MIPPO技術LCP鋼板固定治療脛骨骨折

曾立軍 謝京平 郭光宇 肖 練

（邵陽市中心醫(yī)院，湖南 邵陽 422000）

MIPPO技術LCP鋼板固定治療脛骨骨折

曾立軍 謝京平 郭光宇 肖 練

（邵陽市中心醫(yī)院，湖南 邵陽 422000）

MIPPO技術；LCP鋼板；內(nèi)固定治療；脛骨骨折；療效

20世紀90年代中晚期Krettek等[1]提出MIPPO技術，避免了直接暴露骨折部位，保留骨折周圍的成骨性組織，促進骨折愈合。脛骨骨折在臨床較常見，多為高能量損傷所致，傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定手術需要對其周圍軟組織和骨膜廣泛剝離，復位時經(jīng)常造成傷口軟組織壞死、感染、骨折愈合不良等嚴重后果，使用MIPPO技術LCP鋼板治療骨折尤其是復雜骨折。使骨科手術越來越簡單，創(chuàng)傷越來越小，治療效果越來越好。我科自2008年2月至2014年5月使用該技術治療脛骨骨折39例，獲得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組病例39例，其中男性27例，女性12例。脛骨干骨折28例，干骺端骨折11例。左側(cè)17例，右側(cè)22例。均為閉合性骨折，受傷至手術時間為1～12 d，平均5.7 d。按AO分型：A型11例，B型18例，C型10例。其中12例合并腓骨骨折。

1.2 手術方法：麻醉方式選擇腰麻，或是連續(xù)硬膜外麻醉，而多發(fā)骨折、多發(fā)傷患者需選擇全麻。對于開放傷患者應該在一期閉合傷口，擇期實施骨折內(nèi)固定術。對于多發(fā)傷患者，應該等到病情穩(wěn)定后實施骨折固定術治療。伴有腓骨骨折，并且骨折部位在中下段外踝超過10 cm的患者，應該先實施切開復位鋼板內(nèi)固定處理，以增加踝關節(jié)穩(wěn)定性，以利于進一步脛骨的復位。手術操作過程中，對干骺端骨折的患者，均采取間接復位、利用骨科牽引結合手法復位，特殊患者采取有限切開撬拔復位。復位應通過C型透視確定，同時進行體外測量肢體短縮畸形、旋轉(zhuǎn)以及成角。在骨折兩端脛骨前內(nèi)側(cè)做一個長度大概為2.0～3.0 cm的切口，一些脛骨近端骨折選擇應用脛骨外囊外側(cè)切口入路，直到骨膜。應用長彎組織鉗、骨膜剝離器在深筋膜下骨膜外將軟組織徹底分離，做一個軟組織隧道。選擇適宜的LCP鋼板，通過隧道橫跨骨折端，在透視下觀察骨折復位、鋼板置放的位置，在滿意以后將皮外相同固定鋼板作為參照，給予螺絲釘固定。通常骨折兩端需各擰入屬枚螺釘，以便獲得有效固定。對于特殊患者，應用固定鋼板外拉力螺釘對骨折端進行妥善固定。然后，常規(guī)逐層關閉切口完成手術。典型病例見圖1～4。

1.3 術后處理：手術治療后，不需要石膏外固定，手術治療第2天指導患者膝關節(jié)、踝關節(jié)功能鍛煉，同時繼續(xù)把患肢適當抬高。對于腫脹明顯的患者，應用20%濃度的甘露醇進行脫水消腫。手術治療后6周，開始對患肢實施部分負重鍛煉，3個月時可以下床行走。

2 結 果

本組39例患者，手術操作時間平均在73 min左右，手術治療后行X線片檢查發(fā)現(xiàn)骨折復位效果滿意，鋼板螺釘位置較好，沒有發(fā)生骨筋膜室綜合征，切口均一期愈合，無感染。1例患者出現(xiàn)骨延遲愈合，需要重新切開復位，骨折斷端進行有效修整，擴大接觸面。并且，取髂骨植骨，再用鋼板固定以后骨折得以愈合。其余患者在手術治療后18～25周完好愈合。手術治療后4～6個月均可下床行走，7個月時可正常行走無跛行。按照Johner-Wruhs功能評定標準，39例患著優(yōu)21例，良13例，中5例。

3 討 論

3.1 MIPPO技術微創(chuàng)治療骨折

圖1 脛骨下段粉碎骨折，此型骨折因損傷滋養(yǎng)動脈，切開復位手術需剝離骨膜，對其血運影響更大，術后愈合較困難

圖2 MIPPO+LCP板固定，有限切開，橋接固定，減少骨膜損傷，有效保護血運，有利于骨折愈合

圖3 術后6周DR，骨折端出現(xiàn)纖維骨痂

圖4 微創(chuàng)手術切口

3.1.1 MIPPO技術的背景及發(fā)展歷史：Gerber、Palmar等相繼提出了生物學固定術（BO生物接骨術）的全新概念，重點在于骨折治療過程中骨生物學的特性，對骨生長發(fā)育的正常生理環(huán)境。在這種概念的前提下，20世紀90年代中晚期時，Krettek等研究人員[1]又總結了MIPPO技術，防止對暴露骨折部位造成直接傷害，能夠保留骨折臨近的成骨性組織，以利于骨折的愈合。該項技術包括將骨折髓外接骨板作為骨折內(nèi)支架固定技術，避免醫(yī)源性損傷，達到了組織修復生物學要求。Krettek等研究人員[2]由肌下探進接骨板、經(jīng)皮螺釘固定未出現(xiàn)血管損傷等臨床并發(fā)癥，表明該項技術具有良好的安全性。所謂MIPPO技術就是在骨折遠近兩端分別做一個小切口，由肌下或皮下探進接骨板，然后應用螺釘對其進行固定于骨折遠近端。與此同時，骨折部位依附的軟組織沒有遭到破壞，骨折部位血供可以保存。所以，促進了骨折的愈合，縮短了愈合時間，降低了接骨板需要的固定時間。這些均時接骨板獲得更大的抗疲勞能力。MIPPO技術同時還具有良好的彈性固定特點，骨折塊間一定程度的微動有助于骨折的愈合。

3.1.2 MIPPO技術的核心組成MIPPO技術的組成包括關節(jié)外骨折的微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板固定技術：一般適合應用于關節(jié)外骨折，但間接復位以后遠離骨折部位做一個小切口，在肌層下或骨膜下探進接骨板用螺釘進行固定。關節(jié)內(nèi)骨折通過關節(jié)入路經(jīng)皮接骨固定技術[3]：一般適合應用與累及關節(jié)面的干骺端骨折，有效切開關節(jié)囊，在直視觀察下使關節(jié)面的平整性得以恢復，骨折片間接加壓，以便固定更加穩(wěn)定。然后間接復位關節(jié)外骨折，使骨折的旋轉(zhuǎn)排列、軸線以及長度得到有效恢復。該項技術避免了關節(jié)暴露，有助于關節(jié)內(nèi)骨折塊的固定及復位，降低了關節(jié)外骨折的剝離，以便骨折治療的早期愈合。

3.1.3 MIPPO技術的機制與優(yōu)點：MIPPO技術的全新理念在于防止將骨折端直接暴露，最大程度的對骨折碎片活動加以保護，應用長接骨板實施橋接固定，給骨折愈合創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)的生物學環(huán)境，以便提高骨折愈合率，并且間接復位防止了骨膜剝離，降低了骨穿動脈、滋養(yǎng)動脈受到破壞。Faroulk[4]等研究人員利用染色硅血管內(nèi)灌注模型試驗指出，經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定與以往復位接骨板內(nèi)固定比較，前者不能對股骨穿支動脈、營養(yǎng)血管造成損傷。充足的血供可以提高抗感染能力，降低感染的機會。同時，降低了手術產(chǎn)生的骨缺失，很好的保留成骨因子，減少了植骨的需求。但是Farouk等研究人員試驗發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)接骨固定技術屬于臨床治療骨干骨折、長骨干髓端生物學固定的一項新技術，微創(chuàng)接骨板固定技術（英簡MIPPO），是由Krettek等研究人員在20世紀90年代中晚期提出的一項微創(chuàng)固定技術，能夠盡量保持骨折部位生物學的完整性，對血液循環(huán)、組織結構的維持具有很好的保護作用，防止骨折部位的充分暴露、軟組織剝離，可很好的保留骨折周圍的成骨因子及軟組織血供，以利于骨折的愈合。為此給予有效的機械固定，獲得人們的廣泛重視，該項技術最初應用于股骨粗隆下骨折、股骨遠端骨折固定[1,5]。隨著科學技術的進步，該項技術也隨之應用于脛骨近端骨折、脛骨遠近端骨折、足部骨折、股骨粗隆骨折、股骨干骨折的固定[6]。

3.2 MIPPO+LCP在脛骨骨折中的應用：隨著社會經(jīng)濟和交通事業(yè)的發(fā)展，高能量算損傷導致的脛骨粉碎性骨折呈大幅上升趨勢。粉碎性骨折游離骨折部位的血供顯著降低，并且該處血供主要依靠骨膜外血管，因此手術操作中對游離骨折端的骨膜有很好的保護作用。但是在實際臨床工作中，臨床醫(yī)師為了獲得有效的解剖復位、加強固定，手術操作中對骨折端周圍軟組織的保護不夠重視，從而導致嚴重損傷骨折部位缺乏血供。MIPPO與LCP相結合可以很好的解決這個問題。手術的特點在于：①應用MIPPO技術，做小切口微創(chuàng)操作，降低了手術產(chǎn)生的創(chuàng)傷、骨膜剝離，并且對游離骨折端的復位效果不滿意不能強求，必須注意對軟組織的保護。②應用長LCP鈦板，通過橋式固定原理橫跨骨折端鎖定，其具有很好的軸向穩(wěn)定性，應力遮擋很小，斷端固定非常牢靠。③LCP固定以后，沒有對骨面造成擠壓作用，降低了骨膜受到的損傷，可以對接骨板下方的皮質(zhì)骨血供起到良好的保護，以上特點為骨折愈合創(chuàng)造了良好的條件。近幾年微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板已經(jīng)廣泛用于全身各處骨折內(nèi)固定，并且治療效果明顯優(yōu)于普通加壓固定內(nèi)固定系統(tǒng)，它依托微創(chuàng)接骨板固定技術，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、內(nèi)固定牢靠，在某種程度上替代了外固定架，而且穩(wěn)定性大于外固定架并兼顧了骨折解剖復位的特點。

[1]KrettekC,MielauT,MielauT.New developments in stabilization of dia-and metaphyseal fractures of long tubular bones[J].Orthopad e,1997,26(5):408-421.

[2]Krettek C,Mielau T,Mielau T.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures[J].Injury,1997,28 Suppl 1:20-30.

[3]胥少汀,葛寶豐,徐印坎,等.實用骨科學[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:347-348.

[4]Farouk O,Krettek C.Minimally invasive plate osteosynthesis and vascularity: preliminary results of a cadaver injection study[J]. Injury,1997,28 Suppl 1:A7-A12.

[5]Palmer RH.Biological osteosynthesis[J].Vet Clin North Am Small Anim Pract,1999,29(5):1171-1185.

[6]Goesling T,Frenk A.LISS PLT: Design,mechanical and biomechanical characteristics[J].Injury,2003,34(1Suppl):11.

R687.3

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1671-8194（2015）01-0067-02