STRONGkids量表篩檢住院兒童營養(yǎng)不良風險的Meta分析

楊玉霞 顧鶯

（復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院心血管中心，上海201102）

兒童營養(yǎng)不良是目前臨床常見問題，可影響兒童體格和智力發(fā)育，降低機體機能，尤其是住院患兒，營養(yǎng)不良患病率及營養(yǎng)風險發(fā)生率更高，可影響疾病預(yù)后、住院日數(shù)、住院費用及護理難度［1］。國內(nèi)外研究顯示，住院患兒營養(yǎng)不良的患病率高達15%～30%［2-5］。2002年歐洲的一份調(diào)查報告指出，住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率居高不下與缺乏有效的營養(yǎng)風險篩查、臨床營養(yǎng)管理不到位密切相關(guān)［6］。近十年來，國內(nèi)外學者陸續(xù)提出數(shù)種兒科營養(yǎng)風險篩查工具，其中，STRONGkids因其不僅能判斷住院患兒的營養(yǎng)風險，而且能預(yù)測與營養(yǎng)相關(guān)的臨床結(jié)局和營養(yǎng)支持效果，且臨床操作簡便、實用性強等特點，而被廣泛應(yīng)用。但不同研究報道的該篩檢工具的敏感度和特異度存在較大差異。筆者采用循證醫(yī)學系統(tǒng)評價方法，對STRONGkids篩檢效果進行評價，以期為兒科臨床營養(yǎng)風險篩檢提供可靠的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以（child＄／pedia tric＊／pediatric＊／kid＊）and（nutrition＄／malnutrition＄／undernutrition／“nutrition risk”）and（“assessment tool”／“screening tool”）and［STRONGkid＊／STRONG（kid＊）］為英文檢索詞，檢索Cochrane圖書館、ELSEVIER、OVID、PubMed數(shù)據(jù)庫1990年1月-2015年3月相關(guān)英文文獻；以“兒童、兒科、患兒／營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風險／篩查工具、評估工具”為中文關(guān)鍵詞，檢索中國期刊全文網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫同期中文文獻。同時追索納入研究的參考文獻，檢索過程中無語種限制。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 文獻納入標準（1）研究目的為評價或探討兒童營養(yǎng)風險及發(fā)育不良篩查工具STRONGkids的篩查效果。（2）研究設(shè)計包括橫斷面研究、隊列研究、隨機對照研究。（3）研究對象為1個月～18周歲住院患兒。（4）篩檢工具以人體測量學指標（Z值法）作為住院患兒營養(yǎng)狀況金標準。（5）原始數(shù)據(jù)能夠直接或間接獲得診斷試驗的真陽性數(shù)（true positive，TP）、假陽性數(shù)（false positive，F(xiàn)P）、真陰性數(shù)（t rue negative，TN）及假陰性數(shù)（false negative，F(xiàn)N），數(shù)據(jù)不重復(fù)發(fā)表。

1.2.2 文獻排除標準（1）篩檢工具以人體測量學指標（Z值）以外的其他指標作為住院患兒營養(yǎng)狀況診斷的金標準。（2）篩查工具是STRONGkids以外的其他篩查工具。（3）數(shù)據(jù)不全。

1.3 文獻篩選及質(zhì)量評價 采用Penny［7］教授等提出的篩檢實驗研究質(zhì)量評價量表“診斷準確性研究質(zhì)量評價工具（QUADAS tool）”對入選文獻進行質(zhì)量評價。該量表包括14個條目，內(nèi)容包括研究設(shè)計是否科學合理；樣本含量及代表性；選擇試驗對象標準是否明確，分組是否隨機化；篩檢實驗是否獨立于診斷“金標準”；實驗的可重復(fù)性；實驗結(jié)果解釋是否獨立于診斷“金標準”的結(jié)果；是否說明試驗對象退出情況；統(tǒng)計分析方法是否正確等。每一條目以“足”、“否”、“不清楚”評價。滿足此條標準為“是”，不滿足或未提及此條標準為“否”，部分滿足或從文獻無法得到有關(guān)信息記為“不清楚”。完全符合上述標準，文獻質(zhì)量高，為A級；部分符合上述標準，文獻質(zhì)量中等，為B級；完全不符合上述標準，文獻質(zhì)量低，為C級。由兩位作者對每篇文獻進行獨立評價，意見不一致處，由兩人討論達成共識或請第三方仲裁后決定是否納入。

1.4 文獻資料提取 閱讀全文后進行資料提取，內(nèi)容包括：（1）研究背景和設(shè)計信息的提取：研究作者、發(fā)表時間、研究對象年齡、樣本量。（2）診斷參數(shù)信息的提?。篢P、FP、TN、FN、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值（PPV）、陰性預(yù)測值（NPV）。

1.5 資料分析

1.5.1 異質(zhì)性檢驗 采用Meta-DiSc（1.4.0.0）統(tǒng)計軟件進行分析。采用森林圖對各項納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性進行檢驗，若P＞0.1、I2＜50%，認為研究結(jié)果間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1、I2≥50%，認為研究結(jié)果間有異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。

1.5.2 Meta分析 采用 Meta-DiSc（1.4.0.0）軟件進行Meta分析。按照相應(yīng)的效應(yīng)模型，合并敏感度和特異度，建立匯總受試者診斷特征（SPOC）曲線，并計算Q＊指數(shù)和曲線下面積（AUC），Q＊指數(shù)為SROC曲線與直線（敏感度＝特異度）相交處的敏感度，Q＊指數(shù)越大，表示診斷試驗的準確性越大，AUC越大、越接近100%，表示診斷試驗的準確性越高［8］。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 最終納入3篇文獻，其中英文文獻2篇，中文文獻1篇。文獻檢索及篩選流程，見圖1。

圖1 文獻檢索及篩選流程

2.2 納入文獻的一般情況 見表1。

表1 文獻的一般情況

2.3 納入研究的方法學質(zhì)量評價 根據(jù)“診斷準確性研究質(zhì)量評價工具（QUADAS tool）”對納入文獻進行質(zhì)量評價及分級。其中，2項研究方法學質(zhì)量等級較高為A級，1項質(zhì)量等級中等為B級，見表2。

表2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

2.4 數(shù)據(jù)處理

2.4.1 異質(zhì)性檢驗 對納入的文獻進行異質(zhì)性分析，P＞0.1、I2＜50%，認為研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，見圖2。

圖2 異質(zhì)性檢驗結(jié)果

2.4.2 Meta分析 森林圖合并STRONGkids敏感度、特異度分別為80%（95%CI：0.74～0.85）、49%（95%CI：0.45～0.52）、合并受試者診斷特征曲線下面積均數(shù)為0.5732，Q＊指數(shù)為0.555，因此綜合評價認為STRONGkids對住院患兒營養(yǎng)狀況具有一定的篩檢效果，能夠識別出大部分營養(yǎng)不良的患兒，但其對非營養(yǎng)不良的患兒識別效果較差。見圖3～5。

圖3 Meta分析結(jié)果-合并敏感度

圖4 Meta分析結(jié)果-合并特異度

圖5 Meta分析結(jié)果-合并受試者診斷特征曲線

3 討論

3.1 納入研究的方法學質(zhì)量 本次納入的3篇文獻中，均描述了待評價試驗及金標準結(jié)果判讀的方法，2篇文獻描述了待評價試驗及金標準試驗結(jié)果判讀的時機，3篇文獻均描述了研究對象的納入標準、排除標準及研究對象的來源、年齡、性別、疾病等基線資料。

3.2 STRONGkids對住院兒童營養(yǎng)風險篩查的效果 一種好的篩檢工具應(yīng)具有較高的敏感性，以便能夠盡可能多的檢測出人群中真正患病者，同時也應(yīng)有較高的特異性，即識別非患者的能力強，以減少假陽性［12］。Meta分析表明，STRONGkids工具有較高的敏感性（80%），能夠識別住院患兒中大部分營養(yǎng)不良的患者，但其特異性（49%）尚不高。這意味著篩檢結(jié)果將有相當比例的假陽性，一半的正常兒童（51%）將被誤認為營養(yǎng)不良。本Meta分析得出的綜合受試者診斷特征曲線下面積AUC（0.5732）及 Q＊指數(shù)（0.555），說明 STRONGkids工具篩檢住院患兒營養(yǎng)不良準確性較低。從量表所包含的條目分析，“高風險疾病”一項包含23種疾病，本Meta分析納入的研究中屬于高風險疾病的患兒大部分根據(jù)人體測量學指標（Z值）不存在營養(yǎng)不良，降低了量表的特異度；條目“主觀臨床評價”需要有經(jīng)驗的醫(yī)護人員進行評價，不同評價者評價的結(jié)果存在差異；條目“體重丟失或體重增長不良”需要動態(tài)監(jiān)測，并借助患兒照顧者的回憶，可能導(dǎo)致評價結(jié)果不夠準確，從而降低了量表的特異度。因此，是否可以將STRONGkids工具作為住院患兒營養(yǎng)不良的常規(guī)篩檢手段，仍需進一步前瞻性、多中心的研究，并需要與其他篩檢工具進行比較研究。

STRONGkids敏感度較高，適用于住院患兒營養(yǎng)不良風險篩查，但其特異度不高，仍需進行大樣本篩檢試驗，以進一步評價其特異度。本Meta分析納入的研究較少，未能獲取未發(fā)表的文獻，因而不能排除潛在的發(fā)表偏倚，未進行發(fā)表偏倚分析。今后隨著相關(guān)研究的增多，期望通過增加納入研究的數(shù)量進一步做Meta分析。從循證醫(yī)學角度提出更有力的證據(jù)說明STRONGkids篩檢效果，為住院患兒營養(yǎng)風險篩查工具的研究提供參考依據(jù)。

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