PCI術(shù)后應(yīng)用替羅非班45例臨床分析

劉 洋

（遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

PCI術(shù)后應(yīng)用替羅非班45例臨床分析

劉 洋

（遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

目的分析PCI術(shù)后應(yīng)用替羅非班的臨床效果和安全性。方法我院2012年6月至2013年5月確診為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者90例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各45例，兩組患者均于術(shù)前術(shù)后口服阿司匹林和氯吡格雷，術(shù)前自鞘管內(nèi)注射5000～8000 U的普通肝素。觀察組在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）成功術(shù)后持續(xù)靜脈滴注替羅非班0.15 μg/（kg·min）維持36～48 h。在用藥期間，維持患者激活凝酶時間的值在180 s左右。對照組采用常規(guī)PCI術(shù)，不應(yīng)用替羅非班，術(shù)后應(yīng)用肝素。結(jié)果觀察組PCI術(shù)后24 h及6～12個月遠(yuǎn)期療效較對照組顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率低。結(jié)論P(yáng)CI術(shù)后應(yīng)用替羅非班可明顯改變預(yù)后，安全有效，具有推廣應(yīng)用價值。

替羅非班；PCI；術(shù)后；分析

斑塊破裂基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成是ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的主要原因。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是重建冠狀動脈灌注最有效的方法，但是，對富含血栓的冠狀動脈行介入操作必然會增加血栓脫落和遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞的可能性，其病死率可高達(dá)20%～25%[1]，血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可以提供最有效的抗血小板作用，減少血栓負(fù)荷和繼發(fā)的遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，有助于真正恢復(fù)冠狀動脈血流和心肌組織水平灌注。替羅非班是一種血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受體拮抗劑，它通過阻斷GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合，從而抑制血栓形成[2]。為分析PCI術(shù)后應(yīng)用替羅非班的臨床效果和安全性，我院2012年6月至2013年5月對45例急性非ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后應(yīng)用替羅非班，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2012年6月至2013年5月確診為STEMI患者90例，男63例，女27例，年齡35～73歲，平均（56.7±4.5）歲。其中，41例高血壓，26例高脂血癥，19例糖尿病，4例吸煙。梗死相關(guān)血管：左前降支（LAD）44例、左回旋支（LCX）17例，右冠狀動脈（RCA）29例。44例單支，32例雙支，3支14例。排除病例：有抗凝禁忌證及藥物過敏者、心肌梗死為急性非Q波者、30 d內(nèi)做過CABG移植術(shù)者。90例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各45例，兩組患者的性別、年齡、梗死相關(guān)血管分布、危險疾病、病變血管支數(shù)及TIMI血流分級等均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法：兩組患者均于術(shù)前術(shù)后口服阿司匹林和氯吡格雷，術(shù)前自鞘管內(nèi)注射5000～8000 U的普通肝素。觀察組在PCI成功術(shù)后持續(xù)靜脈滴注替羅非班0.15 μg/（kg·min）維持36～48 h。在用藥期間，維持患者激活凝酶時間的值在180 s左右。對照組采用常規(guī)PCI術(shù)，不應(yīng)用替羅非班，術(shù)后應(yīng)用肝素。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組PCI術(shù)后24 h及6～12個月遠(yuǎn)期療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分率表示，計量資料以（） 表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后24 h療效比較分析。TIMI血流：≤2級：觀察組2例（4.44%），對照組13例（28.89%）；P=0.013，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；3級：觀察組43例（95.56%），對照組32例（71.11%）；P=0.023，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；嚴(yán)重心率失常：觀察組5例（11.11%），對照組17例（37.77%）；P=0.012，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；支架內(nèi)血栓形成：觀察組1例（2.22%），對照組4例（8.89%）；P=0.041，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后一般出血：觀察組7例（15.56%），對照組18例（40%）；P=0.031，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后致命性出血：觀察組0例（0），對照組1例（2.22%）；P=0.0.947，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；嚴(yán)重心絞痛：觀察組2例（4.44%），對照組9例（20%）；P=0.021，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；非致命性再梗死：觀察組1例（2.22%），對照組3例（6.67%）；P=0.043，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后死亡：觀察組0例（0），對照組1例（2.22%）；P=0.947，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組術(shù)后6～12個月療效比較分析。復(fù)發(fā)心絞痛：觀察組3例（6.67%），對照組7例（15.56%）；P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；TIMI血流≤2級：觀察組3例（6.67%），對照組9例（20%）；P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；MACE（主要心臟不良事件）：觀察組6例13.33%），對照組14例（31.11%）；P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；再次梗死：觀察組1例（2.22%），對照組5例（11.11%）；P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；血運(yùn)重建：觀察組3例（6.67%），對照組6例（13.33%）；P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；心功不全：觀察組0例（0），對照組3例（6.67%）；P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；死亡：觀察組0例（0），對照組3例（6.67%）；P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

急性心肌梗死與冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血小板激活和血栓形成有關(guān)，斑塊的破裂使內(nèi)膜下膠原纖維暴露，促進(jìn)血小板黏附、聚集、形成血小板血栓。血小板激活后其表面膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受體暴露激活，結(jié)合纖維蛋白，致纖維蛋白與血小板網(wǎng)狀連接，網(wǎng)羅大量紅細(xì)胞，形成纖維蛋白血栓。同時，血小板激活后釋放活性物質(zhì)，活性物質(zhì)能促進(jìn)血小板聚集和引起冠狀動脈痙攣，促進(jìn)血栓的增生擴(kuò)大。故急性心肌梗死與血栓的形成密切相關(guān)[3]。早期、持續(xù)、有效的心肌再灌注是緊急救治心肌梗死主要的救治方式，可以明顯縮小心肌梗死面積，改善心臟血運(yùn)，改善患者預(yù)后[4]。PCI已成為冠心病的主要治療方法之一，但PCI是一項(xiàng)有創(chuàng)治療，不可避免地使血管內(nèi)皮受到損傷，有可能促發(fā)血小板黏附，聚集和血栓形成。且對富含血栓的冠狀動脈行介入操作必然會增加血栓脫落和遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞的可能性，導(dǎo)致冠狀動脈血流或組織水平灌注不能恢復(fù)，這一現(xiàn)象稱為“無再流”現(xiàn)象，強(qiáng)化抗凝和血小板治療可能會有助于減少血栓栓塞和“無再流”現(xiàn)象的發(fā)生[5]。替羅非班是一種非肽類血小板受體拮抗劑，通過阻斷血小板表面糖蛋白（Gp）Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合，從而抑制血小板的聚集，改善心肌組織灌注，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，防止血栓形成。大量臨床表明替羅非班可減少急性冠狀動脈綜合征和PCI后冠心病事件發(fā)生率，改善患者癥狀和預(yù)后。殷潔等[6]探討急性心肌梗死PCI術(shù)后應(yīng)用替羅非班的護(hù)理效果，進(jìn)行資料分析，結(jié)果45例僅有2例輕微出血，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.4%。本組PCI術(shù)后應(yīng)用替羅非班近期和遠(yuǎn)期療效顯著，結(jié)果表明：PCI術(shù)后應(yīng)用替羅非班可明顯改變預(yù)后，安全有效，具有推廣應(yīng)用價值。

[1]郭卿,張晶,李東霞.小劑量替羅非班用于急性非ST段抬高型心肌梗死急診介入治療的臨床觀察[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2012,7(4):315.

[2]郭卿,張晶,李東霞.小劑量替羅非班用于急性非ST段抬高型心肌梗死急診介入治療的臨床觀察[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2012,7(4):315.

[3]賈曉剛.替羅非班在急性心肌梗死PCI術(shù)后的臨床應(yīng)用 [J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(2):29-30.

[4]李剛,張燦晶,王志華,等.老年冠心病無癥狀心肌缺血和心絞痛并發(fā)慢性左心室收縮功能不全患者腎小球率過濾估測值與血紅蛋白濃度的相關(guān)性[J].中國老年學(xué)雜志,2010,30(20):2376-2377.

[5]殷潔,邊紅娟,楊曉涵.急性心肌梗死PCI術(shù)后應(yīng)用替羅非班的觀察和護(hù)理[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2011,22(8):1177-1178.

[6]顧俊,胡偉,肖紅兵,等.急性ST段抬高心肌梗死PCI術(shù)后替羅非班應(yīng)用時間對住院期間預(yù)后的影響[J].介入放射學(xué)雜志,2007, 16(12):796-798.

表1 兩組APACHEⅡ評分和SOFA評分比較（）

表1 兩組APACHEⅡ評分和SOFA評分比較（）

組別 n APACHEⅡ評分 SOFA評分血必凈組 治療前 62 24.51±6.93 11.78±5.35治療后第4天 18.32±4.96 7.15±3.12治療后第8天 13.91±4.85 3.98±0.95常規(guī)治療組 治療前 63 24.36±6.71 11.89±5.23治療后第4天 19.64±5.46 7.34±3.17治療后第8天 17.31±6.17 5.26±1.58

2.2 兩組治療前血Copeptin、PCT，IL-6水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后第8天，兩組血Copeptin、PCT，IL-6較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），血必凈組血Copeptin、PCT，IL-6水平與對照組比較下降尤為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組治療前后血清和肽素、PCT、IL-6水平比較（）

表2 兩組治療前后血清和肽素、PCT、IL-6水平比較（）

治療前 63 16.27±2.54 5.56±2.32 627.89±81.41治療后第8天 3.14±0.98 1.52±0.85 278.55±65.47組別 n和肽素(ng/mL)PCT(ng/mL)IL-6(pg/mL)血必凈組 治療前 62 16.54±2.48 5.67±2.24 628.25±78.39治療后第8天 1.36±0.41 0.85±0.96 209.25±62.59常規(guī)治療組

3 討 論

膿毒癥是一種嚴(yán)重的感染，常繼發(fā)于重度創(chuàng)傷，急性重癥胰腺炎，休克及大手術(shù)等危重病，進(jìn)一步發(fā)展常可致膿毒性休克甚至MOF。膿毒癥中的感染因素激活免疫系統(tǒng)出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征，與此同時代償性抗炎反應(yīng)過程激活，最后發(fā)展為免疫抑制，其特征為一系列炎性細(xì)胞被相繼激活，并釋放出大量炎性因子，呈級聯(lián)效應(yīng)。已知在炎性因子的級聯(lián)反應(yīng)中，Copeptin、PCT和IL-6既是始動因子，又貫穿炎性反應(yīng)全程。因此，本研究選Copeptin、PCT，IL-6作為評估炎癥程度的觀察指標(biāo)。

研究表明，PCT是一種能早期鑒別細(xì)菌與非細(xì)菌感染的特異性指標(biāo)，能特異性的區(qū)別炎癥和膿毒癥，對膿毒癥的診斷，治療效果及預(yù)后的判斷具有重要的意義。膿毒癥患者血PCT的水平與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[2]。IL-6在機(jī)體的抗感染免疫反應(yīng)中起重要作用，對了解患者的病情和治療效果有重要意義。Copeptin是前精氨酸加壓素原c末端的一部分。研究發(fā)現(xiàn)，其在膿毒癥早期診斷及預(yù)后評價方面有一定的臨床價值[3]。Morgenthaler[4]等研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者的感染程度與和肽素水平相關(guān)，和肽素是感染患者死亡的有效預(yù)測因子。和肽素可以作為膿毒癥患者理想的觀測指標(biāo)，從而可以早期診斷膿毒癥和評估患者的預(yù)后，從而達(dá)到早期精確診斷和有效治療的目的。

本文結(jié)果顯示，治療后第8天兩組血Copeptin、PCT、IL-6水平較治療前下降（P＜0.05），但兩組相比，Copeptin、PCT、IL-6水平下降更明顯，差異具有顯著性（P＜0.01）。兩組治療后第8天APACHEⅡ評分和SOFA評分較治療前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），血必凈組APACHEⅡ評分、SOFA評分較對照組明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明血必凈注射液中的有效成分能抑制Copeptin、IL-6、PCT等炎性因子大量產(chǎn)生，降低體內(nèi)炎性反應(yīng)，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，減輕器官的損傷，從而有效阻止嚴(yán)重膿毒癥發(fā)展為MODS，降低由膿毒癥引發(fā)MODS的預(yù)估病死率。因此在現(xiàn)階段膿毒癥的臨床治療中，血必凈注射液應(yīng)該是一個可供選擇的方法。

參考文獻(xiàn)

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R542.2+2

B

1671-8194（2015）01-0062-02