復蘇后補液對急性膿毒癥休克的療效

王 丹

（遼寧省本溪市中心醫(yī)院，遼寧 本溪 117000）

復蘇后補液對急性膿毒癥休克的療效

王 丹

（遼寧省本溪市中心醫(yī)院，遼寧 本溪 117000）

目的探討補液對急性膿毒血癥患者復蘇后的療效。方法回顧性分析我院2012年5月至2014年5月收治的70例急性膿毒血癥休克患者的資料，按照患者是否補液分為觀察組（35例）和對照組（35例），觀察組患者進行限制性補液，對照組患者不進行補液治療，治療前后測定兩組患者平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）及尿量，比較兩組患者治療效果。結果兩組患者MAO、CVP及尿量比較無明顯差異，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論急性膿毒血癥休克復蘇后補液，其療效有限，甚至可加重心肺負擔，仍需大規(guī)模臨床研究予以證實。

限制性補液；膿毒血癥；休克；復蘇

膿毒血癥性休克是常見的危急重癥，在極短時間內(nèi)造成機體有效循環(huán)血量下降，組織器官灌注不足，患者入院時就有明顯的機體內(nèi)循環(huán)紊亂和全身炎性反應綜合征[1]，常需要補液治療，強調(diào)休克復蘇、內(nèi)外感染源的控制處理，如不及時治療，可導致多器官功能衰竭。對于患者復蘇后是否還需要補液治療，一直存在爭議[2]，本文介紹我院對急性膿毒血癥復蘇患者進行限制性補液治療，與不補液的患者進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析我院2012年5月至2014年5月收治的70例急性膿毒血癥休克患者的資料，按照患者是否補液分為觀察組（35例）和對照組（35例），觀察組男20例，女15例，年齡18～73歲，平均（46.5±3.8）歲。肺部感染15例，腹腔感染10例，中樞神經(jīng)感染5例，導管相關性感染5例；對照組男18例，女17例，年齡19～72歲，平均（45.8±4.2）歲。肺部感染16例，腹腔感染13例，中樞神經(jīng)感染4例，導管相關性感染2例。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較無明顯差異，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準：入選患者符合收縮壓＜90 mm Hg或MAP＜70 mm Hg，或收縮壓下降＞40 mm Hg，體溫升高＞39 ℃或＜35 ℃，白細胞計數(shù)＞12×109/L，心率＞120次/分，呼吸頻率＞28次/分。

1.3 方法：根據(jù)患者病史、休克指數(shù)、癥狀，對病情做出評估，保持呼吸道通暢，吸氧，必要時進行氣管插管，兩組患者均進行大劑量積液復蘇，開放靜脈通路，一組給予林格氏液，另一組給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，有必要時給予血漿、白蛋白、代血漿等膠體液，同時進行積極抗感染治療，注意監(jiān)測患者尿量、血壓、心率等生命體征，測定血電解質(zhì)、血肌酐、尿素、CO2結合力等多項指標。復蘇后對照組患者繼續(xù)對癥治療，不進行補液治療，觀察組患者進行限制性補液治療，林格氏液輸注速度＞500 mL/h，羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 mL，晶體與膠體輸入比為（2～3）∶1，尿量＞30 mL/h，可減慢輸注速度，血壓下降時，可配合應用去甲腎上腺素0.02～0.2 μg/（kg·min），復蘇補液后測量患者尿量、MAP、CVP。比較兩組患者相關指標變化。

1.4 統(tǒng)計學處理：數(shù)據(jù)使用SPSS14.0軟件進行分析，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用u檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組患者復蘇干預后CVP、MAP、尿量等相關指標比較，見表1。

表1 兩組患者復蘇干預后CVP、MAP、尿量等相關指標比較

3 討 論

休克是因為機體缺乏有效的氧氣和循環(huán)血量，引起微循環(huán)灌注障礙、酸中毒、衰竭，是引起休克的主要原因。膿毒血癥是引發(fā)多器官功能衰竭的重要原因，大量實驗研究表明，休克和感染是導致膿毒血癥的重要誘因，休克屬于復雜的病理過程，感染性休克時，患者機體處于應激狀態(tài)，刺激垂體釋放β內(nèi)啡肽，導致血壓降低，呼吸出現(xiàn)抑制，大量鈣離子進入細胞，氧自由基爆發(fā)性釋放，導致細胞水腫。

急性膿毒血癥性休克液體復蘇的傳統(tǒng)觀念是快速、及時、足量等張晶體或液體，短時間內(nèi)恢復有效循環(huán)血容量，應用血管活性藥物、抗生素使血壓恢復到正常水平[3]，維持血流灌注，防止休克進一步進展。補液量是根據(jù)換或者體表面積計算休克患者的補液量，為了及時將游離的肌紅蛋白排出體外，并減輕對腎臟的損傷，在輸液開始時，輸入較大量液體，保證患者尿量＞50 mL/h。

近年來隨著對休克病理生理學的研究發(fā)現(xiàn)，早期快速、大量輸注晶體患者面臨代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙的威脅，常規(guī)正壓液體復蘇[4]，血液過度稀釋，出現(xiàn)稀釋性低凝血，凝血酶相對降低，血管收縮，血管已經(jīng)形成的血栓脫落，繼續(xù)出血，造成惡性循環(huán)。同時休克患者在輸入大量液體后，造成肺水腫，氧的彌散受到影響，影響組織血供，破壞了內(nèi)環(huán)境平衡的穩(wěn)定機制。對于休克患者，各臟器臨界灌注壓不同，血壓是在一個范圍內(nèi)變化大[5]，多數(shù)學者認為休克復蘇以收縮壓50～70 mm Hg，MAP 40～60 mm Hg為宜，限制性補液能保證機體的代償機制充分發(fā)揮，減少出血量，保證心、腦、腎等機體的基本血液供應。

在本組資料中，觀察組患者在復蘇后采用限制性補液，對照組未進行補液治療，從表1中可看到，兩組患者在尿量、MAP、CVP等指標比較無明顯差異，說明補液對復蘇患者效果不大。大多數(shù)膿毒血癥患者接受初始補液復蘇后，往往繼續(xù)接受補液治療[6]，常導致機體出現(xiàn)液體正平衡，最近澳大利亞研究人員進行一項前瞻性研究，復蘇患者應用補液治療后MAP和CVP均有小幅升高，但去甲腎上腺素的用量也加大，尿量無明顯變化[7]，研究得出結論：急性膿毒血癥休克復蘇后補液，其療效有限，甚至可能是有害的。膿毒血癥患者提倡早期液體復蘇，為穩(wěn)定血液循環(huán)補充血容量，但是并不意味可以盲目補液，休克期間和復蘇初期血流動力學比較復雜，面臨外周循環(huán)阻力、組織低灌注、高心搏出量[8]，不恰當?shù)难a液能加重心肺負擔，引起嚴重后果。炎性反應導致內(nèi)皮細胞受損、毛細血管通透性增加，補液導致已經(jīng)存在的組織水腫和肺水腫加重，進一步加重繼發(fā)感染的可能，導致全身細胞代謝障礙和臟器功能惡化，影響進一步治療的時機。在保證液體復蘇供應的同時，降低對糖代謝的影響，也是液體復蘇的重點關注問題，在滿足患者能量供應的同時，減少患者血糖波動，降低換或者代謝負荷。

正確、合理的補液能迅速恢復血容量，為逆轉(zhuǎn)休克奠定良好的基礎，為后續(xù)治療贏得時間，該治療理論尚沒有統(tǒng)一的標準，還需在接下來的研究中進一步完善。

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1671-8194（2015）01-0130-02