腦梗死急性期降壓治療對3個月預(yù)后的影響

王大力 花 楠 彭延波 張 江河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū) 唐山 063000 河北聯(lián)合大學(xué) 唐山 063000

腦梗死急性期降壓治療對3個月預(yù)后的影響

王大力1）花 楠2）彭延波1）張 江1）
1）河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū) 唐山 063000 2）河北聯(lián)合大學(xué) 唐山 063000

目的 探討腦梗死急性期降壓治療與3個月預(yù)后的關(guān)系，為急性腦梗死患者血壓管理提供依據(jù)。 方法 將入選的452例急性腦梗死患者依據(jù)發(fā)病前2周內(nèi)是否服用降壓藥物分為2個亞組，將兩亞組隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組。干預(yù)組給予降壓治療［入院24h內(nèi)收縮壓（SBP）下降10%～20%，7～14d血壓140/90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下］，對照組不降壓。動態(tài)監(jiān)測所有患者14d內(nèi)的血壓變化，并記錄入院時基本資料及3個月死亡/主要殘疾及復(fù)發(fā)等情況。 結(jié)果 2個亞組中，干預(yù)組和對照組死亡/殘疾比率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），只有在近期服用降壓藥物患者中，干預(yù)組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.05），而在近期未服用降壓藥物患者中，2組復(fù)發(fā)率無明顯差別（P＞0.05）。分別對兩亞組患者進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，在調(diào)整年齡、高血壓史、入院SBP、入院NIHSS評分、3個月SBP及3個月內(nèi)服用降壓藥情況等因素后，急性期降壓治療均不影響急性腦梗死3個月預(yù)后。 結(jié)論 腦梗死患者急性期給予適度降壓治療不能增加或降低3個月死亡/致殘和復(fù)發(fā)的風(fēng)險，所以血壓管理需依據(jù)病情實行個體化原則。

腦梗死；高血壓；降壓治療；預(yù)后；死亡；殘疾；復(fù)發(fā)

20世紀(jì)后期以來，腦卒中已成為我國第2位致死性疾病［12］。近年來還出現(xiàn)發(fā)病年輕化、發(fā)病率、患病率逐年升高趨勢，為社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。在腦卒中的眾多危險因素中，高血壓是最直接、最持久、最強(qiáng)但可以調(diào)控的獨立危險因素。目前控制血壓在腦梗死一級及二級預(yù)防的積極作用已得到充分證實。然而，腦梗死急性期血壓調(diào)控及與預(yù)后的關(guān)系尚無定論。本研究采用臨床隨機(jī)對照試驗，探討腦梗死急性期給予降壓治療對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009-08—2013-05入院4 530例急性腦梗死患者，選擇符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者。根據(jù)近期（發(fā)病前2周內(nèi)）是否使用降壓藥物分為2個亞組，再將兩亞組隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組。入選條件：（1）發(fā)病48h內(nèi)的首發(fā)急性腦卒中患者；（2）年齡≥22歲；（3）經(jīng)頭顱CT和（或）MRI證實為缺血性腦卒中；（4）血壓：收縮壓（SBP）140～＜220mm-Hg，DBP≥80mmHg；（5）對降壓治療無禁忌證者；（6）愿意簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血性腦卒中患者；（2）有嚴(yán)重心衰（NY Heart Association ClassⅢandⅣ）、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、主動脈壁狹窄（夾層形成）的患者；（3）腦血管狹窄患者；（4）深度昏迷患者；（5）無法隨訪的患者；（6）頑固性高血壓［持續(xù)同時使用4種或以上的降血壓藥物（不包括復(fù)方制劑6個月或以上，收縮壓仍≥170mmHg）］。452例患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)，14d內(nèi)死亡3例，3個月失訪4例，最終445例納入研究。近期服用降壓藥亞組230例，其中干預(yù)組112例，對照組118例；近期未服用降壓藥亞組215例，其中干預(yù)組109例，對照組106例。兩亞組中，干預(yù)組與對照組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩亞組中干預(yù)組和對照組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 基本資料收集：由經(jīng)培訓(xùn)合格的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師填寫病歷信息調(diào)查表，包括患者姓名、年齡、性別、發(fā)病時間、腦卒中類型、既往史、入院時神經(jīng)功能缺損評分等。

1.2.2 血壓監(jiān)測：于患者入院30min內(nèi)，對患者進(jìn)行血壓測量。患者均采取臥位，休息5min以上，使用臺式水銀柱式血壓計測量患者右側(cè)（或脈搏強(qiáng)側(cè)）肱動脈血壓，連續(xù)測量3次，每2次充氣間隔30s以上，以3次測量的平均值作為入院血壓，并記錄在病例調(diào)查表內(nèi)。依照上述方法，入院后1d內(nèi)每2h測量血壓，第2～3天每4h測量血壓，第4～14天分別于早、中、晚測量血壓。

1.2.3 血壓調(diào)控：對干預(yù)組患者實施降壓治療，使24h內(nèi)SBP降低10%～20%，但不得低于120/80mmHg，7～14d血壓控制于140/90mmHg以下。降壓藥物可選取鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿藥等單用或聯(lián)合用藥。對照組原則上不實施降壓治療。

1.2.4 療效評定：入院和3個月時分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、Modified Rankin量表（mRS）對患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分及生活依賴評分，并進(jìn)行死亡、復(fù)發(fā)登記。評估參照mRS腦卒中量表中有關(guān)生活依賴程度的標(biāo)準(zhǔn)，將死亡或殘疾定義為預(yù)后不良，即mRS評分≥3。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸模型分析腦梗死急性期降壓治療對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期服用降壓藥亞組中2組3個月預(yù)后比較 干預(yù)組112例，死亡/殘疾29例（24.11%），復(fù)發(fā)1例（0.89%）；對照組118例，死亡/殘疾39例（21.19%），復(fù)發(fā)8例（6.78%）。2組3個月不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與對照組相比，干預(yù)組3個月內(nèi)復(fù)發(fā)率顯著降低（P＜0.05）。2.2 近期未服用降壓藥亞組中2組3個月預(yù)后比較 干預(yù)組109例，死亡/殘疾23例（21.10%），復(fù)發(fā)4例（3.67%）；對照組106例，死亡/殘疾17例（16.04%），復(fù)發(fā)1例（0.94%）。2組患者3個月不良事件發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 腦梗死急性期降壓治療與 3 個月預(yù)后的多因素 Logistic 回歸分析

2.3 腦梗死急性期降壓治療與3個月預(yù)后關(guān)系的多因素 Logistic 回歸分析 以急性腦梗死患者3個月預(yù)后（0＝mRS評分0～2，1＝mRS評分≥3）作為因變量，以年齡、高血壓史、入院NIHSS評分、入院SBP、降壓治療、3個月內(nèi)服用降壓藥物情況及3個月SBP為自變量，行多因素Logistic回歸分析顯示，調(diào)整以上因素后，急性期降壓治療不影響急性腦梗死3個月預(yù)后。見表2。

3 討論

目前腦梗死急性期的血壓管理，尚存在爭議。我國指南［3］僅對發(fā)病24h收縮壓≥180mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）或舒張壓（DBP）≥100mmHg或伴嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的腦梗死患者，提供了參考意見，對不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的患者未明確指出血壓處理原則。

國內(nèi)外關(guān)于腦梗死急性期降壓治療對預(yù)后影響的研究雖然不少，但結(jié)論卻不一致。BEST試驗［4］以302例急性缺血性腦卒中患者為研究對象，比較β阻滯劑（阿替洛爾或普萘洛爾）和安慰劑的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)β阻滯劑治療組患者死亡有所增加。Rashid等［5］研究發(fā)現(xiàn)，降壓治療后腦梗死復(fù)發(fā)率顯著降低，致死性腦梗死發(fā)生率呈下降趨勢。國內(nèi)研究［6］發(fā)現(xiàn)，急性期使用降壓藥使動脈粥樣硬化型和心源性栓塞型腦梗死患者3個月殘疾和死亡風(fēng)險分別降至0.19倍和0.07倍。Potter等［7］通過對急性腦梗死患者給予降壓治療發(fā)現(xiàn)，3個月時對照組為20.3%，降壓治療組病死率僅9.7%。Geeganage等［8］研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死急性期血壓升高和下降幅度過大均可造成預(yù)后不良，但適度降壓可改善3個月致殘率。

我們的試驗通過對首次發(fā)病48h內(nèi)的急性腦梗死進(jìn)行前瞻性研究，觀察3個月預(yù)后情況，避免了回顧性研究的記錄錯誤或資料不完整性等缺點，對所有患者按近2周是否服用降壓藥物進(jìn)行分層分析，避免了降壓藥物對急性期血壓升高程度的影響，減少了混雜因素。預(yù)后不良采用現(xiàn)已公認(rèn)的mRS評分對死亡、殘疾進(jìn)行評定，指標(biāo)客觀且易測定。

本研究近期服用降壓藥組患者中，干預(yù)組和對照組3個月死亡/致殘的終點事件發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），但干預(yù)組3個月復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05）；近期未服用降壓藥組患者中，干預(yù)組和對照組3個月死亡/致殘的終點事件發(fā)生率和復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整年齡、高血壓史、入院NIHSS評分、入院SBP、3個月SBP及3個月服用降壓藥情況等因素后，不論發(fā)病前2周患者是否服用降壓藥，腦梗死急性期降壓治療均對3個月預(yù)后無明顯影響，不能增加或降低不良事件發(fā)生率。本研究結(jié)果與CATIS［9］結(jié)果一致。所以，對于腦梗死急性期患者血壓的干預(yù)應(yīng)根據(jù)病情，實施個體化治療方案。

由于研究地域和時間所限，我們的研究也存在一定局限性。本研究僅對1家醫(yī)院的住院患者進(jìn)行研究，不能反映全國腦梗死患者的總體情況；另外，本研究僅對3個月預(yù)后進(jìn)行隨訪，降壓治療對遠(yuǎn)期死亡、殘疾、復(fù)發(fā)及心血管事件的發(fā)生率尚需長期隨訪觀察。

［1］張歡，鞠忠，王寧，等.急性腦卒中患者入院時脈壓水平與住院期間死亡、殘疾危險［J］.中華神經(jīng)科雜志，2008，16（7）：633-636.

［2］王大力，林楠，彭延波，等.腦梗死急性期降壓治療與預(yù)后的關(guān)系［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（4）：74-77.

［3］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-153.

［4］王伊龍，王擁軍，吳敵，等.中國卒中防治研究現(xiàn)狀［J］.中國卒中雜志，2007，2（1）：20-37.

［5］Rashid P，Leonardi-Bee J，Bath P.Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events：a system aticreview［J］.Stroke，2003，34（11）：2 741-2 748.

［6］葉祖森，韓釗，鄭榮遠(yuǎn)，等.三種不同病因缺血性腦卒中急性期血壓與預(yù)后的關(guān)系［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（1）：51-55.

［7］Potter J，Mistri A，Brodie F，et al.Controlling hypertension and hypotension immediately post stroke（CHHIPS）-a randomised controlled trial［J］.Health Technol Assessment，2009，13（9）：iii，ix-xi.

［8］Geeganage CM，Bath PM.Relationship between the rapeutic changes in blood pressure and outcomes in acute stroke：a meta-regression［J］.Hypertension，2009，54（4）：775-781.

［9］He J，Zhang Y，Xu T，et al.Effects of immediate blood pressure reduction on death and major disability in patients with acute ischemic stroke-The CATIS Randomized Clinical Trial［J］.JAMA，2014，311（5）：479-489.

（收稿2014-04-20）

Influnence of blood-pressure reduction on long-term prognosis in patients with acute ischemic stroke

Wang Dali＊，Hua Nan，Peng Yanbo，Zhang Jiang
＊Department of Neurology，Hebei United University Affiliated Hospital，Tangshan063000，China

Objective To explore the influnence of antihypertension on long-term prognosis in patients with acute cerebral infarction and provide guidance for clinical treatment.Methods Totally 452cases of patients with acute ischemic stroke were divided into two subgroup whether to take in antihypertensive agent within 2weeks of symptom onset.The two subsets participants were randomly divided into blood pressure intervention group and control group.Antihypertensive therapy was given to the intervention group，with the target of lowering systolic blood pressure by 10%to 20%within the first 24hours after randomization，blood pressure＜140/90mmHg in the 7to 14days.However，the control group discontinued all antihypertensive medications.Blood pressures were monitored from day to 14of admission.Baseline characteristics，the condition of death/major disability and recurrent stroke of the two groups within 3months were observed.Results Among participants in the two subgroup，antihypertensive agent have no diffence between treatment group and control group.Only in the subgroup who took in antihypertensive agent recently，does the treatment group have a lower recurrent stroke.However there are no deffence in the other subgroup.By using multiple logistic regression analysis adjusted for age，history of hypertension，NIHSS scores after admission and so on，antihypertensive therapy in acute phase does not influence 3month prognosis of patients with cerebral infarction.Conclusion This trial indicates that antihypertensive treatment in patients with acute ischemic stroke does not decrease or increase the risk of adverse death/major disability and recurrent stroke.So clinical management of hypertension among acute ischemic stroke patients should be an individual decision based on comorbidities and cotreatments.

Brain infarction；Hypertension；Antihypertensive therapy；Prognosis；Death；Major disability；Recurrent

R743.33

A

1673-5110（2015）03-0005-03