓋瞳孔區(qū)的翼狀胬肉的老年性白內(nèi)障98例（98眼）。男49例，女49例。所有病例均為原發(fā)翼狀胬肉，排除角膜炎、角膜瘢痕、青光眼、外傷、眼底疾病等影響視功能的其他疾患，無其他眼科手術(shù)史。按其接受手術(shù)方式分為兩組。A組49例，行超聲乳化吸出+人工晶狀體植入聯(lián)合翼狀胬肉切除術(shù)。B組49例，先行翼狀胬肉切除術(shù)，術(shù)后2～4 d再行超聲乳化吸出+人工晶狀體植人術(shù)。

1.2 術(shù)前檢查：所有患者均行詳細術(shù)前檢查，包括裸眼視力檢查，客觀驗光，最佳矯正視力，眼壓，眼科B超，裂隙燈顯微鏡檢查，散瞳下間接檢驗鏡檢查，角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)，應(yīng)用Zeiss公司IOLmaster儀測量眼軸及角膜曲率并記錄角膜散光度，計算人工晶狀體度數(shù)。兩組均以-0.5DS作為預(yù)期屈光狀態(tài)。B組在胬肉切除術(shù)后2～4 d，經(jīng)熒光素染色確認(rèn)角膜上皮化后，復(fù)查眼軸及角膜曲率，重新計算人工晶狀體度數(shù)，并行超聲乳化吸出+人工晶狀體植入術(shù)。

1.3 手術(shù)方法：手術(shù)前均經(jīng)上級同意。手術(shù)前每位患者知情，同意手術(shù)。有手術(shù)協(xié)議書。手術(shù)由同一熟練手術(shù)醫(yī)師完成。A組：①先進行翼狀胬肉切除：結(jié)膜下利多卡因浸潤麻醉，于角膜緣處翼狀胬肉頸部剪開結(jié)膜，分離胬肉體部與正常結(jié)膜組織，在胬肉頭部前緣0.5 mm處，用銳利尖刀劃開一淺界，由此界做淺層剝離，將胬肉頭頸部完整地剝離角膜，切除病變的胬肉組織。10-0尼龍線間斷縫合結(jié)膜組織2～4針，固定于角膜緣后4 mm鞏膜處。②白內(nèi)障手術(shù)：愛爾凱因表面麻醉，采用顳上方（右眼）或鼻上方（左眼）透明角膜切口，長3.2 mm，前房注入玻璃酸鈉，在顳上方（右眼）或鼻上方（左眼）1.5 mm穿刺刀作角膜旁切口，用撕囊鑷于晶狀體前囊中央連續(xù)環(huán)形撕囊（continuous circular capsulorhexis，CCC），直徑5～6 mm，水分離，劈核后使用超聲乳化儀碎核：超聲能量40%～60%，平均超聲時間50 s，平均負(fù)壓300 mm Hg，I/A抽吸皮質(zhì)，囊袋內(nèi)及前房注入玻璃酸鈉后，植入折疊式人工晶狀體，吸除殘余皮質(zhì)，平衡鹽溶液形成前房，切口自行關(guān)閉。B組：兩種手術(shù)分日進行，兩種手術(shù)步驟及過程同A組。視角膜及結(jié)膜恢復(fù)情況于術(shù)后7～10 d拆除結(jié)膜縫線。

1.4 術(shù)后觀察：分別于術(shù)后第1天、1周、3個月進行隨訪，記錄角膜愈合情況，裸眼視力、客觀驗光結(jié)果、最佳矯正視力，IOLmaster儀測量角膜散光度。采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間采用兩獨立樣本t檢驗，同組間采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前視力：A組裸眼視力0.21±0.18；B組裸眼視力0.24±0.19。二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.67，P＞0.05）。術(shù)后視力：A組術(shù)后3個月裸眼視力0.63±0.22：B組術(shù)后3個月裸眼視力0.74±0.26。B組術(shù)后裸眼視力較A組為高，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.2，P＜0.05）。但術(shù)后3個月最佳矯正視力兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.65，P＞0.05）。見表1。

表1 術(shù)后裸眼視力恢復(fù)比較（）

表1 術(shù)后裸眼視力恢復(fù)比較（）

術(shù)前視力 術(shù)后1 d 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月A組 0.21±0.18 0.32±0.26 0.56±0.12 0.63±0.22 B組 0.24±0.19 0.34±0.16 0.64±0.22 0.74±0.26 t 0.67 0.79 2.1 3.2 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)后驗光：術(shù)后客觀驗光結(jié)果將等效球鏡度數(shù)取絕對值予以統(tǒng)計。A組術(shù)后3個月屈光不正度數(shù)0.134～4.32 D；B組術(shù)后3個月屈光不正度數(shù)0.125～3.61 D。B組屈光不正度數(shù)較A組小，二者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.6，P＜0.05）。

2.3 角膜切口愈合：兩組角膜上皮均于1周內(nèi)完全愈合，無持續(xù)角膜水腫，內(nèi)皮失代償和其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

在翼狀胬肉未完全遮蓋瞳孔前，其對視力的影響主要是由于角膜表面形態(tài)的改變。其機制主要有：①角膜上皮層和淚膜的改變；②角膜基質(zhì)的改變；③胬肉對角膜機械性的牽拉、壓迫，其中又以第3點最為重要。這是由于翼狀胬肉侵入角膜緣后可壓迫與牽引角膜使其局部變平，曲率降低，從而引起垂直軸向的遠視散光[1-2]。胬肉被切除后，其對角膜的牽引、壓迫得到解除，角膜散光度數(shù)隨之下降。而對于還需行白內(nèi)障手術(shù)的翼狀胬肉患者，胬肉切除術(shù)后角膜表面光學(xué)特性（主要是散光）發(fā)生改變，屈光狀態(tài)較胬肉切除前發(fā)生改變。此時，如依據(jù)胬肉切除術(shù)前的角膜曲率測量值計算出的人工晶狀體度數(shù)無法適合胬肉切除術(shù)后新的眼球屈光狀態(tài)，從而影響術(shù)后裸眼視力。對于胬肉較大已完全遮蓋瞳孔區(qū)的老年性白內(nèi)障患者，由于無法準(zhǔn)確測量角膜曲率及確定人工晶狀體度數(shù)[3]，先行翼狀胬肉切除術(shù)是唯一選擇。而對于胬肉尚未完全侵犯瞳孔區(qū)的白內(nèi)障患者，選擇同時手術(shù)或分次手術(shù)對術(shù)后屈光效果有著重要的影響。本研究證實，隨著胬肉的切除，角膜曲率發(fā)生改變，原有的屈光狀態(tài)發(fā)生了顯著變化，此時聯(lián)合手術(shù)植入的人工晶狀體將達不到預(yù)期的屈光力和矯正效果[4-5]。而依據(jù)胬肉切除術(shù)后角膜上皮化狀態(tài)下的測量值植人人工晶狀體，其殘余屈光不正（主要為角膜散光）度數(shù)更低，獲得的裸眼視力也更好。雖然兩組間的最佳矯正視力并無明顯差異，但分次手術(shù)患者顯然減少了屈光參差不正，（主要為角膜散光）的發(fā)生率以及戴鏡矯正的可能性，可望獲得更高的生活質(zhì)量。我們建議，對于胬肉尚未完全侵犯瞳孔區(qū)的白內(nèi)障患者，可先行翼狀胬肉手術(shù)再行超聲乳化吸出術(shù)，以減少散光、屈光參差等并發(fā)癥，獲得更好的視力。

[1]祝偉.翼狀胬肉與角膜散光的關(guān)系[J].國際眼科雜志,2009,5(5): 983-984.

[2]Maheshwari S.Pterygium-inducedcorneal refractivechanges[J]. Indian J Ophthalmol,2007,55(5):383-386.

[3]羅康怡,杜冰,姚曉明.白內(nèi)障合并翼狀胬肉兩種手術(shù)方案的選擇[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2012,34(8):621-623.

[4]孟秀文,田菁,張雨田.聯(lián)合手術(shù)治療白內(nèi)障合并翼狀胬肉26例臨床觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥,2014(18):85-85.

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1671-8194（2015）01-0170-02