以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的艾滋病4例報告及文獻復習

周亞新 高 萍 梅 今江蘇常州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 常州 213003

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以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的艾滋病4例報告及文獻復習

周亞新 高 萍 梅 今
江蘇常州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 常州 213003

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；獲得性免疫缺陷綜合征；人類免疫缺陷病毒

艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），是由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的嚴重傳染病，臨床表現(xiàn)復雜多樣?，F(xiàn)將我院神經(jīng)內(nèi)科近3a收治的4例AIDS患者的臨床資料結(jié)合文獻復習如下。

1 病例資料

病例1：男，41歲，江蘇常州人，無業(yè)。因“反復發(fā)熱2個月，伴頭痛1周”于2011-02-11入院。曾在社區(qū)醫(yī)院按“上呼吸道感染”治療，效果不佳。入院體格檢查：頸部輕度抵抗感，余無明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶。首次腦脊液檢查：壓力400mmH2O，細胞數(shù)220× 106/L，單葉核細胞85%，多葉核細胞15%，潘氏試驗（+），糖1.61mmol/L，氯化物122.2mmol/L，蛋白1.72g/L。肺部CT：兩肺感染，部分呈間質(zhì)性改變，兩上葉皰性肺氣腫。入院后初步診斷考慮結(jié)核性腦膜炎，予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺三聯(lián)抗結(jié)核治療，3d后復查腰穿，腦脊液檢查：壓力390 mmH2O，細胞數(shù)110×106/L，單葉核細胞85%，多葉核細胞15%，潘氏試驗（+）。隱球菌墨汁負染陰性。后2次查HIV抗體陽性，請傳染病醫(yī)院會診，考慮艾滋病合并結(jié)核性腦膜炎及卡氏肺孢子蟲感染，轉(zhuǎn)院治療。隨訪結(jié)果：傳染病醫(yī)院住院42d，于2011-03-31死亡。

圖1 艾滋病所致相關(guān)腦部病變

圖2 艾滋病所致口腔黏膜病變

病例2：男，41歲，云南大理人，工人。因“右側(cè)肢體無力5d伴頭昏”于2012-03-27入院。2012-02因左側(cè)肢體無力在我院住院治療，診斷腦梗死，多發(fā)性硬化？出院后左側(cè)肢體無力一直存在。入院時陽性體征：言語含糊，咽反射遲鈍，四肢肌力5-級，雙側(cè)跟膝脛試驗、指鼻試驗欠穩(wěn)準。頭顱MRI：左側(cè)小腦、小腦腳及大腦腳異常信號（圖1）。腦脊液檢查：壓力210mmH2O，細胞數(shù)0，潘氏試驗（+），糖3.16 mmol/L，氯化物130mmol/L，蛋白0.58g/L。腦脊液培養(yǎng)陰性。入院后初步診斷腦梗死，予抗血小板聚集等治療。后2次HIV抗體測定陽性，丙肝抗體陽性。修正診斷：艾滋病相關(guān)性腦部病變。2012-04-06轉(zhuǎn)傳染病院治療。隨訪結(jié)果：2012-04-09自動出院，2012-07死亡。

病例3：男，37歲，安徽池州人，司機。因“頭痛、發(fā)熱1周”于2013-05-19入院。入院前在當?shù)卦\所按“感冒”治療，癥狀無好轉(zhuǎn)。入院檢查：頸部稍抵抗，余無明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。頭顱MRI未見明顯異常。首次腦脊液檢查：壓力230mmH2O，細胞數(shù)40×106/L，單葉核細胞80%，多葉核細胞20%，潘氏試驗（±），糖2.7mmol/L，氯化物122mmol/L，蛋白0.33g/L。隱球菌墨汁負染陰性。結(jié)核菌涂片檢查陰性。入院后初步診斷考慮病毒性腦炎，予地塞米松抗炎，病毒唑、阿昔洛韋抗病毒治療，輔以脫水降顱壓處理，患者頭痛發(fā)熱曾一度好轉(zhuǎn)，但不久又復發(fā)。期間HIV抗體報告陽性，口腔檢查見上腭處白色假膜覆蓋（圖2）。9d后復查腰穿，腦脊液檢查：壓力260mmH2O，細胞數(shù)290×106/L，單葉核細胞70%，多葉核細胞30%，潘氏試驗陰性。隱球菌墨汁負染陰性。2013-05-31收到艾滋病確診實驗室HIV抗體陽性報告，轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院治療。隨訪結(jié)果：2013-06-04自動出院，2013-06-06死亡。

病例4：男，50歲，江蘇常州人，農(nóng)民。因“發(fā)熱、頭痛8d”于2013-05-15入院。曾在衛(wèi)生院按“上呼吸道感染”治療，病情無好轉(zhuǎn)。外院頭顱CT：未見明顯異常。入院時陽性體征：頸稍強，凱爾尼格征（±）。首次腦脊液檢查：壓力80 mmH2O，細胞數(shù)50×106/L，單葉核細胞65%，多葉核細胞35%，潘氏試驗（+），糖2.78mmol/L，氯化物115.9mmol/L，蛋白0.33g/L。入院后初步診斷考慮病毒性腦膜炎，予糖皮質(zhì)激素抗炎，抗病毒及對癥支持治療，患者頭痛發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，12d后復查腰穿，腦脊液檢查：壓力160mmH2O，細胞數(shù)100×106/L，單葉核細胞55%，多葉核細胞45%，潘氏試驗（+），糖2.07mmol/L，氯化物116.7mmol/L，蛋白0.5g/L。科內(nèi)討論傾向于結(jié)核性腦膜炎，予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺三聯(lián)抗結(jié)核治療，頭痛稍好轉(zhuǎn)。后查HIV抗體陽性，2013-06-03轉(zhuǎn)市傳染病醫(yī)院治療。隨訪結(jié)果：最終診斷結(jié)核性腦膜炎，艾滋病。2013-06-16放棄治療，自動出院。

2 討論

人類免疫缺陷病毒是一種逆轉(zhuǎn)錄病毒，有2種亞型，HIV-1能引起免疫缺陷和艾滋病，呈世界性分布；HIV-2僅在非洲西部和歐洲的非洲移民及性伴中發(fā)生，很少引起免疫缺陷和艾滋病。艾滋病的主要傳播方式為性、血液和母嬰傳播。HIV具有親神經(jīng)性和親淋巴性特點，中樞神經(jīng)系統(tǒng)是HIV易侵犯的部位，臨床上20%～40%的艾滋病患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變表現(xiàn)。在艾滋病患者尸檢中，80%以上有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，而10%～27%以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)［1］，且以神經(jīng)系統(tǒng)感染最多見［2］。

感染HIV后，通過逆轉(zhuǎn)錄過程，病毒核酸永遠與宿主細胞的DNA結(jié)合在一起，成為終身感染［3］。HIV抗體不起殺滅或預防HIV感染的作用，只說明感染過HIV。HIV與細胞表面CD4受體結(jié)合，破壞CD4+T淋巴細胞，造成機體細胞和體液免疫功能受損，導致真菌、病毒、寄生蟲等病原體機會性感染。

艾滋病患者最常見的機會性非病毒感染是新型隱球菌性腦膜炎和弓形蟲感染，國內(nèi)結(jié)核性腦膜炎也不少見。本組4例患者中2例診斷為結(jié)核性腦膜炎，主要表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、頸抵抗，頭顱CT、MRI大致正常。腦脊液細胞數(shù)輕-中度升高，細胞學呈淋巴細胞為主的混合細胞反應。HIV感染能影響結(jié)核病的自然史，同樣結(jié)核病也影響HIV感染的進程。如HIV感染者CD4+淋巴細胞被結(jié)核分枝桿菌激活后，可促進HIV的復制［4］。AIDS和結(jié)核病雙重感染可以促進病變進展、惡化，迅速導致死亡。

艾滋病患者機會性病毒感染可由單純皰疹病毒、巨細胞病毒、帶狀皰疹病毒等引起腦膜炎、腦炎和脊髓炎，乳頭多瘤空泡病毒引起進行性多灶性白質(zhì)腦病。本組病例3病情持續(xù)惡化，很快出現(xiàn)意識障礙，治療效果差而短期內(nèi)死亡。

本組中病例2以頭昏、肢體輕偏癱起病，無發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀。頭顱MRI病灶位于第四腦室、側(cè)腦室周圍，即腦白質(zhì)區(qū)，且注射造影劑后強化效應不明顯，筆者考慮為進行性多灶性白質(zhì)腦病（PML）。PML是一種由人類多瘤病毒中的JC病毒，又稱乳頭多瘤空泡病毒引起的罕見的亞急性致死性的脫髓鞘疾病。常發(fā)生于細胞免疫功能低下的患者。2%～5%的AIDS患者患有PML，其中一半患者以PML為首發(fā)表現(xiàn)［5］。病理改變以中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦白質(zhì)內(nèi)廣泛多灶性部分融合的脫髓鞘病變?yōu)橹?。常以人格改變和智能減退起病，其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征包括偏癱、感覺異常、視野缺損、共濟失調(diào)等。影像學表現(xiàn)為白質(zhì)區(qū)病變，CT表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)多發(fā)斑片狀低密度影，可由融合，雙側(cè)對稱或不對稱，無占位效應，無增強。MRI表現(xiàn)為病灶部位T2均質(zhì)高信號，T1均質(zhì)低信號，病灶周邊可見輕度強化，占位效應不明顯［6］。AIDS合并PML最需要與HIV癡呆綜合征相鑒別。HIV癡呆綜合征主要表現(xiàn)為癡呆和全腦功能的喪失，而PML表現(xiàn)為局限性腦功能喪失癥狀。影像學上非對稱性、皮質(zhì)下白質(zhì)受累和無明顯腦萎縮是PML與HIV癡呆綜合征的重要鑒別點［7］。另外，AIDS合并PML還需注意和多發(fā)性硬化、腦血管病、皮質(zhì)下動脈硬化性腦病等相互鑒別。

綜上所述，艾滋病患者容易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，且常為首發(fā)癥狀就診于神經(jīng)科。但同一臨床表現(xiàn)、同一神經(jīng)系統(tǒng)體征可由不同病因引起［8］，如結(jié)核菌、隱球菌、病毒、弓形蟲等，導致患者病情復雜，預后差，病死率高。因此，綜合醫(yī)院神經(jīng)科醫(yī)生掌握艾滋病患者的臨床和神經(jīng)病學特點，有助于在日常工作中更好地認識該病。當遇到疑似中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或顱腦影像學呈非典型病例的中青年患者，尤其冶游史、靜脈吸毒、使用過血制品史，要警惕HIV感染可能，應將HIV抗體檢測列為常規(guī)，以防漏診、誤診。

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（收稿2014-04-20）

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1673-5110（2015）03-0118-02