胸內(nèi)神經(jīng)源性腫瘤的CT影像學(xué)特征與病理的對(duì)照研究

廖明壯，鄧 東

胸內(nèi)神經(jīng)源性腫瘤的CT影像學(xué)特征與病理的對(duì)照研究

廖明壯，鄧 東

目的：探討胸內(nèi)神經(jīng)源性腫瘤的CT影像學(xué)特點(diǎn)和臨床特征，為臨床治療方案的制訂提供全面可靠的影像學(xué)依據(jù)。方法：回顧性分析30例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的胸內(nèi)神經(jīng)源性腫瘤的CT檢查資料，并與相應(yīng)的病理組織結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果：30例胸內(nèi)神經(jīng)源性腫瘤中包括神經(jīng)鞘瘤14例，神經(jīng)纖維瘤5例，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤8例，神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤2例，副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤1例。神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤在CT平掃時(shí)大多數(shù)呈低密度（24/27），部分呈等密度（3/27）。神經(jīng)鞘瘤伴有鈣化明顯高于神經(jīng)纖維瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.55，P＜0.01）；神經(jīng)纖維瘤有強(qiáng)化的比例高于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.12，P＜0.01）；神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤的腫瘤壞死、囊變比例相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.63，P＞0.05）。結(jié)論：胸內(nèi)不同組織類型的神經(jīng)源性腫瘤具有不同的特異性影像學(xué)特征，螺旋CT不僅可以對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，還可以明確腫瘤的大小、形態(tài)、范圍和位置，全面顯示對(duì)周圍骨質(zhì)破壞和結(jié)構(gòu)的浸潤(rùn)程度，有助于腫瘤的定性，同時(shí)為制訂手術(shù)方案提供幫助。

胸部腫瘤；神經(jīng)源性腫瘤；計(jì)算機(jī)體層攝影；病理學(xué)

0 引言

在胸部縱隔腫瘤中，神經(jīng)源性腫瘤發(fā)病率較高，可源于胸部的任何神經(jīng)結(jié)構(gòu)，腫瘤常見(jiàn)于胸椎體旁，與交感神經(jīng)鏈和肋間神經(jīng)等有關(guān)[1]。國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，神經(jīng)源性腫瘤約占各類縱隔腫瘤和囊腫的第一位，于長(zhǎng)海[2]和劉士遠(yuǎn)[3]等根據(jù)其組織學(xué)的來(lái)源把神經(jīng)源性腫瘤分為起源于神經(jīng)鞘的腫瘤、交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腫瘤和副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腫瘤。胸內(nèi)最常見(jiàn)的良性神經(jīng)源性腫瘤為神經(jīng)鞘瘤，其次為神經(jīng)纖維瘤[4]，起源于副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腫瘤及惡性神經(jīng)源性腫瘤較少見(jiàn)。對(duì)于病變內(nèi)鈣化的顯示，以往大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道了CT在神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤的診斷，而有關(guān)胸內(nèi)其他類型神經(jīng)源性腫瘤的CT診斷及鑒別診斷[5-6]，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)系統(tǒng)報(bào)道。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2005年1月至2011年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的30例胸內(nèi)神經(jīng)源性腫瘤患者的臨床及影像資料；其中男性14例、女性16例，年齡1～71歲，中位年齡51.6歲。臨床表現(xiàn)為胸悶、胸部不適及隱痛13例，咳嗽7例，氣促5例，其余5例因臨床癥狀不明顯在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)；病程1個(gè)月至6 a不等。30例患者腫瘤中包括神經(jīng)鞘瘤14例，神經(jīng)纖維瘤5例，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤8例，神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤2例，副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤1例。

1.2 CT影像學(xué)和病理學(xué)檢查

1.2.1 CT影像學(xué)檢查

使用德國(guó)SIEMENS Sensation 16層螺旋CT機(jī)和GE 64層螺旋CT機(jī)；Volume Wizard工作站。掃描范圍從胸廓入口到橫膈。SIEMENSCT機(jī)采用120kV、200 mA，GE CT機(jī)采用120 kV、300 mA進(jìn)行掃描，掃描視野（field of view，F(xiàn)OV）220～400 mm，矩陣512× 512，層厚、層距為5～10 mm，標(biāo)準(zhǔn)算法重建，重建卷積值B30f。所有病例均行CT平掃檢查及增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為歐乃派克70～100 ml（300 mgI/ml），注射速率為2.5～3.5 ml/s。用Volume Wizard工作站進(jìn)行多平面重組（multi-plannar reconstruction，MPR）和血管重組。肺窗：窗寬1 500～1 800 HU，窗位-400～-550 HU；縱隔窗：窗寬300～350 HU，窗位30～50 HU。

1.2.2 病理學(xué)檢查

觀察標(biāo)本的大小、形態(tài)和切面情況，腫瘤組織經(jīng)石蠟包埋、切片和蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin staining，HE）染色，所得病理在不同倍數(shù)的光學(xué)顯微鏡下觀察：腫瘤的被膜、腫瘤細(xì)胞的分布、血管增殖情況、出血、纖維組織是否囊性變和黏液或透明變性等，將所有CT平掃、增強(qiáng)表現(xiàn)與病理組織學(xué)所見(jiàn)進(jìn)行對(duì)照、比較分析。

1.3 圖像評(píng)價(jià)

CT圖像觀察：腫瘤的密度、形態(tài)、大小、部位、有無(wú)出血、壞死、囊變或鈣化；腫瘤與其周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系：邊界是否清晰，有無(wú)鄰近結(jié)構(gòu)或組織的壓迫、破壞或侵犯。后縱隔神經(jīng)源性腫瘤的定位根據(jù)腫瘤所在的平面分為上1/3（胸1～胸4）、中1/3（胸5～胸8）、下1/3（胸9～胸12）。影像分析由2位有經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師在不知道病理結(jié)果的情況下共同對(duì)CT或MRI圖像進(jìn)行回顧性分析；當(dāng)意見(jiàn)有分歧時(shí)經(jīng)討論后達(dá)成一致；最后結(jié)合手術(shù)所見(jiàn)，觀察切除腫瘤的大體表現(xiàn)及微觀結(jié)構(gòu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS 18.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件處理。不同組織類型神經(jīng)源性腫瘤的鈣化、強(qiáng)化程度，有無(wú)粗大血管和壞死及囊變比例差異采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者腫瘤中包括神經(jīng)鞘瘤14例，神經(jīng)纖維瘤5例，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤8例，神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤2例，副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤1例。神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤在CT平掃時(shí)大多數(shù)呈低密度（24/27），部分呈等密度（3/27）。14例神經(jīng)鞘瘤中伴有鈣化的4例（28.57%），5例神經(jīng)纖維瘤均無(wú)鈣化，8例神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤中伴有鈣化的3例（37.5%），神經(jīng)鞘瘤伴有鈣化明顯高于神經(jīng)纖維瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 13.55，P＜0.01）；神經(jīng)鞘瘤有強(qiáng)化的5例（35.51%），神經(jīng)纖維瘤有強(qiáng)化的3例（60%），神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤有強(qiáng)化的2例（25%），神經(jīng)纖維瘤有強(qiáng)化的比例高于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.12，P＜0.01）；神經(jīng)鞘瘤中壞死、囊變的5例（35.71%），神經(jīng)纖維瘤均無(wú)壞死、囊變，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤中有囊變的5例（62.5%），神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤腫瘤壞死、囊變的比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 1.63，P＞0.05）。圖1、2為神經(jīng)鞘瘤與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤的CT影像及病理圖。

圖1 神經(jīng)鞘瘤CT影像及病理圖

圖2 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤CT影像及病理圖

3 討論

3.1 胸內(nèi)神經(jīng)源性腫瘤的病理表現(xiàn)

于長(zhǎng)海等[2]綜合國(guó)內(nèi)外10組報(bào)道共2 900例縱隔腫瘤和囊腫，其中神經(jīng)源性腫瘤占21.8%。胸內(nèi)神經(jīng)源性腫瘤從腫瘤的分布來(lái)看，文獻(xiàn)報(bào)道大多數(shù)發(fā)生于后上縱隔[7]，約占后縱隔各組織來(lái)源性腫瘤的90%以上，極少數(shù)位于前縱隔或中縱隔。神經(jīng)源性腫瘤是成人和兒童最常見(jiàn)的縱隔腫瘤。以下為胸內(nèi)神經(jīng)源性腫瘤的病理表現(xiàn)。

（1）神經(jīng)鞘瘤：多單發(fā)，瘤體有完整包膜，邊界較清晰，呈偏心性生長(zhǎng)，病理上細(xì)胞學(xué)分為細(xì)胞密集型和稀疏型。這2種類型都可以具有膠原化、出血、鈣化和微囊變等改變，增強(qiáng)后細(xì)胞密集區(qū)為形成強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)，發(fā)生囊變、黃瘤變及陳舊性出血的細(xì)胞稀疏區(qū)是形成無(wú)強(qiáng)化或輕微不均勻強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)[8-9]。

（2）神經(jīng)纖維瘤：5例腫塊無(wú)完整包膜，無(wú)囊變、鈣化。組織切片上，3例顯示腫塊中心部分組織為神經(jīng)鞘細(xì)胞、膠原纖維和神經(jīng)纖維，內(nèi)含黏液樣無(wú)定形基質(zhì)；2例腫塊的中心區(qū)與周圍的界限清晰可見(jiàn)，神經(jīng)鞘細(xì)胞、膠原纖維散在分布在腫瘤組織內(nèi)，還有大小不等的血管。

（3）神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤：8例腫塊包膜完整，切面灰白色，腫塊有黏液樣變或有囊性變，囊液均為淡黃色或淡青色。光鏡下清楚地顯示增生的神經(jīng)鞘細(xì)胞、神經(jīng)纖維以及散在分化成熟的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞組成，部分神經(jīng)鞘細(xì)胞黏液變性比較明顯。5例病灶可見(jiàn)鈣化，其中2例為點(diǎn)狀鈣化，3例為片狀鈣化。

（4）神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤：2例包膜完整，質(zhì)地較硬、色灰紫。鏡檢可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，胞漿比較少，呈核圓形或卵圓形，HE染色淡，呈菊花瓣樣排列，常常伴有壞死、出血或鈣沉積。

（5）副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤：1例2個(gè)腫塊切片上均顯示巢狀、腺泡樣或彌漫實(shí)體性結(jié)構(gòu)，間質(zhì)富于毛細(xì)血管或較寬的膠原性硬化帶，腫瘤細(xì)胞呈多邊形或卵圓形，細(xì)胞質(zhì)豐富、淡染或嗜酸性細(xì)顆粒狀，腫瘤細(xì)胞巢周邊多見(jiàn)扁平支持細(xì)胞圍繞。

3.2 胸內(nèi)神經(jīng)源性腫瘤的CT特征

成人中最常見(jiàn)的胸內(nèi)神經(jīng)源性腫瘤為神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤，以20～55歲最多見(jiàn)；兒童中最常見(jiàn)的是神經(jīng)母細(xì)胞瘤和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，大部分發(fā)生在10歲以內(nèi)，一般無(wú)明顯癥狀（壓迫肋間神經(jīng)或臂叢神經(jīng)可致相應(yīng)的疼痛、麻木，壓迫上腔靜脈會(huì)出現(xiàn)上腔靜脈綜合征）。由于一般無(wú)明顯臨床癥狀或癥狀輕微，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤常較大。神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤由于組織學(xué)上有較多相同成分，當(dāng)單發(fā)時(shí)二者的影像鑒別診斷較困難，CT平掃時(shí)腫瘤呈低或等密度，腫瘤呈不均勻強(qiáng)化比較常見(jiàn)。神經(jīng)鞘瘤好發(fā)于脊柱旁，發(fā)生壞死囊變率較高，多見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化，多呈“啞鈴”狀改變，而神經(jīng)纖維瘤無(wú)明顯包膜、鈣化罕見(jiàn)，“啞鈴”狀改變亦較少見(jiàn)。惡性神經(jīng)源性腫瘤如神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和惡性神經(jīng)鞘瘤等瘤體多較大，腫瘤密度多呈不均勻，呈侵襲性生長(zhǎng)，與周圍組織結(jié)構(gòu)之間的脂肪界面消失，向鄰近器官組織浸潤(rùn)，嚴(yán)重者可破壞鄰近肋骨和胸椎，有時(shí)會(huì)侵犯胸膜。

3.3 胸內(nèi)神經(jīng)源性腫瘤與其他相關(guān)疾病的鑒別診斷

胸內(nèi)甲狀腺腫與頸部甲狀腺相連，腫塊中常有局部的弧狀、針尖狀鈣化，囊性變或局部高密度區(qū)，腫塊密度高于軟組織，CT值較高，增強(qiáng)掃描時(shí)有明顯強(qiáng)化，當(dāng)腫塊邊緣不規(guī)則時(shí)，與縱隔間的界面消失疑為惡性胸骨后甲狀腺腫，少數(shù)病例可在中、后縱隔發(fā)現(xiàn)。

淋巴管瘤亦可沿組織間隙塑形生長(zhǎng)，而20%～42%的節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤可見(jiàn)鈣化，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期常無(wú)強(qiáng)化，部分于延遲期有輕度強(qiáng)化。淋巴瘤臨床類型又分為霍奇金病和非霍奇金病，其中前者侵犯縱隔較非霍奇金病多見(jiàn)?？v隔的淋巴瘤通常累及多組淋巴結(jié)。病變可侵犯肺、胸膜、骨骼，也可發(fā)生于胃腸道。淋巴瘤和遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)平掃CT值偏低，增強(qiáng)掃描示病變邊緣環(huán)行強(qiáng)化，結(jié)合臨床化驗(yàn)和原發(fā)病史，不難鑒別。

縱隔是生殖系統(tǒng)以外生殖細(xì)胞腫瘤最多發(fā)的部位，縱隔生殖細(xì)胞腫瘤在成人縱隔腫瘤發(fā)生率中約占15%，多見(jiàn)于20～40歲，80%以上是良性病變，其中良性畸胎瘤較多見(jiàn)。在兒童縱隔腫瘤中該病發(fā)生率約占20%，年齡越小腫瘤惡性可能性越大。

神經(jīng)源性腫瘤較大時(shí)，與肺癌、肺肉瘤鑒別有困難。神經(jīng)源性腫瘤多位于肺野周邊部，為圓形或橢圓形腫塊陰影，邊界清楚，光滑銳利，密度均勻，有的可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化影，周圍肺組織受壓改變，無(wú)分葉、毛刺，肺門(mén)無(wú)腫大的淋巴結(jié)。肺癌則邊緣欠清，有分葉、毛刺，局限性肺不張，可有腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)。肺肉瘤則腫塊較大，邊緣清，往往有分葉，但無(wú)毛刺，密度可均勻，亦可有中心壞死。肺內(nèi)病變中心點(diǎn)在肺內(nèi)，縱隔病變中心點(diǎn)在縱隔內(nèi)。

感染性脊柱炎、脊柱原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤都有其各自不同的椎骨破壞及相應(yīng)的軟組織改變。而神經(jīng)源性腫瘤則以后縱隔及椎旁腫塊為主，良性者椎骨呈受壓改變，脊椎病變者以骨質(zhì)改變?yōu)橹?，軟組織改變較輕，而惡性神經(jīng)源性腫瘤則相反。

神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤多位于后縱隔，而神經(jīng)纖維瘤多發(fā)于胸壁，神經(jīng)鞘瘤發(fā)生壞死囊變率較高，伴有鈣化，多呈“啞鈴”狀改變，CT可以明確腫瘤的具體位置、形態(tài)、大小和侵犯周圍組織的范圍，以及周圍骨質(zhì)破壞的情況等，有助于腫瘤的定性，同時(shí)為臨床醫(yī)師制訂手術(shù)方案提供較大幫助。

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（????）（????）

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（收稿：2015-03-03 修回：2015-08-12）

Comparative study of CT imaging and pathological examination for neurogenic tumor of chest

LIAO Ming-zhuang1,DENG Dong2
（1.Department of Radiology,the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Liuzhou 545005, Guangxi Zhuang Autonomous Region,China;2.Department of Radiology,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China）

Objective To investigate CT findings and clinical features of neurogenic tumor in the chest to facilitate its therapy.Methods Totally 30 patients with neurogenic tumor in the chest,confirmed by surgery and pathological examination,had their CT findings analyzed retrospectively,and then compared with the pathological findings.Results Of the 30 cases,there were 14 ones of neurilemmoma,5 ones of neurofibroma,8 ones of gangliocytoma,2 ones of ganglioneuroblastoma and 1 case of paraganglioma.Of the 27 cases of neurilemmoma,neurofibroma and gangliocytoma,CT scanning found 24 ones of low-intensity tumor masses and 3 ones of isodensity tumor masses.Calcification occurred in case of neurilemmoma significantly more frequently than that of neurofibroma(χ2=13.55,P＜0.01).The ratio of reinforcement was statically higher in neurofibroma than in gangliocytoma(χ2=3.12,P＜0.01).There were no significant differences between the ratios of necrosis and cyst in neurilemmoma,neurofibroma and gangliocytoma(χ2=1.63，P＞0.05).Conclusion Each of neurogenic tumors in the chest has its specific imaging features.Spiral CT can diagnose the tumors accurately and show the size, morphology,scope,position as well as the destruction and infiltration to the surrounding sclerotin,and thus can facilitate the tumor classification and operation planning.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（11）：75-77，83]

thoracic neoplasm;neurogenic tumor,computer tomography,pathology

R318；R445；R730.4

A

1003-8868（2015）11-0075-04

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.11.075

廖明壯（1968—），男，副主任醫(yī)師，主要從事CT診斷及臨床應(yīng)用方面的研究工作，E-mail：zhb2015@126.com。

545005廣西柳州，廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院放射科；530021南寧，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科（鄧 東）

鄧 東，E-mail：1308787400@qq.com