改良式大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流術在外傷性顱內血腫腦疝形成患者中的應用

郭二朝

河南汝州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 汝州 467500

改良式大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流術在外傷性顱內血腫腦疝形成患者中的應用

郭二朝

河南汝州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 汝州 467500

目的 探討改良大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流術在外傷性顱內血腫腦疝形成患者中的應用價值。方法 將外傷性顱內血腫并發(fā)腦疝患者154例，根據(jù)知情同意權分成2組，每組77例；實驗組采取改良大骨片減壓聯(lián)合腦池引流術，對照組采取改良大骨片減壓術，對比2組GCS評分、并發(fā)癥等臨床指標。結果 術后實驗組患者顱內壓（ICP）和格拉斯哥評分（GCS）明顯改善，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；術后恢復良好率明顯高于對照組，術后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 改良大骨片減壓聯(lián)合腦池引流術治療外傷性顱內血腫并發(fā)腦疝患者能有效降低病死率、減少并發(fā)癥，提高臨床療效，改善預后，值得臨床應用。

改良式大骨瓣減壓；腦池引流；外傷性顱內血腫；腦疝

外傷性顱內血腫是神經(jīng)外科常見的一種疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、預后差等特點［1］。腦疝形成是外傷性顱內血腫的嚴重并發(fā)癥，患者往往因急劇升高的顱內壓壓迫腦組織，而引起呼吸、心跳驟停，加速患者死亡。故對外傷性顱內血腫合并腦疝形成患者，及時行去骨瓣減壓和血腫清除可糾正腦疝，減低顱內壓，從而改善預后。我院自2011-06—2013-01收治的外傷性顱內血腫并發(fā)腦疝的患者77例，實施改良大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流術，取得較佳療效，現(xiàn)總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組外傷性顱內血腫并發(fā)腦疝患者154例，均經(jīng)CT或MRI和臨床體征確診為顱內血腫并發(fā)腦疝形成。其中車禍傷91例，墜落傷42例，打傷和跌傷16例，其他5例；單側瞳孔放大98例，雙側瞳孔放大56例，根據(jù)知情同意權分為實驗組和對照組。實驗組77例，男46例，女31例；年齡21～64歲，平均（35±7.5）歲；實施改良大骨瓣減壓術聯(lián)合腦池引流進行手術。對照組77例，男45例，女32例；年齡23～66歲，平均（37±7.5）歲；單純實施改良骨瓣減壓術。入組患者均為家屬知情同意、治療依從性高、排除嚴重心、肝、腎功能不全、腦腫瘤、血液、神經(jīng)等免疫方面疾病以及嚴重精神病患者。2組患者在年齡、性別、病情等臨床資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者入院后統(tǒng)一進行常規(guī)腦外科治療和護理，運用脫水劑、利尿藥治療降低顱內壓，均在全麻氣管插管下進行手術。手術前，根據(jù)CT結果對血腫進行定位，對照組進行改良式大骨瓣減壓術，實驗組實行改良式大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流術。如下：（1）采取改良式Kelly問號式切口，沿前額發(fā)際患側（正中線下3cm，在頂骨結節(jié)前轉至顳部，向下達乳突上方，從耳后際轉向前，止于顴骨耳廓前1cm處［2］。（2）按照皮上定位標志，依次切開頭皮，分離皮瓣，肌肉瓣，顳肌筋膜，顱骨鉆鉆孔，線鋸鋸開骨瓣，咬骨鉗擴窗，前至顳窩后至乳突，下行到顳骨鱗部。（3）清除血腫后，將顳葉輕輕抬起，暴露小腦幕裂孔緣，將環(huán)池打開，吸凈池中腦脊液，腦皮層張力減退，自然下陷，顱內壓減低。實行額骨骨膜擴大修補術，依從縫合切口皮膚，常規(guī)放置引流管。

1.3 評價標準 對2組患者術后1周內顱內壓評分（intracranial pressure，ICP）和格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）評價患者的意識水平，并應用格拉斯哥預后評分表，2組患者均獲6個月的隨訪，隨訪后療效評定分為良好、中殘、重殘、植物人、死亡5個等級。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，用t檢驗作組間比較；計數(shù)資料用χ2做檢驗，α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者ICP和GCS比較 術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1～7d，實驗組顱內壓明顯降低、意識變化明顯改善，且與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表1。

表1 2組患者ICP和GCS指標變化比較（mmHg，±s）

表1 2組患者ICP和GCS指標變化比較（mmHg，±s）

組別n ICP GCS術前 1d 3d 7d 術前1d 3d 7d實驗組77 33.9±4.3 24±3.1 19±3.2 14.5±2.3 4.4±2.5 8.3±3.3 8.9±2.0 9.3±2.5對照組77 34.2±4.4 31.8±4.2 28±4.1 24.3±3.0 4.5±2.4 5.2±2.1 5.1±1.9 5.0±1.7 t值0.429 7 13.111 6 15.184 6 22.748 6 0.253 2 6.954 412.087 5 12.480 8 P值 0.668 7 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.800 1 0.000 0 0.0000 0.0000

2.2 2組隨訪情況比較 實驗組良好率明顯高于對照組，其病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 2組隨訪情況比較［n（％）］

3 討論

外傷性顱腦損傷后，由于血腫、腦挫裂傷等原因導致腦組織水腫，顱內壓急劇升高可導致腦疝形成，及時清除血腫，給予顱內減壓，避免大腦供血動脈梗阻，減輕腦組織壞死，是減少病死率和致殘率的主要手段。

改良式大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流術，及時去骨瓣減輕顱內壓力，清除血腫后，使嵌套入天幕裂孔的顳葉溝回的腦組織迅速彈性歸位，把環(huán)池和各腦室積壓的腦脊液放出后，受壓腦組織血液循環(huán)恢復，減少因受壓發(fā)生水腫和壞死可能，緩解腦水腫對腦干和生命中樞的壓迫，保護腦組織功能。而術后腦池持續(xù)引流，可有效預防腦血管痙攣和腦動脈的栓塞，緩解因感染和壞死組織肌化引起的腦壓升高，保證腦血液供應。經(jīng)過臨床效果比較，優(yōu)于腰大池引流，避免多次腰穿放腦脊液感染幾率，改善腦部循環(huán)，減輕患者痛苦。引流時間視患者的ICP壓力和臨床情況而定，一般3～4d［3-4］。

本報告調查顯示，實驗組患者ICP和GCS評分得到迅速的緩解和改善，與對照組相比有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.001），且經(jīng)過治療和半年的隨訪得知，實驗組預后良好率為62.34％明顯高于對照組的14.29％，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與臨床相關報道結果相一致［5-6］，佐證改良式大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流對外傷性顱內血腫的治療效果和實用價值。

［1］湯興華.改良大骨瓣開顱減壓術在重型顱腦損傷中的應用價值［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（3）：97-98.

［2］鄭家地.大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流術在外傷性顱內血腫合并腦疝患者的臨床療效［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（2）：73-74.

［3］張淵，李建勛，張林芳等.改良的手術方法治療高原額顳部重型顱腦損傷［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，10（11）：67-69.

［4］李鳳強.大骨瓣減壓及腦池引流治療外傷性顱內血腫并發(fā)腦疝臨床研究［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（22）：13-15.

［5］李洪濤.手術治療重型顱腦損傷89例［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2013，11（2）：110-112.

［6］朱志峰.外傷大骨瓣開顱減壓術治療對沖性重型顱腦損傷的療效及預后評價［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（22）：15-17.

（收稿2014-05-12）

R641.1+1

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1673-5110（2015）05-0107-02