缺血性腦卒中患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的相關(guān)因素分析

裴建基

北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 北京 102300

缺血性腦卒中患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的相關(guān)因素分析

裴建基

北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 北京 102300

目的 探討缺血性腦卒中患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化（END）的相關(guān)因素。方法 對2009-08-2013-12收治的96例缺血性腦卒中的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中發(fā)生END 27例，發(fā)生率為28.1％，采用單因素和多因素Logistic回歸分析患者的性別、年齡等因素與END發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，2組高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、頸動(dòng)脈狹窄≥50％比例、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體、NIHSS評分及凝血酶原時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，與END發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素為高血壓（OR＝2.171，95％CI＝1.08～4.361，P＝0.029）、糖尿?。∣R＝3.842，95％CI＝1.638～9.012，P＝0.002）、心房顫動(dòng)（OR＝6.573，95％CI＝1.073～40.286，P＝0.041）、頸動(dòng)脈狹窄≥50％（OR＝4.242，95％CI＝0.762～23.617，P＝0.099）和NIHSS評分（OR＝3.629，95％CI＝0.795～16.577，P＝0.096）。結(jié)論 入院時(shí)有高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、頸動(dòng)脈狹窄和高NIHSS評分的急性缺血性腦卒中患者臨床更易發(fā)生END。

早期神經(jīng)功能惡化；缺血性腦卒中；影響因素

缺血性腦卒中患者臨床上常發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化（early neurological deterioration，END），主要表現(xiàn)為腦缺血的神經(jīng)癥狀在起病早期逐漸加重，發(fā)生率高達(dá)35.6％，并可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能減退，增加病死率［1］。由于目前對END尚無明確的統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺乏可靠的預(yù)測因素評估患者發(fā)生END的幾率，因而對該類患者缺乏有效的預(yù)防措施［2-3］。本研究回顧性分析2010-03—2013-11我院收治的96例不同程度的缺血性腦卒中患者的臨床資料，對其中發(fā)生END和未發(fā)生END患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討影響END發(fā)生的相關(guān)因素。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入96例不同程度的缺血性腦卒中患者作為研究對象，男58例，女38例；平均年齡（66.5±8.9）歲。按英國牛津郡社區(qū)腦卒中項(xiàng)目分型（Oxfordshire community stroke project，OCSP）：完全前循環(huán)梗死16例，部分前循環(huán)梗死26例，腔隙性梗死38例，后循環(huán)梗死16例。缺血性腦卒中的診斷符合1996年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。END的診斷：發(fā)病后經(jīng)內(nèi)科規(guī)范治療6～72h病情未穩(wěn)定或進(jìn)行性加重，癱瘓肢體肌力較入院下降2級或更多，發(fā)病48～72h內(nèi)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）較入院增加4分或以上，頭顱CT發(fā)現(xiàn)新進(jìn)展梗死灶。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腦卒中病史患者；（2）短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能損傷、有意識(shí)障礙不能完成檢查和神經(jīng)功能評估的患者；（3）出血性腦血管病或伴發(fā)梗死后出血的患者；（4）合并嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)疾病。

1.2 測量指標(biāo) 患者入院時(shí)收集臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量、吸煙史、飲酒史，是否同時(shí)患高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)、冠心病，頸動(dòng)脈狹窄程度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平、D-二聚體、NIHSS評分、凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、空腹血糖、血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇。

1.3 影像學(xué)檢查 患者發(fā)病24h內(nèi)心常規(guī)頭顱CT檢查，早期低密度灶為發(fā)病24h內(nèi)頭顱CT出現(xiàn)低密度改變；發(fā)病24h后行頭顱MRI檢查，包括T1WI，T2WI、彌散甲醛成像（DWI）。DWI使用Functool2000軟件進(jìn)行處理，梗死容積等于DWI上各層面高信號區(qū)的面積與層厚的乘積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0分析，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。對單因素分析有意義的因素再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析進(jìn)行篩選，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 END的發(fā)生情況 96例患者中27例發(fā)生END，發(fā)生率為28.1％。END患者的神經(jīng)功能惡化開始于起病后24h～5d，其中24～48h7例，＞48～72h11例，＞72h～5d4例。按體征分：單獨(dú)語言功能下降5例，肢體運(yùn)動(dòng)功能下降15例，意識(shí)水平下降合并肢體運(yùn)動(dòng)功能下降3例，意識(shí)水平下降合并語言功能下降4例。

2.2 單因素分析 2組年齡、性別、體質(zhì)量、吸煙、飲酒、冠心病、纖維蛋白原水平、空腹血糖水平、血清總膽固醇水平、低密度脂蛋白膽固醇水平、三酰甘油水平、高密度脂蛋白膽固醇水平和部分凝血酶原時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組間高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、頸動(dòng)脈狹窄≥50％比例、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體、NIHSS評分及凝血酶原時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 相關(guān)因素單因素分析

2.3 相關(guān)因素的Logistic回歸分析 以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，以是否發(fā)生END（未發(fā)生＝0，發(fā)生＝1）設(shè)為因變量，納入標(biāo)準(zhǔn)＝0.05，提出標(biāo)準(zhǔn)＝0.10進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：與END發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素為高血壓（OR＝2.171，95％CI＝1.08～4.361，P＝0.029）、糖尿?。∣R＝3.842，95％CI＝1.638～9.012，P＝0.002）、心房顫動(dòng)（OR＝6.573，95％CI＝1.073～40.286，P＝0.041）、頸動(dòng)脈狹窄≥50％（OR＝4.242，95％ CI＝0.762～23.617，P＝0.099）和NIHSS評分（OR＝3.629，95％CI＝0.795～16.577，P＝0.096）。

表2 相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討論

隨著我國逐漸進(jìn)入老年化社會(huì)，腦卒中病人的數(shù)量不斷增加。由于此類患者基礎(chǔ)疾病較多，多同時(shí)伴各種END的高危因素，使END的發(fā)生率逐年增高。目前研究［5］認(rèn)為，END對缺血性腦卒中患者的預(yù)后不利，Mori等［6］通過對89例缺血性腦卒中END的發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)60％左右的患者END主要表現(xiàn)為在病初24h內(nèi)漸進(jìn)或階梯式神經(jīng)功能惡化［7］。目前國外缺血性腦卒中患者END的發(fā)生率為10.1％～44.2％［8］，而我國約為28％［9］。

雖然目前國內(nèi)外研究對缺血性腦卒中患者發(fā)生END的危險(xiǎn)因素有一定的共識(shí)，如感染、高血壓、糖尿病等，但仍存在多種觀點(diǎn)。本研究旨在探討影響END發(fā)生的危險(xiǎn)因素，尋找有助于預(yù)測END發(fā)生的相關(guān)因素，早期對病情惡化的患者給予積極干預(yù)，防止缺血性腦卒中進(jìn)一步發(fā)展［10］。

本研究結(jié)果提示，高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、頸動(dòng)脈狹窄≥50％和高NIHSS評分是缺血性腦卒中出現(xiàn)END的危險(xiǎn)因素。因此，有效監(jiān)測血壓、血糖、血脂和預(yù)防頸動(dòng)脈粥樣硬化和控制炎癥反應(yīng)可降低END的發(fā)生率，提高患者的預(yù)后。

對高血壓患者而言，其全身大小血管調(diào)節(jié)功能顯著降低和側(cè)支循環(huán)相對不足，一旦發(fā)生缺血性腦卒中，病變部位的腦組織未能及時(shí)由附近小血管供血，為改善缺氧而發(fā)生無氧代謝，腦組織內(nèi)乳酸水平增高，血腦屏障被破壞，導(dǎo)致END發(fā)生。糖尿病患者本身的高血糖水平具有促使腦組織腫脹、加重腦組織損害、對缺血性腦組織有毒害的作用，更易導(dǎo)致END的發(fā)生。心房顫動(dòng)是心源性栓塞的主要發(fā)病機(jī)制之一。Cuadrado等［11］對不同腦循環(huán)梗死的群體的研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)在完全前循環(huán)梗死中起重要作用，故干預(yù)異常心律可以降低END發(fā)生率。頸動(dòng)脈狹窄≥50％可機(jī)械性堵塞造成腦組織供血不足和顱內(nèi)血管狹窄或栓塞。雖然頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊與END的發(fā)生之間無直接關(guān)聯(lián)［12］，但研究結(jié)果顯示其與END的發(fā)生相關(guān)。筆者推測，可能是不穩(wěn)定斑塊易破裂可加重腦組織梗死，因而增加END的發(fā)生。因此，對頸動(dòng)脈粥樣硬化患者應(yīng)盡早干預(yù)治療，可有效降低END的發(fā)生。高NIHSS評分意味著患者病情嚴(yán)重，腦梗死面積較大，故END發(fā)生的可能性加重。腦卒中后患者易發(fā)生一系列并發(fā)癥，如腦組織水腫等，產(chǎn)生二次損害，故對腦卒中患者治療的關(guān)鍵在于減輕局部缺血性損傷所帶來的炎性級聯(lián)反應(yīng)［13］。

綜上所述，缺血性腦卒中患者發(fā)生END是多因素共同作用的結(jié)果，臨床需對病情進(jìn)行評定，對所存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期糾正，降低END發(fā)生率。對已發(fā)生END的患者需予以積極有效的對癥治療，控制炎性級聯(lián)反應(yīng)，可阻止腦卒中的進(jìn)一步惡化，改善患者預(yù)后，減少致殘率和病死率。

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（收稿2014-04-12）

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1673-5110（2015）05-0047-03