腹腔鏡治療食管裂孔疝 56 例臨床分析

王玉樓 王驥 馬東偉 馬紅欽 趙文星 劉斌

食管裂孔疝占膈疝的 90% ，多發(fā)生在中老年患者，發(fā)病率隨年齡增長而逐漸升高。近年來隨著檢查技術(shù)和對(duì)此病認(rèn)知程度的提高，在國內(nèi)的檢出率逐年上升。雖然外科治療食管裂孔疝的有多種方法，但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展成熟，腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)聯(lián)合胃底折疊被認(rèn)為是食管裂孔疝治療的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。我院自 2010 年 8 月至 2014 年 8 月共對(duì) 56 例食管裂孔疝患者行腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)聯(lián)合 Nissen 胃底折疊手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 56 例食管裂孔疝患者，其中男 20 例，女36 例。年齡 57 ～ 81 歲，平均 67.1 歲。其中主訴噯氣 18 例、惡心嘔吐 16 例、反酸 40 例、胸骨后燒灼痛26 例、嘔血 3 例、吞咽困難 2 例，均經(jīng)過內(nèi)科保守治療。術(shù)前均經(jīng)胸腹部 CT、胃鏡、上消化道鋇餐等檢查，確診為食管裂孔疝，并行其他檢查排除手術(shù)禁忌。本組患者病程 1 ～84 個(gè)月。其中Ⅰ型 39 例，Ⅱ型 11 例，Ⅲ型疝 5 例，Ⅳ型 1 例。合并膽囊結(jié)石 4例、原發(fā)性高血壓 22 例、腦梗死 4 例、2 型糖尿病 7例，冠心病 5 例。

二、方法

經(jīng)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，所有患者均采用氣管插管全麻，仰臥頭高腳低分腿體位，右側(cè)抬高 30°。主刀者位于患者左側(cè)，一助位于右側(cè)，扶鏡者位于兩腿之間。5 孔法操作:臍下置入 10 mm 套管為觀察孔，左中腹鎖骨中線置入 5 mm 套管，左肋緣下腋前線置入 12 mm 套管，為主操作孔;右側(cè)腹對(duì)稱位置置入 5 及 10 mm 套管，為輔助操作孔。進(jìn)鏡后先探查病變部位，確定食管裂孔疝環(huán)及疝囊大小并分型，從胃大彎側(cè)離斷胃脾韌帶至賁門左側(cè);由肝十二指腸韌帶內(nèi)側(cè)打開小網(wǎng)膜，至賁門右側(cè)，充分顯露食管裂孔后，將疝內(nèi)容物游離后還納回腹腔，并建立足夠的食管腹段切除疝囊。游離兩側(cè)膈肌腳，先以可吸 收 倒 刺 線 收 攏 膈 肌 腳，減 輕 張 力，再 以 2-0 Prolene 縫線間斷縫合食管裂孔，注意保留足夠的間隙供食管通過。如缺損超過 3 cm 或膈肌薄弱明顯，需放置補(bǔ)片覆蓋食管裂孔周圍超過 2 cm，妥善固定。最后將食管左側(cè)胃底經(jīng)食管后方牽拉至食管右側(cè)，與左側(cè)殘余胃底前壁以 2-0 Prolene 線間斷縫合 2 ～ 3 針，形成長約 2 cm 的抗反流活瓣，完成胃底對(duì)食管的 360°包繞即 Nissen 胃底折疊術(shù)，注意松緊適度，以折疊完畢后，活瓣和食管之間可用分離鉗輕松挑起為宜，最后再將胃底折疊后壁與弓狀韌帶固定。

所有患者術(shù)后均不放置胃管，術(shù)后第一天進(jìn)食少量流 質(zhì)，并 逐 步 過 渡 至 正 常 飲 食，術(shù) 后 4 ～ 5 d出院。

三、療效評(píng)定

采用常用于食管裂孔疝癥狀評(píng)估的視覺模擬評(píng)分(Visual analogue scales，VAS)的方法［2-3］，對(duì)患者手術(shù)前及手術(shù)后 6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的因食管裂孔疝和胃食管反流導(dǎo)致的相關(guān)癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括燒心、反酸、噯氣、胸痛以及吞 咽困難等。評(píng) 分為 0 ～ 10分，10 分表示癥狀非常嚴(yán)重，0 分指無癥狀。患者調(diào)查由作 者 之 一 通 過 電 話 進(jìn) 行 ，將 評(píng) 價(jià) 結(jié) 果 進(jìn) 行 記錄?；颊哒{(diào)查由作者之一負(fù)責(zé)收集，并將評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行 記 錄 整 理 。 采 用 SPSS 19.0 統(tǒng) 計(jì) 軟 件 進(jìn) 行 分析，評(píng)分結(jié)果采用配對(duì)樣本 t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

56 例均順利完成手術(shù)，有 1 例因食管胃底靜脈曲張較重而行小切口開腹止血，止血后關(guān)閉切口繼續(xù)使用腹腔鏡完成手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間 (117.4 ±39.9)min，術(shù)中出血量(47.3 ± 21.8)ml，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(35.7 ± 13.9)h，術(shù)后住院時(shí)間(5.4 ±2.2)d。圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。術(shù)后中位隨訪時(shí)間 23.5 個(gè)月(6 ～ 62 個(gè)月)，48 例患者完全緩解，8 例反酸癥狀較前明顯減輕，經(jīng)服用質(zhì)子泵抑制劑類藥物可完全緩解。術(shù)后發(fā)生輕度吞咽困難 6 例，經(jīng)指導(dǎo)飲食后緩解。胃食管反流綜合癥狀 VAS 評(píng)分術(shù)后 1 個(gè)月、6 個(gè)月與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.05，表 1，2)。所有患者術(shù)后均定期復(fù)查上消化道鋇餐、胃鏡或上腹部 CT，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

討 論

食管裂孔疝常伴有胃食管反流癥狀，對(duì)患者的生活質(zhì)量有明顯影響。由于食管裂孔疝患者往往具有解剖和生理上的缺陷，如胃食管夾角由銳角變?yōu)殁g角，下食管括約肌的內(nèi)在功能失常和膈肌腳外在壓力不足等，造成抗反流機(jī)制的喪失，內(nèi)科治療效果往 往 不 理 想。 食 管 裂 孔 疝 導(dǎo) 致 哮 喘、肺 部 感染、心絞痛的病例亦不在少數(shù)。胃內(nèi)容物反流到食管可致一系列病理改變，長期可致 Barrett 食管，甚至食管癌。目前認(rèn)為，對(duì)于Ⅰ型食管裂孔疝伴有嚴(yán)重胃食管反流癥狀內(nèi)科治療無效或停藥后癥狀反復(fù)的患者應(yīng)接受手術(shù)治療，而Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型因其可能發(fā)生致命性并發(fā)癥如胃絞窄、嵌頓、穿孔、出血等，無論有無臨床癥狀，均應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療［4］。

表 1 腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)聯(lián)合 Nissen 胃底折疊手術(shù)前后癥狀評(píng)分(分，ˉx ± s)

表 2 腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)聯(lián)合 Nissen 胃底折疊手術(shù)前、手術(shù)后 6 個(gè)月癥狀評(píng)分(分，ˉx ± s)

食管裂孔疝以老年患者居多，隨年齡增長其發(fā)病率逐漸增高。老年患者往往合并有慢性疾病，如慢性阻塞性肺氣腫、糖尿病、高血壓、冠心病等，不少病例因不能耐受開胸或開腹手術(shù)，喪失了治療機(jī)會(huì)。1991 年 Dallemagne 等［1］和 Geagea［5］分別報(bào)道了腹腔 鏡 食 管 裂 孔 疝 修 補(bǔ) 及 胃 底 折 疊 術(shù) ，效 果 良好。腹腔鏡治療食管裂孔疝具有損傷小、痛苦小、遠(yuǎn)期手術(shù)效果肯定、圍手術(shù)期并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，更適合老年患者，很快得到廣泛接受，成為食管裂孔疝手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，使合并慢性病的大量老年患者獲得了手術(shù)機(jī)會(huì)［6］。我們自 2010 年以來，已應(yīng)用此技術(shù)完成了 56 例手術(shù)，患者平均年齡 67.1 歲(57 ～ 81 歲)，雖然多數(shù)病例合并慢性疾病，但均能順利完成手術(shù)，且術(shù)后恢復(fù)迅速，住院時(shí)間短，圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例。

手術(shù)中我們總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn):(1)我們在對(duì)腹腔鏡全胃切除術(shù)熟練掌握的基礎(chǔ)上，對(duì)于巨大裂孔疝、疝環(huán)周圍粘連較重的病例，先自無血管區(qū)徹底游離胃大彎側(cè)，采用由低位向高位的弓內(nèi)游離，直至賁門右側(cè)，徹底游離胃底大彎及胃底后壁，之后再游離小彎側(cè)。此方法的優(yōu)勢在于大彎側(cè)胃底的徹底游離提供了足夠大的操作空間，暴露好，可以方便安全的進(jìn)行膈肌腳縫合和胃底折疊縫合，并且可以減少胃短血管和脾臟的副損傷;游離過程出血少。當(dāng)然，較小的裂孔疝，在保證能夠順利完成胃底折疊的基礎(chǔ)上，我們僅離斷最上兩支胃短血管以減少創(chuàng)傷。(2)食管裂孔的縮小縫合過程中，我們先用可吸收倒刺線連續(xù)縫合靠攏對(duì)合兩側(cè)的膈肌腳，再用不可吸收線 Prolene 縫合加固。降低了較大食管裂孔或薄弱組織在縫合中的張力，大大減少了Prolene 線打結(jié)過程中對(duì)組織撕裂的可能性。(3)堅(jiān)持快速康復(fù)的理念，不放置胃管;早期進(jìn)食，術(shù)后第一天予流質(zhì)飲食，短期恢復(fù)正常進(jìn)食;鼓勵(lì)患者術(shù)后 6 h 即下床活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，防止深靜脈血栓形成、墜積性肺炎等臥床相關(guān)并發(fā)癥;以上措施結(jié)合腹腔鏡的微創(chuàng)性，可以做到早期出院，減輕了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1951 年 Allison［7］首先描述了修補(bǔ)食管裂孔治療胃食管反流，建立了抗反流手術(shù)的現(xiàn)代觀念，之后 Nissen 等［8］外科醫(yī)師不斷改進(jìn)抗反流手術(shù)方法。一些研究認(rèn)為單純食管裂孔疝修補(bǔ)不聯(lián)合胃底折疊術(shù)的 患 者 其 反 流 癥 狀 的 復(fù) 發(fā) 率 較 高，最 高 可 達(dá)47%［9-10］。而食管裂孔疝修補(bǔ)聯(lián)合胃底折疊術(shù)，可取得很好的抗反流效果。目前常用的是 Nissen、改良 Nissen 及 Toupet術(shù)式。選擇 Nissen 還是 Toupet，目前 尚 無 統(tǒng) 一 共 識(shí)。 秦 鳴 放 等［11］通 過 實(shí) 踐 證 明Nissen 胃底折疊術(shù)患者術(shù)后癥狀可明顯緩解，食管測壓和 24 h pH 值監(jiān)測結(jié)果均明顯改善，長期療效肯定。Gómez 等［12］對(duì) 241 例腹腔鏡 Nissen 術(shù)式和Toupet術(shù)式橫向比較，Nissen 術(shù)式術(shù)后抗反流控制率(98.5% )明顯高 于 Toupet 術(shù) 式 (73% )。Nissen胃底折疊抗反流效果好，這恰恰解決了大部分患者的主要癥狀。

吞咽困難是最常見的術(shù)后并發(fā)癥［13］，但多為暫時(shí)性，與食管動(dòng)力不足、食管裂孔縫合過緊及局部水腫有關(guān)。90% 的患者可在術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)自愈，其余多隨時(shí)間延長而改善［14］。術(shù)后長期吞咽困難多為瘢痕所致，發(fā)病率 3% ～ 5%［15］，部分可通過內(nèi)鏡擴(kuò)張使癥狀緩解，多次內(nèi)鏡擴(kuò)張效果不佳的患者可手術(shù)治療［16］。本組 56 例患者全部應(yīng)用 Nissen 術(shù)式胃底折疊，術(shù)后發(fā)生吞咽困難 6 例，考慮與胃底折疊手術(shù)后食管壓力增加、合并局部水腫及患者適應(yīng)不佳有關(guān)，經(jīng)飲食指導(dǎo)后完全緩解。盡管我們在手術(shù)中注意采取很多預(yù)防措施:折疊的胃底與食管之間保持一定距離，折疊環(huán)寬度不應(yīng) ＞ 2 cm;吞咽困難仍然未能 完 全 避 免，其 機(jī) 制 和 預(yù) 防 方 法 值 得 進(jìn) 一 步研究。

文獻(xiàn)報(bào)道存在胃連同折疊環(huán)術(shù)后疝入胸腔導(dǎo)致復(fù)發(fā)的情況，為了防止此種復(fù)發(fā)，我們參考既往文獻(xiàn)中的建議，加行胃固定術(shù)，但具體的利弊，目前隨訪時(shí)間較短，仍待進(jìn)一步的長期隨訪數(shù)據(jù)分析。

總之，腹腔鏡修補(bǔ)聯(lián)合 Nissen 胃底折疊術(shù)治療食道裂孔疝，安全有效，值得推廣與應(yīng)用。

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