強化胰島素治療重癥顱腦外傷患者的療效及對預后的影響

程文濤湖北應城市人民醫(yī) 應城 430060

強化胰島素治療重癥顱腦外傷患者的療效及對預后的影響

程文濤
湖北應城市人民醫(yī) 應城 430060

強化胰島素治療；重癥顱腦外傷；預后

重癥顱腦外傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是臨床常見的危重癥之一，隨著現(xiàn)代交通業(yè)、現(xiàn)代工業(yè)的蓬勃發(fā)展，由交通事故、鈍器擊傷等原因導致的sTBI逐年增加，該病具有病情發(fā)展較快、并發(fā)癥較多的特點，如患者得不到及時、有效的治療，輕則致殘，重則致死，因此，早期應用積極有效的治療方法對于改善sTBI患者的預后具有十分重要的意義［1］。sTBI患者經(jīng)常伴有應激性高血糖，患者的血糖水平與病死率具有密切的關系，平穩(wěn)控制血糖對于降低患者的病死率，提高臨床治療效果具有積極的臨床價值。本研究觀察強化胰島素治療對sTBI患者療效和預后的影響，現(xiàn)報告如下。

表1 2組近期療效和安全性比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009-06—2013-06因sTBI進入重癥監(jiān)護室治療的80例患者作為研究對象，納入患者入院時格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）3～8分，排除休克超過12h或搶救無效、年齡＜18歲、合并腫瘤及肝、腎功能嚴重障礙的患者，納入患者及家屬均對本研究的目的和治療手段知情并由家屬簽署知情同意書。男49例，女31例，年齡37～66歲，平均（52.1±6.3）歲，其中59例患者入院時即時血糖檢測結果＞11.1mmol/L，30例GCS評分3～5分，50例GCS評分6～8分。采用隨機數(shù)字表將納入患者分為觀察組和對照組各40例。觀察組男24例，女16例，年齡37～64歲，平均（51.6±5.9）歲；28例患者入院時即時血糖檢測結果＞11.1mmol/L，16例患者GCS評分3～5分，24例GCS評分6～8分。對照組男25例，女15例，年齡39～66歲，平均（52.8±7.1）歲；31例患者入院時即時血糖檢測結果＞11.1mmol/L，14例患者GCS評分3～5分，26例GCS評分6～8分。2組患者在性別構成、年齡、高血糖患者比例、GCS評分等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者近期預后比較 隨訪期截止于2013-12，2組均無失訪病例。2組患者隨訪期間病死率差異無統(tǒng)計學有意義（P＞0.05），觀察組出院時GCS評分3～5分患者比例顯著低于對照組（P＜0.05），而GCS評分6～8分患者比例顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者近期預后比較［n（%）］

1.2 治療方法 2組患者均給予常規(guī)對癥治療和重癥支持治療，對照組患者應用傳統(tǒng)胰島素治療，患者血糖水平＞11.0mmol/L時，給予含50U胰島素的生理鹽水溶液靜脈泵注，將患者血糖水平控制在6.1～11.0mmol/L。觀察組患者應用強化胰島素治療，患者血糖水平＞6.1mmol/L時，給予含50U胰島素的生理鹽水溶液靜脈泵注，將患者血糖水平控制在4.4～6.1mmol/L，患者由重癥監(jiān)護病房轉入普通病房后改用傳統(tǒng)胰島素治療。

1.3 觀察指標 觀察2組患者治療期間低血糖（血糖水平＜2.22mmol/L）的發(fā)生率、手術切口、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等部位感染的發(fā)生率、重癥監(jiān)護時間、住院期間病死率；患者入院開始對其進行為期6個月的隨訪，比較隨訪期間患者的病死率和存活出院患者的GCS評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，2組均數(shù)比較應用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組近期療效和安全性比較 2組患者院內(nèi)病死率和低血糖發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組醫(yī)院感染率顯著低于對照組（P＜0.05），重癥監(jiān)護時間顯著短于對照組（P＜0.05），見表1。

3 討論

sTBI具有較高的致殘率和病死率，除腦組織急性損傷外，還有多種嚴重并發(fā)癥，主要包括急性呼吸窘迫綜合征、高熱、消化道出血、急性腎衰竭、外傷性癲癇、尿崩癥等。sTBI常會出現(xiàn)顱內(nèi)血腫、腦癱、休克或呼吸困難等危重癥狀，因此，必須對患者按照損失控制外科的原則搶救，對其生命體征進行重點監(jiān)護，積極保護各個臟器的功能并防治感染，同時要注意早期腸道營養(yǎng)，治療方案的制定必須要十分嚴謹，必要時可同時對患者進行多個手術的治療［2］。對于sTBI患者一般要給予重癥監(jiān)護，重癥監(jiān)護能夠及時、系統(tǒng)、連續(xù)地對患者進行嚴密監(jiān)測，臨床醫(yī)生可根據(jù)監(jiān)護結果及時把握病情變化并采取救護措施，可縮短患者的靜脈通道建立時間、人工氣道建立時間、病情變化需行復查時間、術前準備所需時間、高熱給予降溫時間，是處理sTBI的重要環(huán)節(jié)［3］，而患者的血糖水平則是重癥監(jiān)護的關鍵指標。研究顯示，急性sTBI患者急性期血糖增高與其病情嚴重程度之間存在密切的關系，輕、中和重度患者的血糖水平存在顯著差異，隨著病情的加重，患者血糖水平的升高更為明顯［4］，患者血糖水平與治療后GCS評分也具有相關性，血糖水平正?；颊咄ǔｎA后良好，而血糖水平越高，病情轉歸越差，出現(xiàn)院內(nèi)死亡sTBI患者的入院初始血糖水平、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分均顯著高于存活出院患者，當患者血糖水平＞10.0mmol/L時，醫(yī)院感染發(fā)生率、病死率和機械通氣時間均顯著升高，sTBI患者的應激性高血糖情況及控制水平經(jīng)常被作為評估疾病嚴重程度和預后的輔助指標［5］，而有些學者發(fā)現(xiàn)，空腹血糖、糖化血紅蛋白和乳酸脫氫酶等指標可聯(lián)合用于預測重癥顱腦外傷患者的病情和預后，且效果更佳，達到鑒別診斷糖尿病性或應激性血糖增高的目的［6］。因此，對sTBI患者血糖水平的連續(xù)監(jiān)控和持續(xù)干預是治療的關鍵環(huán)節(jié)，合理的監(jiān)控和護理措施在改善患者的意識障礙、吞咽障礙、ADL評分等方面均具有顯著效果，盡早實施干預對于降低病死率、提高治愈率、生存質量具有重要臨床意義［7-8］。

sTBI患者血糖水平越高，其胰島素拮抗也越嚴重，而血糖水平的升高又會使其預后情況惡化，尋求一種合理的早期、連續(xù)的胰島素調(diào)控模式在治療中具有積極的作用。臨床上胰島素的給藥方式主要包括胰島素負荷+皮下注射、微量泵、胰島素泵等3種，靜脈泵在監(jiān)測血糖的基礎上對血糖水平的控制最為平穩(wěn)，也是控制應激性高血糖較為理想的給藥辦法。強化胰島素治療一般是指應用胰島素治療將患者的血糖水平控制在較低水平，經(jīng)常被用于重癥患者的治療，研究顯示，強化胰島素治療可明顯減少重癥患者使用呼吸機和抗生素時間，縮短住院時間，降低院內(nèi)感染率和病死率，提高臨床療效［9］。在sTBI的治療中，臨床醫(yī)生一般主張早期應用強化胰島素治療以達到降低危重患者病死率和院內(nèi)感染發(fā)生率、改善危重患者預后的效果，早期強化胰島素治療已成為控制sTBI患者應激性高血糖的重要手段［10］，而且強化胰島素治療還可使sTBI患者術后外周血中的白細胞介素-6、白細胞介素-8、腫瘤壞死因子等炎性因子水平顯著下降，緩解患者的急性炎癥反應，改善患者的神經(jīng)功能缺損評分、Barthel評分、Fugl-Meyer評分，促進患者神經(jīng)功能的恢復［11］。強化胰島素治療不僅對于sTBI導致的應激性高血糖具有顯著的療效，且在sTBI合并糖尿病的治療中也可提高患者的恢復良好率，降低病死率和院內(nèi)感染率，縮短重癥監(jiān)護時間和機械通氣時間［12］。本研究結果顯示，2組患者低血糖發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而觀察組患者的醫(yī)院感染率顯著低于對照組（P＜0.05），重癥監(jiān)護時間顯著短于對照組（P＜0.05），說明強化胰島素治療可降低sTBI患者的醫(yī)院感染率和重癥監(jiān)護時間，具有顯著的臨床療效，有利于患者脫離生命危險并促進患者盡快恢復，且不會增加患者出現(xiàn)低血糖的幾率；觀察組出院時GCS評分3～5分患者比例顯著低于對照組（P＜0.05），而GCS評分6～8分患者比例顯著高于對照組（P＜0.05），說明強化胰島素治療可更顯著地緩解sTBI患者的昏迷和神經(jīng)功能損傷狀態(tài)，改善患者的近期預后。

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（收稿2014-06-20）

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