重癥監(jiān)護(hù)室泌尿系醫(yī)院感染的病例對(duì)照研究

伍育旗余 旻單紅衛(wèi)錢 民

（1 三峽大學(xué)人民醫(yī)院，宜昌市第一人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443002；2 上海長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003）

重癥監(jiān)護(hù)室泌尿系醫(yī)院感染的病例對(duì)照研究

伍育旗1余 旻1單紅衛(wèi)2錢 民1

（1 三峽大學(xué)人民醫(yī)院，宜昌市第一人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443002；2 上海長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003）

目的探討上海長(zhǎng)征醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，為制定醫(yī)院感染的防治策略、措施提供依據(jù)。方法采用回顧性病例對(duì)照研究，抽取上海長(zhǎng)征醫(yī)院急救科2008年1月至20012年12月住院泌尿系感染患者109例組成樣本，115例住院的非醫(yī)院感染人組成對(duì)照組，進(jìn)行醫(yī)院感染病例對(duì)照研究。結(jié)果ICU在2008年1月至20012年12月共收治患者1950例，其中發(fā)生泌尿系醫(yī)院感染109例（感染組），感染發(fā)生率5.58%。單因素分析結(jié)果：年齡賦值、性別、基礎(chǔ)病≥3種、低蛋白血癥、肝損害、開放氣道、留置胃管、激素使用、昏迷、多種抗生素的使用、多次輸血、動(dòng)靜脈插管、腸外營(yíng)養(yǎng)、多次手術(shù)、腹部手術(shù)、放療和化療等是泌尿系感染醫(yī)院感染的高危因素。結(jié)論有2個(gè)因素為獨(dú)立的醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素：多種抗生素使用、留置尿管。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解和掌握引起醫(yī)院感染的各種危險(xiǎn)因素，以提高醫(yī)院感染的監(jiān)控質(zhì)量。

泌尿系感染；病例對(duì)照研究；危險(xiǎn)因素

泌尿系醫(yī)院感染問(wèn)題是世界各地各級(jí)醫(yī)院所面臨的突出公共衛(wèi)生問(wèn)題。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的高危因素，并相應(yīng)采取預(yù)防措施，已成為解決感染的重要方法。國(guó)內(nèi)外已進(jìn)行大量研究，但國(guó)內(nèi)以往多采用描述性研究方法，未能準(zhǔn)確衡量各因素與醫(yī)院感染之間的聯(lián)系強(qiáng)度。為此，我們采用病例對(duì)照研究方法開展了這項(xiàng)研究，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象：參照國(guó)家衛(wèi)生部2001年制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，以入院48 h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。對(duì)上海長(zhǎng)征醫(yī)院急救科2002年1月至2006年12月的發(fā)生醫(yī)院感染的109例泌尿系感染病例組；取同一科室未發(fā)生醫(yī)院感染的住院患者為對(duì)照組，進(jìn)行病例對(duì)照研究。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法：采用回顧性調(diào)查方法，查閱病案資料并按統(tǒng)一表格逐項(xiàng)填寫。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法：以SPSS12.0軟件，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)；以P＜0.05有顯著性意義為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：自動(dòng)出院的患者予以剔除，細(xì)菌可從患者身上分離出但無(wú)感染癥狀定義為定植也予以剔除。

2 結(jié) 果

2.1. 一般情況：ICU在2008年1月至2012年12月共收治患者1950例，其中發(fā)生泌尿系感染109例，發(fā)生率為5.58%。109例患者中男65例，女44例。

2.2 感染菌株：在全部109株病原微生物中占前6位的病原菌依次為大腸埃希菌16例（14.67%），肺炎克雷伯菌16例（14.67%），鮑曼不動(dòng)桿菌15例（13.76%），白色念珠菌10例（9.17%），金黃色葡萄球菌8例（7.33%），銅綠假單胞菌7例（6.42%）。

2.3 原發(fā)病診斷情況：按疾病系統(tǒng)分類，泌尿系感染109例中：多發(fā)傷21例（19.2%），腦外傷4例（3.66%）；頸椎病術(shù)后9例（8.25%），高血壓20例（19%），冠心病6例（5.5%），腦梗死12例（11%），蛛網(wǎng)膜下腔出血2例（1.9%），多發(fā)性神經(jīng)炎3例（2.75%），胰腺炎6例（5.5%），慢性膽囊炎6例（5.5%），腫瘤11例（10%），糖尿病16例（14.6%），中毒2例（1.83%），中暑1例（0.9%）。

2.4 泌尿系感染醫(yī)院感染單因素分析結(jié)果：年齡賦值＞60歲。對(duì)照組62例（53.9%），病例組51例（46.8%）；30～60歲：對(duì)照組43例（37.4%），病例組35例（32.1%）；0～30歲：對(duì)照組10例（8.7%），病例組23例（21.1%）；性別比（女/男）：對(duì)照組0.41%，病例組0.67%；基礎(chǔ)病≥3種：對(duì)照組77例（67%），病例組96例（88.1%）；低蛋白血癥：對(duì)照組12例（10.4%），病例組42例（38.5%）；肝損害：對(duì)照組19例（16.5%），病例組52例（47.7%）；開放氣道：對(duì)照組6例（5.2%），病例組57例（52.3%）；留置胃管：對(duì)照組28例（24.3%），病例組75例（68.8%）；激素使用：對(duì)照組12例（10.4%），病例組60例（55%）；昏迷：對(duì)照組16例（13.9%），病例組35例（32.1%）；多種抗生素的使用：對(duì)照組18例（15.7%），病例組99例（90.8%）；多次輸血：對(duì)照組21例（18.3%），病例組67例（61.5%）；動(dòng)靜脈插管：對(duì)照組42例（36.5%），病例組93例（85.3%）；腸外營(yíng)養(yǎng)：對(duì)照組21例（18.3%），病例組50例（45.9%）；多次手術(shù)：對(duì)照組3例（2.6%），病例組16例（14.7%）；高血糖需用胰島素：對(duì)照組23例（20%），病例組29例（26.6%）；腦血管?。簩?duì)照組20例（17.4%），病例組15例（13.8%）；腹部手術(shù)：對(duì)照組3例（2.6%），病例組22例（20.2%）；糖尿?。簩?duì)照組22例（19.1%），病例組16例（14.7%）；腫瘤：對(duì)照組10例（8.7%），病例組11例（89.9%）；肝硬化：對(duì)照組6例（5.2%），病例組11例（5.5%）；H2受體阻滯劑：對(duì)照組37例（32.2%），病例組66例（60.6%）；有胸腔或腹腔引流管：對(duì)照組7例（6.1%），病例組30例（27.5%）；住ICU＞1周：對(duì)照組102例（88.7%），病例組106例（97.2%）；放療和化療：對(duì)照組10例（8.7%），病例組2例（1.8%）；心肺復(fù)蘇：對(duì)照組12例（10.4%），病例組20例（18.3%）；留尿管: 對(duì)照組29例（25.4%），病例組95例（81.6%）；住ICU天數(shù)：對(duì)照組16.3 d，病例組47.38 d。

2.5 將在單因素分析中有意義的因素進(jìn)行Logisitic多因素分析結(jié)果有2個(gè)因素為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素：多種抗生素的使用、留置尿管。見表1。

表1 泌尿系感染多因素非條件Logistic分析結(jié)果

3 討 論

重癥監(jiān)護(hù)室泌尿系感染有越來(lái)越多的趨勢(shì)[1-2]，本次研究顯示泌尿系醫(yī)院感染患者的住院天數(shù)比對(duì)照組多，醫(yī)院感染患者的住ICU天數(shù)比對(duì)照組顯著延長(zhǎng)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。以往的研究者都認(rèn)為住院時(shí)間長(zhǎng)是醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。但更多的可能是醫(yī)院感染導(dǎo)致住院時(shí)間和住ICU天數(shù)的延長(zhǎng)。有研究表明醫(yī)院感染的總住院天數(shù)比對(duì)照組住院日相應(yīng)延長(zhǎng)1倍左右[3-4]。本次研究，有眾多的因素是泌尿系醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，但進(jìn)入獨(dú)立危險(xiǎn)因素的只有泌尿系插管和多種抗生素的使用，這和人體的解剖結(jié)構(gòu)及微生態(tài)狀況有關(guān)。

正常的人有多種防衛(wèi)機(jī)制，如解剖屏障，巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫和體液免疫[5]。泌尿道導(dǎo)管破壞了機(jī)體的解剖屏障，為細(xì)菌的入侵打開了門戶，極易引起相應(yīng)部位的感染[6]。目前調(diào)查顯示ICU的常見感染部位是肺部和泌尿道，美國(guó)ICU的NI以泌尿道感染最多（31%），其次是肺炎（27%），95%的泌尿道感染與使用泌尿道導(dǎo)管有關(guān)[7]，國(guó)內(nèi)研究表明，留置導(dǎo)尿是醫(yī)院泌尿系感染最直接、最主要的危險(xiǎn)因素[8]。留置導(dǎo)尿管細(xì)菌生物膜是細(xì)菌吸附于導(dǎo)尿管或機(jī)體腔道表面，分泌多糖基質(zhì)、纖維蛋白、脂蛋白，將自身包裹于其中而形成的膜樣復(fù)合物。是導(dǎo)尿管材料相關(guān)感染的主要原因[9]。硅膠管與傳統(tǒng)橡膠管相比，具有對(duì)尿路刺激小，不容易形成生物膜的特點(diǎn)[10-11]。近年來(lái)國(guó)外對(duì)抗感染導(dǎo)尿管進(jìn)行了大量的開發(fā)研究，用物理或者化學(xué)方法將抗菌物質(zhì)結(jié)合在導(dǎo)尿管表面或者采取三明治的方法將抗菌物質(zhì)放入導(dǎo)尿管材料中間，國(guó)外臨床雙盲多中心研究表明，應(yīng)用抗感染導(dǎo)尿管，感染率下降了26%[12]。

抗菌藥物的使用種數(shù)與醫(yī)院感染有關(guān)，在臨床工作中，多次使用抗生素的患者，由于強(qiáng)力抗生素可使腸道的菌群失調(diào)，出現(xiàn)新的醫(yī)院感染，如二重感染，包括球菌感染、真菌感染，或者在抗生素的選擇壓力下誘導(dǎo)產(chǎn)酶耐藥菌株的產(chǎn)生[13-15]。使用抗菌藥物種數(shù)越多發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)就越大。

本次研究泌尿系感染患者醫(yī)院感染獨(dú)立的危險(xiǎn)因素是：多種抗生素使用、留置尿管。在臨床實(shí)踐中，給予清醒患者及早拔除導(dǎo)尿管、合理使用抗生素，定期更換尿管，注意插尿管時(shí)的無(wú)菌抄作，均是治療泌尿系感染的有效方法。

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