經(jīng)外側(cè)裂島葉入路和經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路治療殼核出血療效比較

溫洪漢河北保定法醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科 保定 071000

經(jīng)外側(cè)裂島葉入路和經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路治療殼核出血療效比較

溫洪漢
河北保定法醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科 保定 071000

目的 比較經(jīng)外側(cè)裂島葉入路和經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路兩種手術(shù)入路治療殼核出血的臨床療效及優(yōu)劣性。方法 選取2011-12—2013-12我院收治的100例高血壓性殼核出血患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為A組和B組，每組各50例。A組患者采取經(jīng)外側(cè)裂島葉入路清除血腫，B組患者采取經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)清除血腫。觀察2組患者的治療后的止痛效果及各項(xiàng)生活質(zhì)量得分變化情況。結(jié)果 A組患者術(shù)后血腫大部分清除33例（66％），明顯多于B組的22例（44％），再出血5例（10％），少于B組的15例（30％），意識狀態(tài)及神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)29例（58％），多于B組；A組患者術(shù)后預(yù)后良好38例（76％），多于B組的26例（52％），而完全性失語1例（2％），明顯少于B組的12例（24％），2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 經(jīng)外側(cè)裂島葉入路較經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路在手術(shù)清除殼核血腫的治療中具有更大的優(yōu)勢，值得臨床推廣。

外側(cè)裂島葉入路；顳葉皮質(zhì)入路；殼核出血

近年來，我國高血壓性腦出血的發(fā)生率呈不斷上升的趨勢，據(jù)調(diào)查，已明顯超過國外高血壓腦出血的發(fā)病率水平?；坠?jié)區(qū)是高血壓腦出血的常見部位，占腦出血的60％～70％，其中殼核出血所占比重最大，占55％左右［1］。臨床上對高血壓殼核出血（HPH）的治療包括保守治療和外科手術(shù)治療，研究發(fā)現(xiàn)，保守治療后患者的病死率較高，因而臨床上對HPH患者多采取外科治療。外科治療HPH的目的主要是清除殼核內(nèi)血腫，使顱內(nèi)壓降低，從而解除對神經(jīng)元的壓迫，預(yù)防腦疝的發(fā)生。目前，臨床上關(guān)于HPH外科手術(shù)治療的方式仍存在較大的爭議，尚未明確HPH手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，但隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在HPH治療中具有很好的應(yīng)用前景，成為HPH主要的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011-12—2012-12我院收治的100例高血壓性殼核出血患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為A組（經(jīng)外側(cè)裂島葉入路）和B組（經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路），每組各50例。滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者于發(fā)病24h內(nèi)入院手術(shù)；（2）患者入院時Glasgow評分6分，術(shù)前未出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大；（3）患者病情于入院后未發(fā)生進(jìn)展或惡化；（4）頭顱CT掃描證實(shí)患者為殼核出血，血腫量30～80mL，未發(fā)生梗阻性腦積水或腦室鑄型。排除嚴(yán)重心肺腎功能不全及凝血障礙者，排除動脈瘤、動靜脈畸形所致的腦出血，血腫CT分型為Ⅳ型、Ⅴ型的患者除外。A組男29例，女21例；年齡36～79歲，平均（55.4±4.3）歲。B組男30例，女20例；年齡37～80歲，平均（57.3±3.4）歲。2組患者在性別、年齡、健康狀況等方面無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。病人以及家屬均知情并同意接受研究。

1.2 方法 A組患者采取經(jīng)外側(cè)裂島葉入路清除血腫，患者全麻后進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)患者血腫部位、大小及有無腦疝發(fā)生的情況選擇不同的開顱方式，其中20例患者經(jīng)顳骨瓣開顱，30例經(jīng)翼點(diǎn)小骨窗手術(shù)。打開骨瓣后將硬腦膜剪開，在顯微鏡下銳性解剖打開側(cè)裂池，從側(cè)裂中上部作一直徑1.0～2.0cm的入口，使腦島葉皮質(zhì)暴露出來，選擇腦島葉皮質(zhì)上的無血管區(qū)電凝作約1cm的切口，切入深度為0.5～1.5cm，切開過程中注意避免損傷側(cè)裂靜脈和大腦中動脈島葉諸分支，進(jìn)入血腫腔，使用腦壓板牽開即可暴露血腫，若出現(xiàn)活動性出血使用電凝止血，顯微直視下應(yīng)用蛇型牽開器和微型吸引器頭進(jìn)行低負(fù)壓吸除血凝塊。血腫腔內(nèi)血凝塊吸除干凈后常規(guī)放置引流管，逐層關(guān)顱并縫合。對于血腫破入側(cè)腦室者還應(yīng)行側(cè)腦室置管。B組患者采取經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)，手術(shù)方式與A組基本相似，開顱方式與A組相同，僅剪開硬腦膜后進(jìn)入血腫腔的方式不同，B組開顱后對血腫腔穿刺定位，根據(jù)穿刺點(diǎn)在顳上回或顳中回皮質(zhì)上作1～2cm長的切口，切口后用腦壓板牽開皮質(zhì)，暴露血腫腔內(nèi)的血腫，血腫清除方法同A組。

1.3 觀察指標(biāo)及評價指標(biāo) 觀察2組患者術(shù)后血腫清除率、意識狀態(tài)及神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)情況，血腫清除程度依據(jù)術(shù)后早期頭顱CT掃描結(jié)果評價，血腫大部清除：CT顯示術(shù)后血腫體積較術(shù)前縮小90％以上者；部分清除：術(shù)后血腫體積縮小50％～90％；再出血：術(shù)后血腫體積縮?。?0％，或血腫體積較術(shù)前增大。比較2組患者術(shù)后預(yù)后及失語情況，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分評價預(yù)后［3］，格拉斯哥預(yù)后評分分為恢復(fù)良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡5個級別，恢復(fù)良好與輕度殘疾為預(yù)后良好，重度殘疾、植物生存及死亡為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件對文中所得數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學(xué)分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（％）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12 組一般資料 對比在高血壓史、血腫量、GCS評分、手術(shù)時間、肢體異常等方面，2組比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 2組一般資料對比

2.2 2組患者手術(shù)治療后血腫清除率、意識狀態(tài)及神經(jīng)功能恢復(fù)情況 A組患者術(shù)后血腫大部分清除的人數(shù)明顯多于B組，再出血人數(shù)較B組少，血腫清除率明顯高于B組，意識狀態(tài)及神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)人數(shù)明顯多于B組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者手術(shù)治療后血腫清除率、意識狀態(tài)及神經(jīng)功能恢復(fù)情況［n（％）］

2.32 組患者手術(shù)治療后預(yù)后及語言功能影響情況 A組患者術(shù)后預(yù)后良好的人數(shù)多于B組，而完全性失語的人數(shù)少于B組，A組術(shù)后預(yù)后佳，對語言功能影響較B組小，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝6.25、10.70，P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者手術(shù)治療后預(yù)后及語言功能影響情況［n（％）］

3 討論

高血壓性殼核出血的外科手術(shù)治療方法很多，如傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)穿刺置管抽吸術(shù)及微骨窗入路開顱血腫清除術(shù)等均可有效清除顱內(nèi)血腫，療效確切，但這3種手術(shù)方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)［4］。目前，臨床上尚未明確哪一種手術(shù)方式為HPH治療的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然手術(shù)方式的選擇對HPH的治療效果有很大影響，但如何減少手術(shù)對腦組織的損傷并提高清除率顯得更為重要［5］。目前，微創(chuàng)技術(shù)開始在臨床上廣泛應(yīng)用，關(guān)于不同入路方式進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的研究相對較多，多數(shù)研究顯示，以外側(cè)裂島葉入路清除血腫的效果優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路。唐曉平等關(guān)于兩種不同入路方式治療HPH的研究發(fā)現(xiàn)，2組手術(shù)的開顱方式并不會影響療效，通過比較經(jīng)外側(cè)裂島葉入路和顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)情況，如是否順利進(jìn)入血腫腔、是否出現(xiàn)活動性出血并順利止血、腦血管病變是否順利處理及行去骨瓣減壓的比例。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)外側(cè)裂島葉入路較經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路進(jìn)入血腫腔更順利，血腫清除更好，止血情況佳，避免了進(jìn)入血腫腔過程中反復(fù)穿刺、牽拉，減輕了對腦組織的損傷［6-8］。本研究針對HPH患者分別采取兩種不同的入路方式進(jìn)行血腫清除手術(shù)，即經(jīng)外側(cè)裂島葉入路和經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路，以上結(jié)果顯示，接受外側(cè)裂島葉入路手術(shù)的患者血腫清除率明顯優(yōu)于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路，這是因?yàn)榻?jīng)外側(cè)裂島葉入路提供的視角較好，便于暴露血腫進(jìn)行清除，而經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路獲得的視野較小，往往導(dǎo)致血腫清除不徹底，需要用腦壓板牽開皮質(zhì)或擴(kuò)大皮質(zhì)切口的方法暴露血腫、擴(kuò)大視野，但在牽拉過程中容易造成腦組織副損傷［910］。本文結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后意識狀態(tài)及神經(jīng)功能恢復(fù)好轉(zhuǎn)人數(shù)多于B組，A組術(shù)后預(yù)后良好人數(shù)較B組多，而出現(xiàn)完全性失語的人數(shù)則較B組少，表明經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)后患者的預(yù)后更佳，對語言功能的影響小。A組患者意識狀態(tài)及神經(jīng)功能恢復(fù)好轉(zhuǎn)是由于血腫清除較徹底，以及側(cè)裂池內(nèi)腦脊液釋放使得顱內(nèi)壓降低，減壓效果優(yōu)于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路，良好的減壓效果使患者的意識狀態(tài)更快、更明顯的好轉(zhuǎn)。外側(cè)裂島葉入路充分利用了人腦的間隙，從側(cè)葉入路靠近血腫，在島葉表面作切口時距離血腫較近［11-13］，故切口可以非常小，這樣對周圍腦組織及神經(jīng)的損傷較小，而顳葉皮質(zhì)入路時需貫穿整個顳葉皮層才能到達(dá)血腫區(qū)，故需要作較大的切口，對周圍腦組織的損傷較大，因此，經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)好轉(zhuǎn)較顳葉皮質(zhì)入路明顯，預(yù)后也較顳葉皮質(zhì)入路好［14-15］。綜上所述，經(jīng)外側(cè)裂島葉入路較顳葉皮質(zhì)入路更適合用于高血壓性殼核出血患者的治療，不僅損傷小、血腫清除完全，還對患者的神經(jīng)功能具有明顯的改善作用，對語言功能的影響也較小，值得臨床推廣。

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（收稿2014-03-20）

The curative effect comparison of lateral fissure insular approach and temporal cortex approach on treating patients with putamen hemorrhage

Wen Honghan
Department of Neurosurgery，the Baoding Forensic Hospital，Baoding071000，China

Objective To investigate the curative effect comparison of lateral fissure insular approach and temporal cortex approach on treating patients with putamen hemorrhage.Methods 100patients with hypertensive putamen hemorrhage in our hospital from December 2011to December 2012were randomly divided into A group（n＝50，treated with lateral fissure insular approach）and B group（n＝50，treated with temporal cortex approach）.The curative effect and life quality of two groups were compared.Results The hematoma clearance，consciousness state and nerve function improvement rate，and good postoperative prognosis rate in A group were more than these in B group（66％vs 44％，58％vs 36％，76％vs 52％，respectively）.The bleeding rate again and complete aphasia rate in A group were lower than these in B group（10％vs 30％，2％vs 24％），which had significant difference.Conclusion The curative effect of lateral fissure insular approach has better than that of temporal cortex approach，which is worthy of application.

Lateral fissure insular approach；Temporal cortex approach；Putamen hemorrhage

R743.34

A

1673-5110（2015）02-0030-03