補(bǔ)陽還五湯預(yù)防高齡股骨粗隆間骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成36例※

鄧雄偉 徐南云 胡和軍 陳德旺 程 毅 江共濤 鄧平征 張 健

（江西省南昌市洪都中醫(yī)院骨科，南昌330038）

補(bǔ)陽還五湯預(yù)防高齡股骨粗隆間骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成36例※

鄧雄偉 徐南云 胡和軍*陳德旺 程 毅 江共濤 鄧平征 張 健

（江西省南昌市洪都中醫(yī)院骨科，南昌330038）

目的探討加味補(bǔ)陽還五湯預(yù)防高齡股骨粗隆間骨折外支架術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床療效。方法將70例老年股骨粗隆間骨折術(shù)后患者隨機(jī)分為治療組36例、對照組34例。治療組采用補(bǔ)陽還五湯口服外用，對照組采用皮下注射低分子肝素鈉進(jìn)行預(yù)防下肢深靜脈血栓。通過比較D-二聚體、A P T T、P T、P L T和傷口引流量的差異，探討其安全性。結(jié)果兩組患者D－二聚體、A P T T、P T、P L T發(fā)生率無明顯差異，而治療組在傷口引流量指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論加味補(bǔ)陽還五湯內(nèi)服外用可有效預(yù)防老年股骨粗隆間骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，且安全性高。

補(bǔ)陽還五湯；老年科；股骨粗隆間骨折；下肢深靜脈血栓；脈痹

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，如不積極防治，危險性大，可并發(fā)血栓形成后綜合征或者肺動脈栓塞，成為下肢骨折術(shù)后患者死亡的主要原因之一。近年來隨著我國人口老齡化進(jìn)程將進(jìn)一步加快，臨床上高齡股骨粗隆間骨折患者越來越多?；颊哂捎谄涮厥獾纳硖攸c(diǎn)，加上外傷及手術(shù)創(chuàng)傷，造成術(shù)后DVT發(fā)生率高，因此選擇有效的方法預(yù)防高齡粗隆間骨折術(shù)后深靜脈血栓形成十分重要。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高齡患者本身氣血虧虛，傷后行手術(shù)治療，術(shù)后氣血虧虛合并氣滯血瘀，“虛”與“瘀”并見，氣虛為本，血瘀為標(biāo)。我科采用清·王清任名方補(bǔ)陽還五湯內(nèi)服加外用預(yù)防股骨粗隆間骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所選病例為2014年1月—2015年3月在我院行股骨粗隆間骨折手術(shù)的患者，共70例，男33例，女37例；年齡（78.45±8.37）歲；受傷至手術(shù)時間為2～7天，平均5天。行股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)（A）58例，行動力髖手術(shù)（B）8例，行股骨近端鋼板手術(shù)（C）4例；所有病例均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)治療。隨機(jī)分為2組，中藥預(yù)防組36例，西藥預(yù)防組34例。2組年齡、性別、手術(shù)方式、受傷至手術(shù)時間等基本因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 一般資料比較（±s，n）

表1 一般資料比較（±s，n）

注：性別構(gòu)成比采用卡方檢驗(yàn)，χ2=0．2604，P＞0．05。年齡比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＞0．05。受傷至手術(shù)時間構(gòu)成比采用卡方檢驗(yàn)，χ2= 0．1012，P＞0．05。手術(shù)方式構(gòu)成比采用卡方檢驗(yàn)，χ2=0．1032，P＞0．05

組別性別男女年齡（歲）受傷至手術(shù)時間（天）手術(shù)方式股骨近端髓內(nèi)釘動力髖股骨近端鋼板治療組151877．30±9．50對照組161779．20±7．303．54．530522832

1.2 治療方法

1.2.1 中藥治療方法骨折術(shù)后第1天即給予內(nèi)服（桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸15g，川芎15g，赤芍15g，生地黃10g，黃芪60g，地龍15g，水蛭9g，川牛膝10g，黨參20g，雞血藤20g，延胡索10g，秦艽15g，獨(dú)活20g，威靈仙20g），由本院制劑室加工成中藥湯劑并煎成200ml塑裝包，每日1劑，分早晚服。術(shù)后第1天開始服用，直至術(shù)后2周切口拆線。

補(bǔ)陽還五湯加味外洗（桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸15g，川芎15g，赤芍15g，生地黃10g，黃芪60g，地龍15g，水蛭9g，川牛膝10g，黨參20g，雞血藤20g，延胡索10g，秦艽15g，獨(dú)活20g，威靈仙20g），將煎藥所剩藥渣煎煮后，待水溫降至40℃以下，浸泡患側(cè)下肢30～40min，1次/d，直至術(shù)后2周切口拆線。

1.2.2 西藥治療方法對照組給予低分子肝素鈉（江蘇萬邦生活醫(yī)藥股份有限公司，注射用低分子肝素鈉，規(guī)格5000IU/支），入院后即用，皮下注射5000IU，術(shù)前12h停用。術(shù)后第1天開始皮下注射，術(shù)后連用2周。

每個研究對象分別于術(shù)前1d、術(shù)后14d內(nèi)行下肢血管彩超、血液流變學(xué)、血漿D-二聚體、血小板、凝血酶原時間（PT）和部分凝血活酶時間（APTT）指標(biāo)的檢查。功能鍛煉和康復(fù)治療兩組完全相同。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較兩組術(shù)后DVT發(fā)生率、用藥前后D-二聚體、APTT、PT、PLT和傷口引流量差異的變化。測得數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用χ2及t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組36例患者經(jīng)內(nèi)服與外洗補(bǔ)陽還五湯后，傷肢均未出現(xiàn)明顯腫脹、疼痛。兩組用藥前后D-二聚體、APTT、PT、PLT無明顯差異（P＞0.05），傷口引流量治療組較對照組有顯著差異（P＜0.05）。治療組36例中術(shù)后2周行雙下肢彩超檢查均未見血栓形成，好轉(zhuǎn)出院，對照組34例中有1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，后轉(zhuǎn)入外科行溶栓治療。見表2、3。

表2 手術(shù)前后以下指標(biāo)比較（±s）

表2 手術(shù)前后以下指標(biāo)比較（±s）

注：治療組與對照組比較均為P＞0．05

組別治療組術(shù)前術(shù)后對照組術(shù)前術(shù)后D-二聚體（m g/L）0．925±0．3860．628±0．4030．936±0．2650．772±0．523A P T T（s）30．21±4．1539．91±3．0929．59±3．1929．14±6．04P T（s）12．03±1．2912．18±1．4512．06±1．3612．14±1．62P L T110．40±37．79248．25±89．48125．85±34．68285．17±101．77

表3 術(shù)后2組患者引流量比較（±s）

表3 術(shù)后2組患者引流量比較（±s）

注：治療組與對照組比較P＜0．05

組別引流量治療組（m l）100±10對照組（m l）180±15

3 討論

3.1 高齡股骨粗隆間骨折的特點(diǎn)近年來隨著我國人口老齡化進(jìn)程將進(jìn)一步加快，臨床上高齡股骨粗隆間骨折患者越來越多。對于高齡股骨粗隆間骨折，如保守治療，治療療程長，護(hù)理困難，且由于長期臥床出現(xiàn)肺部感染、褥瘡、尿路感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重將危及生命。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，對于此類患者，如無手術(shù)禁忌癥，現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)院選擇手術(shù)治療，患者手術(shù)時機(jī)的選擇相當(dāng)重要，我們認(rèn)為如檢查完善無手術(shù)禁忌癥后應(yīng)盡早手術(shù)。高齡患者普遍存在骨量少，骨質(zhì)疏松狀態(tài)，手術(shù)應(yīng)選擇合適的內(nèi)固定材料，為骨折愈合提供了良好的環(huán)境。目前臨床上常用的有髓內(nèi)固定和髓外固定兩種方式，首選髓內(nèi)固定［1］。我們對該組病例采用三種固定方式，分別是股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)、動力髖手術(shù)、股骨近端鋼板手術(shù)，其中髓內(nèi)固定有58例。

3.2 中醫(yī)對下肢深靜脈血栓的研究下肢深靜脈血栓形成，屬中醫(yī)學(xué)的“股腫”“脈痹”“瘀血”“瘀血流注”“腫脹”范疇。如唐代孫思邈著《備急千金要方》記載：“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱”；清代唐容川《血癥論》對此病的治法做了論述“瘀血流注，四肢疼痛腫脹，宜化去瘀血，消利腫脹”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由于創(chuàng)傷、手術(shù)及其他疾病長期臥床等因素以致瘀血阻于脈中，營血回流受阻，水津外溢，停滯于肌膚而發(fā)病，絡(luò)脈血凝濕阻而引起［2］。股骨粗隆間術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)以患肢腫脹、疼痛和發(fā)熱為主，中醫(yī)辨證認(rèn)為股骨粗隆間骨折術(shù)中，筋脈受損，津血流失，津血屬陰，所以陰虛無以制陽，陽亢則致發(fā)熱，火熱耗傷血中津液而致血液粘稠，運(yùn)行滯緩，漸聚成瘀，瘀血內(nèi)阻，不通則痛，導(dǎo)致腫脹、疼痛。故治療當(dāng)以活血化瘀，滋陰養(yǎng)液，通絡(luò)止痛為法。

3.3 補(bǔ)陽還五湯對下肢深靜脈血栓的療效低分子肝素由于其肯定的預(yù)防作用以及較少的并發(fā)癥，已成為預(yù)防骨科大手術(shù)術(shù)后DVT的常規(guī)藥物［3］。目前低分子肝素給藥途徑大部分為皮下注射，出院患者使用不方便，另外低分子肝素存在停藥后可能會出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)［4］。中醫(yī)中藥副作用小、價格低廉、使用方便受到人們的認(rèn)可。隨著國家對中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的大力支持，從中醫(yī)藥領(lǐng)域研發(fā)安全性更高的抗凝藥物勢在必行。近年來國內(nèi)專家研究證明中藥在預(yù)防下肢深靜脈形成的效果更為顯著，且安全性高，不良反應(yīng)少［5-6］。

補(bǔ)陽還五湯是清代名醫(yī)王清任所創(chuàng)，原方載于《醫(yī)林改錯·下卷·癱痿論》，為益氣活血名方，具有益氣活血通絡(luò)之效，是氣血辨證和虛實(shí)辨證的一個有機(jī)統(tǒng)一。本方重用黃芪為君生用則性走，大補(bǔ)脾胃之元?dú)?，氣旺則能行血，是治本之藥，單補(bǔ)又恐瘀血不去，經(jīng)絡(luò)難通，故輔以川芎、紅花以治血，赤芍、桃仁以化瘀，取當(dāng)歸尾以養(yǎng)血活血，祛瘀而不傷正，從而使瘀血消則經(jīng)絡(luò)通暢。黃芪與當(dāng)歸配伍，乃當(dāng)歸補(bǔ)血湯，具有補(bǔ)氣生血之效，可彌補(bǔ)因經(jīng)脈血瘀而引起的血虛不足，與活血祛瘀藥配伍，則祛瘀而不傷正，補(bǔ)正而不礙邪；地龍通經(jīng)活絡(luò)，得黃芪之助則能周行全身以通經(jīng)活絡(luò)。黃芪性溫、有生熱之虞，在原方中配性寒的地龍，寒溫并用，黃芪配地龍，氣行絡(luò)通，實(shí)有“去行雨施”之妙。諸藥相互配合，共奏補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)之功，主治氣虛血瘀的各種病癥。應(yīng)用內(nèi)服補(bǔ)陽還五湯預(yù)防下肢深靜脈血栓形成已有相關(guān)的文獻(xiàn)報道［7］，但同時配合藥渣外洗尚未見到。本研究在內(nèi)服藥物的基礎(chǔ)上，對補(bǔ)陽還五湯進(jìn)行了加味，加黨參以健脾益氣，脾主四肢，故可增強(qiáng)四肢的氣血，增加四肢微循環(huán)的改善，輔助君藥黃芪增強(qiáng)補(bǔ)益氣血之功效。雞血藤活血養(yǎng)血，舒筋活絡(luò)，水蛭破血逐瘀，延胡索行氣止痛，秦艽、威靈仙、獨(dú)活補(bǔ)肝腎、壯筋骨。川牛膝活血化瘀，引諸藥下行，為使藥。諸多中藥相互配伍起到預(yù)防深靜脈血栓形成的作用，同時在治療期間沒有出現(xiàn)出血和傷口裂開的危險，沒有增加出血量。

3.4 藥渣外洗的作用中藥熏洗療法是利用藥物浸液或煎湯趁熱在患處進(jìn)行的熏洗、淋洗和浸浴的一種外治方法，可使人體經(jīng)脈流暢、腠理疏通，達(dá)到活血化瘀，祛除病邪之目的。熏洗時浸潤的熱氣能增強(qiáng)皮膚的通透性，加速皮膚對藥物的吸收，使藥物的有效成分充分經(jīng)皮膚作用于患處，洗時應(yīng)注意藥湯溫度適宜，水溫大約在40℃以下，以病人感到舒適為宜，避免用溫度較高的藥液漬洗患肢。本研究補(bǔ)陽還五湯藥渣煎煮后，待水溫降至40℃以下，浸泡患側(cè)下肢30～40min，1次/d，可促進(jìn)肢體微循環(huán)的改善。其功用是補(bǔ)氣、活血、溫陽、祛瘀通絡(luò)，并可調(diào)節(jié)患者整體機(jī)能，諸藥合用，溫陽益氣無傷陰留邪之慮，活血化瘀而無損臟氣，使氣得復(fù)，瘀血得除。輔以患肢局部熏洗療法，可活血通絡(luò)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，擴(kuò)張血管，改善肢體的血液循環(huán)和微循環(huán)。補(bǔ)陽還五湯中當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花活血化瘀；地龍補(bǔ)陽通經(jīng)活絡(luò)；黃芪大補(bǔ)脾胃之氣，全方補(bǔ)氣行氣，活血養(yǎng)血，諸藥合用具有顯著的消腫祛瘀、活血鎮(zhèn)痛作用。

3.5 展望補(bǔ)陽還五湯加味內(nèi)服加藥渣外洗可從多環(huán)節(jié)及多路徑預(yù)防血栓形成，而低分子肝素鈉作用途徑單一，故補(bǔ)陽還五湯加味預(yù)防高齡股骨粗隆間骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的效果優(yōu)于低分子肝素鈉。本研究根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)對骨傷科疾病內(nèi)服加外用的傳統(tǒng)理論，采用具有補(bǔ)氣養(yǎng)血活血通絡(luò)功效的中藥，發(fā)揮中醫(yī)中藥辨證施治和整體觀念的優(yōu)勢，既能達(dá)到預(yù)防血栓的效果，又能降低出血的風(fēng)險，在臨床上應(yīng)用值得推廣。中藥成分復(fù)雜，具有療效確切，副作用小、雙向調(diào)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)，作用機(jī)制存在多靶點(diǎn)的現(xiàn)象，這也提醒我們可以從中醫(yī)藥領(lǐng)域研發(fā)更多的抗凝藥物應(yīng)用于臨床。

［1］陳智能，葉俊材，孫正友，等．股骨近端防旋髓內(nèi)釘聯(lián)合中藥三期辨證治療高齡股骨粗隆骨折［J］．中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（4）：1342-1344．

［2］王濤，楊杰山．中醫(yī)藥預(yù)防髖部骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的研究進(jìn)展［J］．四川中醫(yī)，2010，28（8）：38-40．

［3］中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會．預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南（草案）［J］．中華骨科雜志，2007，27（10）：790．

［4］BAHITMC，TOPOL EI，CALIFFRM，etal．Reactivation of ischemic events in acutecoronary syndromes：result from CUSTOⅡb．Gobal Use Of Strategies［J］．JAm Coll Cardiol，2001，37（4）：1001-1007．

［5］楊挹斌．活血清瘀湯對防治老年髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓療效觀察［J］．河北中醫(yī)，2012，34（7）：990-991．

［6］韓璐，姚洪明，陳其林．中藥分期辨證用藥防治老年髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈栓塞［J］．黑龍江中醫(yī)藥，2013，42（1）：21-22．

［7］包杭生，李逸群，沈楚龍．補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合低分子肝素預(yù)防股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床研究［J］．廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，31（1）：1-6．

DENG Xiongwei， XU Nanyun， HU Hejun， CHEN Dewang， CHENG Yi， JIANG Gongtao， DENG Pingzheng， ZHANG Jian
（Department of Orthopaedics， Hongdu Hospital of TCM， Nanchang330038， China）

Objective To discuss clinical effects of the modified Buyang Huanwu decoction on preventing DVT formation of postoperative elderly intertrochanteric fracture.Methods70cases of patients were randomly divided into treatment group（36cases）and control group（34cases）.The treatment group was given oral and external application of modified Buyang Huanwu decoction.The control group was given subcutaneous low molecular weight heparin（LMWH）.Through comparing with differences in D-dimer，APTT，PT，PLT and amount of wound drainage，the safety was evaluated.Results There were no significant difference in D-dimer，APTT，PT and PLT，while amount of wound drainage in the treatment group were obviously better than those of the the control.Conclusion The oral and external application of modified Buyang Huanwu decoction could prevent DVT formation of postoperative elderly intertrochanteric fracture effectively，and has high safety.

Buyang Huanwu decoction；geriatrics；intertrochanteric fracture；DVT；vessel bi-disease

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.17.022

1672-2779（2015）-17-0045-03

：蘇玲本文校對：張健

2015-06-17）

江西省衛(wèi)生計(jì)生委中醫(yī)藥科研課題（N o：2014A 098）

*通訊作者：1336182495@q q.com