逐步控制性減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷的療效分析

徐守仕 田 福山西朔州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 朔州 036002

逐步控制性減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷的療效分析

徐守仕 田 福
山西朔州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 朔州 036002

重型顱腦損傷；逐步控制減壓；腦膨出；顱內(nèi)遲發(fā)血腫

重型顱腦損傷病死率可達(dá)30%～60%［1］。彌漫型腦腫脹、術(shù)中急性腦膨出與術(shù)后腦梗死是影響其預(yù)后的最主要原因。近年來，采用標(biāo)準(zhǔn)外傷性大骨瓣快速減壓手術(shù)治療取得一定療效，但一旦術(shù)中出現(xiàn)腦膨出或術(shù)后大面積腦梗死，病死率和致殘率明顯提高，可達(dá)50%～70%。我科對(duì)142例重型顱腦損傷患者，采用逐步控制性減壓手術(shù)治療效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 142例患者隨機(jī)分為2組，治療組男70例，女10例；平均年齡42.3歲；車禍傷60例，高處墜落傷11例，打擊傷5例，其他4例；術(shù)前單側(cè)瞳孔散大48例，雙側(cè)瞳孔散大17例，瞳孔無變化15例；加速性損傷15例，減速性損傷65例；GCS評(píng)分3～5分29例，6～8分51例。對(duì)照組男54例，女8例；平均年齡41.2歲；車禍傷46例，高處墜落傷9例，打擊傷4例，其他3例；單側(cè)瞳孔散大37例，雙側(cè)瞳孔散大13例，瞳孔無變化12例；加速性損傷12例，減速性損傷50例；GCS評(píng)分3～5分23例，6～8分39例。2組均行顱腦CT掃描，中線均有偏移。腦損傷表現(xiàn)為廣泛腦挫裂傷、出血、腦腫脹、急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷和（或）顱內(nèi)單發(fā)或多發(fā)血腫。單純硬膜外血腫排除在外。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 對(duì)發(fā)生腦疝和（或）中線移位≥1cm的109例患者立即手術(shù)，33例經(jīng)脫水降顱內(nèi)壓等處理，病情加重或出現(xiàn)腦山后施行手術(shù)治療。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療組7例，對(duì)照組9例為首次開顱術(shù)后瞳孔散大急診行二次手術(shù)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均行術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，情況允許者行頭顱CTA了解血管血流變化情況，常規(guī)備置顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀及探頭。

1.4 手術(shù)方法 治療組采用逐步控制性減壓手術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)快速減壓手術(shù)。2組多數(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)切口。前至發(fā)際內(nèi)正中線彎3cm向后呈弧形，在頂骨結(jié)節(jié)前轉(zhuǎn)向顳側(cè)到達(dá)乳突上緣，從耳后發(fā)際邊緣柺向前緣，止于顴弓上耳屏前約1cm。骨窗成形后平均8cm×4cm（最大者達(dá)15cm×10cm）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)快速減壓手術(shù)方式，一次性形成骨窗，硬膜一次性剪開至骨緣，一次性清除血腫。治療組采用逐步控制性減壓手術(shù)方法，先切開部分頭皮，顯露顱骨，根據(jù)CT血腫最厚處或占位明顯處，避開外側(cè)裂、靜脈較多部位，顱骨鉆孔，硬膜剪一小口長約0.5cm。腦棉覆蓋硬膜裂口處，控制性放出部分硬膜下血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血，先行初步減壓；完成頭皮切口及顱骨骨窗，常規(guī)懸吊硬膜的同時(shí)逐步擴(kuò)大硬膜切口，繼續(xù)釋放硬膜下血腫，進(jìn)一步減壓；腦壓進(jìn)一步下降或吸除腦挫裂傷組織無明顯外隆時(shí)，放射狀剪開硬膜至骨緣，清除殘余血腫及腦挫裂傷壞死組織，止血，從而再次減壓；采用顳筋膜或一次性腦膜補(bǔ)片擴(kuò)大修補(bǔ)硬膜。常規(guī)放置引流管關(guān)顱。如病情發(fā)展較緩慢，未并發(fā)腦疝者，術(shù)前可行顱內(nèi)壓監(jiān)測，根據(jù)顱內(nèi)壓下降情況，適當(dāng)調(diào)節(jié)手術(shù)速度，以下降10～15mmHg/10min為標(biāo)準(zhǔn)，如顱內(nèi)壓先降而后逐漸升高或見腦組織外膨明顯，警惕遲發(fā)血腫、腦梗死、腦腫脹或?qū)?cè)繼發(fā)血腫形成，可復(fù)查頭顱CT明確。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)算資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表1。

2.2 2組預(yù)后比較 術(shù)后隨訪1個(gè)月～2a，平均6個(gè)月，按GOS評(píng)分評(píng)估預(yù)后［2］，見表2。

表1 2組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

表2 2組預(yù)后情況比較［n（%）］

3 討論

逐步控制性減壓手術(shù)是通過采取措施使顱內(nèi)壓力逐步降低的開顱方式，區(qū)別于傳統(tǒng)快速直接減壓。目的是最大限度降低手術(shù)后缺血再灌注損害，減輕或減慢術(shù)中急性腦膨出和術(shù)后腦梗死的發(fā)生，最大限度保護(hù)腦神經(jīng)及血管功能。特別是嚴(yán)重腦挫裂傷或廣泛性腦損傷繼發(fā)的彌漫性腦腫脹，常于傷后2～4h出現(xiàn)，處理較為困難，病死率高達(dá)80%以上［3］，主要死亡于不能控制的顱內(nèi)壓增高。重型顱腦損傷患者，由于存在顱內(nèi)血腫、腦組織腫脹、腦灌注壓異常、血管調(diào)節(jié)中樞異常等原因，從而使顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)超出正常調(diào)節(jié)范圍，形成腦疝，威脅生命。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，快速減壓后遲發(fā)血腫的形成和彌漫型腦腫脹是術(shù)中急性腦膨出的主要原因。近些年來，多采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)切口傳統(tǒng)快速減壓手術(shù)，由于術(shù)中減壓過快，顱內(nèi)壓驟降，壓力填塞效應(yīng)突然減輕或解除，原麻痹擴(kuò)張的血管，由過度灌注變?yōu)闃O度擴(kuò)張，腦皮層血管呈明顯淤血狀態(tài)，深藍(lán)色，質(zhì)地硬，甚至無腦搏動(dòng)。部分血管因填塞效應(yīng)解除，未出血的血管破裂出血，造成腦組織移位，而腦組織移位又會(huì)拉斷血管，加重出血，造成惡性循環(huán)，術(shù)中出現(xiàn)“爆米花”或“發(fā)酵樣”［4］腦膨出，術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)血腫，大面積腦梗死并發(fā)癥。部分患者甚至出現(xiàn)血壓下降，術(shù)中心跳停止。我科從2001年開始采用逐步控制性減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷，有效減少、避免開顱手術(shù)帶來的遲發(fā)血腫、腦組織嵌頓、腦移位、急性腦膨出、腦干變形扭曲、腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來，國內(nèi)顧應(yīng)江等［5］建議在標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的基礎(chǔ)上采用逐漸控制減壓手術(shù)方式治療重型顱腦損傷，其優(yōu)點(diǎn)有：（1）通過適度的逐步減壓，可防止突然失去的填塞已損傷的顱骨板障出血或硬膜剝離減少或避免再度出血；（2）腦組織無明顯快速移位，腦血管無進(jìn)一步扭曲變形，減少大面積腦梗死的發(fā)生；（3）硬膜分次逐級(jí)剪開，避免腦組織明顯移位，防止局部呈蕈形膨出；（4）因顱內(nèi)壓下降，避免或減少術(shù)中惡性腦膨出。術(shù)中注意事項(xiàng)：（1）如術(shù)中使用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，控制顱內(nèi)壓下降速度，遞減為宜；（2）首次硬膜切開，避開血管較多區(qū)域，如外側(cè)裂、大腦表面橋靜脈回流區(qū)，以防損傷血管和腦膨出引起的血管嵌頓；（3）一旦敞開硬膜，應(yīng)盡快止血，清除血腫及腦挫裂傷組織。術(shù)中切除腦組織，施內(nèi)減壓，應(yīng)視為最后不得已選擇，如必要時(shí)行頭顱CT復(fù)查，警惕遲發(fā)血腫形成；（4）如因腦挫裂傷水腫及顱內(nèi)血腫再次腦疝者，需二次開顱手術(shù)時(shí)，仍應(yīng)遵循逐步減壓原則?？傊鸩娇刂菩詼p壓手術(shù)通過顱內(nèi)壓力的逐步控制性釋放，降低或延緩了術(shù)中急性腦膨出、遲發(fā)血腫的發(fā)。有利患者在腦水腫高峰期，顱內(nèi)壓仍能控制在代償能力范圍內(nèi)，從而提高手術(shù)效果，特別是改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后，值得臨床推廣運(yùn)用。

［1］王忠誠.加強(qiáng)顱腦外傷臨床基礎(chǔ)研究提倡規(guī)范化治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2001，17（3）：133-134.

［2］全國腦血管第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1996，29（6）：381-383.

［3］江基堯，高立達(dá).繼發(fā)性顱腦損傷［M］//王忠誠主編.王忠誠神經(jīng)外科學(xué).武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：432-450.

［4］楊靈，林寬，謝蘭才，等.控制性逐級(jí)適度開瓣減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（19）：253-256.

［5］顧應(yīng)江，江湧，李昊，等.逐級(jí)減壓清除急性硬膜下血腫［J］.四川醫(yī)學(xué)，2007，28（6）：636-637.

（收稿2014-04-25）

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