膽囊結(jié)石，膽囊該不該保留？

｜文/王煒

膽囊結(jié)石，膽囊該不該保留？

｜文/王煒

作者系廣東省第二中醫(yī)院普外科主任，醫(yī)學(xué)博士、博士后

任何草率而盲目地保留膽囊和切除膽囊手術(shù)都是不可取的，探索和研究膽囊結(jié)石成石的機(jī)制以及膽囊本身在成石機(jī)制中的作用依然是臨床工作的重要內(nèi)容。

人類第一次發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，距今大約有3000年，是在埃及第二十一王朝的一位女祭司木乃伊身上發(fā)現(xiàn)的。中國人第一次發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石則是在馬王堆漢墓中的女尸身上，發(fā)現(xiàn)其膽囊內(nèi)含有膽固醇結(jié)石及膽色素結(jié)石。

時至今日，膽結(jié)石也成為一個常見的疾病。而近年來，隨著微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的成熟和廣泛開展，采用保膽取石來治療膽囊結(jié)石的報道日益增多，但是隨之而來的膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)和再次手術(shù)也屢見不鮮，保留膽囊和切除膽囊的爭論也一直也沒有停止過。

首先，讓我們回顧一下膽囊結(jié)石外科治療的歷史進(jìn)程。其實，人們最早通過外科手段處理膽囊結(jié)石的方法就是“保膽取石”！1867年，Bobbos醫(yī)生在切除患者腹部腫瘤時，順便將膽囊剖開并取出結(jié)石，短期內(nèi)取得良好效果，開啟了手術(shù)治療膽囊結(jié)石的時代。但非常遺憾的是，隨之出現(xiàn)的高達(dá)80%結(jié)石復(fù)發(fā)率使得該手術(shù)方式被摒棄。

1882年，德國著名外科醫(yī)生Langenbuch完成世界首例開腹膽囊切除術(shù)。該手術(shù)方式雖然使人喪失了膽囊，但有效解決了膽石癥狀，不存在結(jié)石復(fù)發(fā)的顧慮，并一直沿用至今。

1987年3月，在法國里昂，Mouret醫(yī)生成功施行了世界上第一例電視腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，引起巨大轟動。該手術(shù)方式由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效肯定，逐漸取代了開腹膽囊切除術(shù)而成為治療膽囊結(jié)石、膽囊炎和其它膽囊良性疾病的首選。

1992年，德國醫(yī)生Frimberger等首先報道了34例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的膽囊切開取石術(shù)，也就是當(dāng)今的保膽取石術(shù)，他們認(rèn)為該術(shù)式適用于所有膽囊功能良好的有癥狀性的膽囊結(jié)石，并且不受結(jié)石的數(shù)量、大小和成分的限制。1997年，國際權(quán)威雜志《Hepatology》對50例接受保膽取石患者的隨訪結(jié)果顯示，1～5年內(nèi)總體的復(fù)發(fā)率為20%。1999年，國內(nèi)權(quán)威雜志《中華外科雜志》報道稱保膽取石術(shù)累積十年復(fù)發(fā)率為10%。

從解剖學(xué)、生理學(xué)上講，保留膽囊取石手術(shù)最大限度地保留了人體原有的組織、器官的解剖結(jié)構(gòu)和組織功能；避免了膽囊切除可能發(fā)生的醫(yī)源性膽道損傷、消化不良等手術(shù)期并發(fā)癥。

但是，隨著時間的推移，保膽手術(shù)帶來的結(jié)石復(fù)發(fā)逐漸凸顯出來，部分患者因此接受了第二次甚至第三次的反復(fù)手術(shù)。膽囊的保與不保，在肝膽外科界尚未達(dá)成一致的共識。

需要指出的是，在日常生活當(dāng)中，膽囊結(jié)石人群中約20%～40%屬于靜息狀態(tài)的結(jié)石。所謂靜息狀結(jié)石，就是沒有癥狀的膽囊結(jié)石。但目前的情況是，靜息狀結(jié)石患者當(dāng)中，有相當(dāng)一部分接受了微創(chuàng)保膽取石手術(shù)。針對該部分患者，筆者認(rèn)為，對于直徑小于3厘米的靜息狀膽囊結(jié)石，不需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

對于有癥狀的，通過國內(nèi)外文獻(xiàn)的查閱和廣東省第二中醫(yī)院的臨床經(jīng)驗，筆者認(rèn)為，結(jié)石大于1厘米或多發(fā)性膽囊結(jié)石，用餐后膽囊收縮達(dá)1/3以上，膽囊壁光滑，囊壁在3毫米以內(nèi)的患者，可以保膽，但前提必須是微創(chuàng)手術(shù)。一旦結(jié)石復(fù)發(fā)，膽囊就需要切除。如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)膽囊萎縮，囊壁增厚，囊腔消失，合并膽總管結(jié)石，膽囊管結(jié)石嵌頓，膽囊癌變，Mirizz綜合癥（別名又稱米里齊綜合癥），以及膽囊功能喪失等癥狀時，則要毫不猶豫地切除膽囊。

如果兒童患膽囊結(jié)石，筆者主張盡可能保留膽囊。但對于老年患者，由于身體條件的限制和可能的結(jié)石復(fù)發(fā)，我們更傾向切除膽囊以避免二次手術(shù)。另外，對于伴有糖尿病、肥胖、家族遺傳史等的膽結(jié)石高危人群，我們也傾向切除膽囊。

膽囊結(jié)石的保膽與否，是一個嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的個體化評估的過程，包括結(jié)石的成因、術(shù)后的生活習(xí)慣和環(huán)境的評估。任何草率而盲目地保留膽囊和切除膽囊手術(shù)都是不可取的，探索和研究膽囊結(jié)石成石的機(jī)制以及膽囊本身在成石機(jī)制中的作用依然是臨床工作的重要內(nèi)容。