顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療效果分析

饒克成 吳 藝 高 飛河南南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 南陽(yáng) 473012 南陽(yáng)醫(yī)專一附院南陽(yáng) 473000

顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療效果分析

饒克成1）吳 藝2）高 飛1）
1）河南南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 南陽(yáng) 473012 2）南陽(yáng)醫(yī)專一附院南陽(yáng) 473000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；前循環(huán)；血管內(nèi)栓塞；開顱夾閉術(shù)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科常見疾病，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，其致殘、致死率高，發(fā)生率僅次于腦血栓和高血壓腦出血［1］。前循環(huán)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)Willis's動(dòng)脈環(huán)前半部的動(dòng)脈瘤，包括頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段，大腦前、中動(dòng)脈及其分支，前后交通支動(dòng)脈，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈［2］。目前，臨床用于治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手段主要有開顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，我院2011-12—2013-12收治顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者97例，其中50例患者采取介入栓塞術(shù)，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011-12—2013-12收治的顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者97例，均有頭痛急性發(fā)作、惡心、嘔吐及明顯的腦膜刺激征表現(xiàn)。根據(jù)治療方法的不同，隨機(jī)分為2組，觀察組50例，男28例，女22例；年齡38～68歲，平均（44.6±6.2）歲；有高血壓史42例，糖尿病史14例；Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)1例。行頭顱CTA檢查確診動(dòng)脈瘤52個(gè)，其中后交通動(dòng)脈瘤24個(gè)，前交通動(dòng)脈瘤12個(gè)，大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤9個(gè)，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤4個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤1個(gè)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤1個(gè)。動(dòng)脈瘤直徑＜3mm 15個(gè)，3～10mm 35個(gè)，＞10mm 2個(gè)。對(duì)照組組47例，男25例，女22例；年齡36～67歲，平均（43.8±6.4）歲；有高血壓史39例，糖尿病史12例；Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)1例。行頭顱CTA檢查確診動(dòng)脈瘤48個(gè)，其中后交通動(dòng)脈瘤21個(gè)，前交通動(dòng)脈瘤11個(gè)，大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤8個(gè)，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤2個(gè)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤1個(gè)。動(dòng)脈瘤直徑＜3mm 11個(gè)，3～10mm 36個(gè)，＞10mm 1個(gè)。2組年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病、Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤類型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2 治療方法 血管內(nèi)栓塞術(shù)：患者入院后靜臥休息，穩(wěn)定情緒，采取氣管插管全身麻醉，應(yīng)用Seldinger穿刺技術(shù)進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，置入5F導(dǎo)管鞘和引導(dǎo)管，加壓袋持續(xù)滴注0.9%NaCl注射液，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入5G導(dǎo)引導(dǎo)管并行全腦血管造影，將導(dǎo)管前端接近顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的最佳位置，防止微導(dǎo)管或微導(dǎo)絲刺破顱內(nèi)動(dòng)脈瘤壁，選擇大小適合的彈簧圈，在DSA引導(dǎo)下，將電解鉑金微彈簧圈送入顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，直至DSA顯示動(dòng)脈瘤全部消失，拔出導(dǎo)管，并對(duì)穿刺點(diǎn)加壓包扎，采用5 000U低分子肝素皮下注射，q12h。檢測(cè)患者凝血狀況，1次/d。開顱夾閉術(shù)：患者取平臥位，全身麻醉后，在DSA與CT的定位下，在患者頭部作一弧形切口，切除皮膚及皮下筋膜，并將骨膜剝離，采用翼點(diǎn)入路或者額下入路，剪開硬腦膜，充分顯露對(duì)側(cè)裂，緩慢釋放腦脊液，牽開額葉、顳葉，對(duì)動(dòng)脈瘤及周圍組織進(jìn)行分離，然后采用阻斷夾對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行夾閉處理，留置引流管，并縫合頭皮。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) 觀察2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）、日常生活活動(dòng)能力（ADL）、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分，良好：治療后患者臨床癥狀徹底消失，或仍有輕度的神經(jīng)中毒癥狀，生活可以自理；差：治療后患者仍有重度的神經(jīng)中毒癥狀，生活無(wú)需照顧，或呈植物生存狀況；死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次研究結(jié)果采用SPSS 14.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件，計(jì)量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組良好率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.41，P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較［n（%）］

2.2 2組NIHSS、ADL評(píng)分及住院時(shí)間比較 觀察組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，ADL評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組NIHSS、ADL評(píng)分及住院時(shí)間比較 （±s）

表2 2組NIHSS、ADL評(píng)分及住院時(shí)間比較 （±s）

組別 n NIHSS評(píng)分 ADL評(píng)分 住院時(shí)間（d）對(duì)照組47 14.8±3.8 51.8±11.3 19.2±6.1觀察組50 10.9±3.0 62.8±12.4 11.6±2.9

2.3 2組并發(fā)癥情況 2組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.86，P＜0.05）。見表3。

表3 2組各種并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n（%）］

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局部出現(xiàn)的先天性缺陷和顱腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上形成的，其相關(guān)因素包括高血壓、腦動(dòng)脈硬化、血管炎等，發(fā)生部位多為患者大腦的Willis動(dòng)脈環(huán)，在腦血管疾病中僅次于腦血栓形成和高血壓腦出血據(jù)第3位。據(jù)報(bào)道，80%以上的蛛網(wǎng)膜下腔出血是由動(dòng)脈瘤破裂引起的［2］。研究指出，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以前循環(huán)動(dòng)脈瘤多發(fā)，占85%以上［3］。顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)之處在于其破裂出血及繼發(fā)的腦血管痙攣等，因此，由于其高發(fā)病率及高病死率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并盡早有效治療是首要原則。

顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂之前多有一些先兆癥狀，如頭痛、眩暈，部分患者還有明顯的誘因，如情緒激動(dòng)、重體力勞動(dòng)等，多數(shù)患者因出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)，延誤了治療。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)可將病情程度分為5個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)，無(wú)癥狀或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直；Ⅱ級(jí)，中度至重度頭痛、頸強(qiáng)直，除腦神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)功能缺失；Ⅲ級(jí)，出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊或輕微局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀；Ⅳ級(jí)，出現(xiàn)木僵、中至重度的偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強(qiáng)直及自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙；Ⅴ級(jí)，出現(xiàn)深昏迷、去皮質(zhì)強(qiáng)直癥狀，處于瀕死狀態(tài)［4］。目前，開顱夾閉術(shù)手術(shù)與血管內(nèi)介入栓塞是治療顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤的主要方法。早期的內(nèi)科治療主要是控制誘發(fā)因素，防止動(dòng)脈瘤破裂，開顱夾閉術(shù)通過分離腦組織暴露動(dòng)脈瘤，然后夾閉動(dòng)脈瘤，但開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)較高，特別不適合高齡患者。血管內(nèi)介入栓塞治療是在腦血管造影基礎(chǔ)上通過血管內(nèi)插入導(dǎo)管把栓塞材料送入到瘤腔內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤，不用開顱，屬于微創(chuàng)手術(shù)，降低了動(dòng)脈瘤二次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，安全可靠。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，前循環(huán)動(dòng)脈瘤的介入治療適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，如術(shù)前狀態(tài)較差、高齡患者，最好行血管內(nèi)介入治療；動(dòng)脈瘤直徑＞2mm，動(dòng)脈瘤瘤頸＜4mm，且頸體比＞2∶1的動(dòng)脈瘤是血管內(nèi)栓塞的最佳適應(yīng)證［2］，而球囊和支架的應(yīng)用擴(kuò)大了適應(yīng)證，寬頸、梭形動(dòng)脈瘤也能獲得較好的效果；多發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以及開顱手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大或治療失敗者。就治療時(shí)機(jī)而言，一旦確診應(yīng)盡早實(shí)施栓塞介入治療，因血管內(nèi)栓塞術(shù)基本不受顱內(nèi)壓和腦水腫等的影響，且即使動(dòng)脈瘤破裂，3d內(nèi)大部分患者尚未出現(xiàn)或僅有輕度腦血管痙攣，此時(shí)更加方便進(jìn)行血管內(nèi)操作［5］。綜上，早期血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，可降低術(shù)中破裂出血風(fēng)險(xiǎn)和病死率，減少腦血管痙攣，對(duì)Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)不能耐受開顱手術(shù)者更具優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

［1］陳向林.電解可脫彈簧圈對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期血管內(nèi)栓塞療效分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（23）：4 534-4 535；4 537.

［2］周波，陳治標(biāo)，王軍民，等.前循環(huán)動(dòng)脈瘤的介入治療（附40例分析）［J］.臨床外科雜志，2014，22（4）：276-278.

［3］吳承遠(yuǎn)，劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：426-478.

［4］祁小龍.開顱夾閉和血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（12）：72-73.

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（收稿2014-04-20）

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