腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效比較

腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效比較*

秦菊芳1，吳雅榮2

(1.江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院普外科，江蘇泰州225500

2.江蘇省丹陽市人民醫(yī)院血液科，江蘇丹陽212300)

摘要：目的：對比腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果。方法：選取我院近年來收治的85例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對象，按照隨機平行分組法隨機分為觀察組(n=42)與對照組(n=43)，觀察組患者應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)治療，對照組患者采用傳統(tǒng)開腹術(shù)治療。對兩組患者的臨床療效、圍術(shù)期指標(biāo)及相關(guān)并發(fā)癥情況進行比較。結(jié)果：觀察組患者術(shù)中切口、術(shù)中失血量明顯少于對照組(P<0.05)，手術(shù)用時及住院天數(shù)明顯短于對照組(P<0.05)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生情況少于對照組患者，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：臨床應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，臨床效果顯著，且具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞:腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)；開腹手術(shù)；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石

文章編號：1006-6223(2015)12-2004-03

基金項目：*江蘇省衛(wèi)生廳科技項目,(編號:Y201412)

文獻標(biāo)識碼：B

有報道指出[1]，膽囊結(jié)石屬于肝膽外科常見疾病，其臨床發(fā)病率可達12~18%，近年來我國人民群眾生活水平的不斷改善，由于飲食中高脂肪類食物的攝入及自然環(huán)境因素影響，使我國膽囊結(jié)石發(fā)病率呈逐年升高趨勢，其中約8~25%的患者除膽囊結(jié)石外還合并膽總管結(jié)石[1]。我院從2013年1月開始研究腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，取得了顯著臨床治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料:選取我院近年來收治的85例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對象，按照隨機平行分組法隨機分為觀察組(n=42)與對照組(n=43)，所有患者均符合膽囊結(jié)石的臨床診斷標(biāo)準[2]，并排除嚴重心肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、過敏體質(zhì)、免疫功能低下及精神系統(tǒng)疾病等患者。觀察組患者中男18例，女24例；年齡34~73歲，平均(55.7±4.8)歲；病程4個月~11年，平均(3.6±1.8)年。對照組患者中男20例，女性23例；年齡36~74歲，平均(56.3±5.2)歲；病程6個月至9年，平均(3.5±2.1)年。兩組患者從年齡、性別、病程等各方面比較均無明顯差異(p>0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2方法

1.2.1對照組開腹手術(shù):所有患者氣管插管全麻下手術(shù)，自右肋邊緣做斜切口，切口大小6~20cm。開腹后觀察膽囊與膽管結(jié)石情況，解剖卡洛氏三角(Calot's triangle)，將膽囊動脈與膽囊管分離。結(jié)扎離斷膽囊動脈及膽囊管。分離膽囊與膽囊床，注意操作中的止血?？v向切開膽總管前壁1~2cm，石鉗清除其內(nèi)可見結(jié)石，清除完畢后應(yīng)用生理鹽水多次清洗膽總管，術(shù)畢應(yīng)用膽道鏡探查無殘存，膽總管末端常規(guī)留置T管，縫合膽總管，網(wǎng)膜孔留置引流管，術(shù)后28d左右去除T管[3]。

1.2.2觀察組腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù):所有患者氣管插管全麻下手術(shù)，術(shù)中患者取平臥體位，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)穿刺點為通用“四孔法”： 臍下1cm觀察孔，劍突下1cm術(shù)中主操作孔，肋緣下右鎖骨中線及右腋前線各0.5cm輔助操作孔。建立CO2氣腹，壓力維持在10~15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。在30度腹腔鏡下觀察腹腔，解剖卡洛氏三角，游離膽囊動脈并切斷結(jié)扎止血。將膽囊自膽囊床上分離，常規(guī)電凝止血。在膽囊管上下1cm位置切開膽總管，將切口處管內(nèi)結(jié)石直接抓鉗清除，將膽道鏡自輔助操作孔進入腹腔中，應(yīng)用抓鉗放入膽總管中，探查結(jié)石并取出。膽道鏡探查確定結(jié)石全部清除后，留置T管，縫合膽總管，網(wǎng)膜孔留置引流管，術(shù)后28d左右去除T管[4]。

1.3臨床觀察指標(biāo):統(tǒng)計所有患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)：術(shù)中切口大小、手術(shù)用時、術(shù)中失血量、住院天數(shù)、治療總費用及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計方法:本研究數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行處理，圍術(shù)期指標(biāo)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準差表示,組間進行t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率采用百分比表示，組間進行χ2檢驗。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)對比:觀察組患者術(shù)中切口、術(shù)中失血量明顯少于對照組，手術(shù)用時及住院天數(shù)明顯短于對照組，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)對比( ±s)

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比:觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%，除1例患者出現(xiàn)膽漏外，無其他并發(fā)癥發(fā)生；對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.63%，除5例患者出現(xiàn)切口感染外，無其他并發(fā)癥發(fā)生。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.052，P<0.05)。

3討論

現(xiàn)代有研究證實[5、6]，以往對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，常用的手術(shù)治療方法為開腹膽總管切開取石配合T管引流術(shù)，其具有術(shù)中視野清晰、易于掌握的特點，臨床應(yīng)用較廣，但術(shù)中切口長度、影響了術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致住院天數(shù)增多，增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。近年來，腔鏡技術(shù)的不斷推陳出新，在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床治療中已開始將腹腔鏡應(yīng)用在手術(shù)中，通過多年來學(xué)者實驗研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)可大大降低患者術(shù)中切口長度，做為微創(chuàng)技術(shù)，大大提高了術(shù)后恢復(fù)速度，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)[7]。我院通過應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，觀察組患者的手術(shù)切口大小、手術(shù)用時、術(shù)中失血量、住院天數(shù)等圍術(shù)期指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.0325，t=5.3697)。有研究表明[8]，腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)，其手術(shù)成功率與開腹手術(shù)接近、其并發(fā)癥發(fā)生率亦不高，是臨床上公認的微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選術(shù)式。

有學(xué)者經(jīng)過實驗總結(jié)發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)中注意事項為：首先分離膽囊時要先牽引，之后切除，在外露膽總管前提下，手術(shù)視野更清晰[9]；在切開膽總管時，切口長度要盡量小，可以方便清結(jié)石即可，以降低術(shù)畢對膽總管縫合并固定T管的難度，縫合時T管上下各一針即可[10]；所有清除結(jié)石操作要確保在膽道鏡下實施，避免視野不清條件下清除結(jié)石引起的膽管損傷；術(shù)中可輕按膽管外壁以利于膽道鏡清除結(jié)石[11]。

有研究表明[12]，腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，前者較后者優(yōu)勢在于：開腹術(shù)后，由于術(shù)中切口較長，損傷大，術(shù)后患者疼痛感較強，術(shù)后恢復(fù)漫長，切口感染是常見的并發(fā)癥；而腹腔鏡手術(shù)中，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)后恢復(fù)時間大大縮短，并發(fā)癥少發(fā)。我院實驗結(jié)果顯示，觀察組患者僅出現(xiàn)1例膽漏，并未見切口感染病例，而對照組出現(xiàn)5例切口感染病例，并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)有利于降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，可提高手術(shù)安全性。

綜上所述,臨床應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，臨床效果顯著，且具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少發(fā)的特點，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

參考文獻:

[1]謝浩，龍昊，宋正偉，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013,42(20)：2359~2360.

[2]劉偉，鄭軍，趙延春.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效比較[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2013,12(12)：2359~2361.

[3]李其煥，王群偉.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石172例臨床分析[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2010,14(2)：99~101.

[4]李國鋒，呂亞靜，林海龍，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011,17(12)：1665~1667.

[5]陳澤華，王學(xué)良，鄧駿.腹腔鏡保膽取石取息肉術(shù)手術(shù)方法適應(yīng)癥的臨床研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2014,20(12)：1994~1996.

[6]Tzovaras G, Baloyiannis I, Zachari E, et al. Laparoendoscopic rendezvous versus preoperative ERCP and laparoscopic cholecystectomy for the management of cholecysto-choledo-cholithiasis:interim analysis of a controlled randomized trial[J].Annals of Surgery,2012,255(3):435~439.

[7]孫文郁,姜曉峰,姜洪磊，等.腹腔鏡和十二指腸鏡及膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石26例[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2010,13(2)：160~161.

[8]于江濤，黃強，王軍.腹腔鏡膽道探查術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床價值比較[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012,47(5)：615~616.

[9]張利科.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的療效評價[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2014,11(19)：2752~2753.

[10]Spelsberg FW, Nusser F, Huttl TK, et al. Management of cholecysto-and choledocholitiasis-survey and analysis of 16615 cholecystectomies and common bile duct explorations in Bavaria[J].Zentralbl Chir,2009,134(2):120~126.

[11]卓奇峰，陳明良，忻暢，等.老年人急性穿孔性膽囊炎的相關(guān)因素及治療分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014,12(8)：1233~1235.

[12]劉郁，于亮，段紹斌.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013,10(10)：40~42.