王文玉 張東輝 江麗麗
河南省胸科醫(yī)院 鄭州 450008
本研究對結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis,TBM)患者鞘內(nèi)注射異煙肼,評估治療效果和不良反應(yīng)發(fā)生情況,報告如下。
1.1 研究對象 選擇2014-01—12我院68例確診的結(jié)核性腦膜炎患者為研究對象,年齡21~68 歲,平均(37.24±12.02)歲,男31例,女37例。結(jié)核性腦膜炎的診斷標準[1]:具有結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、體征且腦脊液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性、抗酸染色陽性或PCR 三者之一陽性。結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、頭痛、嘔吐;腦膜刺激征、伴局灶性神經(jīng)損害或意識狀態(tài)改變或嗜睡;腦脊液檢查提示細胞數(shù)增加,蛋白升高,糖和氯化物降低;影像學檢查存在腦基底池滲出、腦積水、結(jié)核瘤或腦梗死等表現(xiàn);存在顱外結(jié)核或抗結(jié)核治療有效。依據(jù)應(yīng)用異煙肼的方式隨機分為非鞘內(nèi)注射組和鞘內(nèi)注射組,每組34 例,非鞘內(nèi)注射組男16 例,女18例,平均(37.03±16.49)歲;鞘內(nèi)注射組男15例,女19 例,平均(37.40±17.58)歲;2組患者在年齡、性別分布方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 非鞘內(nèi)注射組患者單用異煙肼600mg,鞘內(nèi)注射組患者在應(yīng)用異煙肼600 mg的基礎(chǔ)上給予鞘內(nèi)注射,具體方法:腰穿成功測腦脊液壓力后,攝取腦脊液4~6mL后,鞘內(nèi)注射異煙肼50mg和地塞米松3~5 mg加等量0.9%氯化鈉溶液置換治療,2組其他抗結(jié)核治療相同。收集所有患者腦脊液標本,采用高效液相色譜法(high performance liquid chromatogram,HPLC)測定腦脊液中異煙肼的含量,觀察療效及不良反應(yīng)。
1.3 療效評價標準 (1)治愈:臨床癥狀消失或明顯緩解,無發(fā)熱、頭痛、嘔吐等癥狀,定位體征消失,且不出現(xiàn)并發(fā)癥,腦脊液檢查結(jié)果均正?;蚪咏V?。(2)好轉(zhuǎn):臨床癥狀部分緩解,發(fā)熱、頭痛、嘔吐少見,定位體征減輕,腦脊液檢查結(jié)果一定程度上有所好轉(zhuǎn)。(3)無效:臨床癥狀無好轉(zhuǎn),定位體征存在,腦脊液檢查無改善,病情進一步惡化或患者死亡。治愈與好轉(zhuǎn)之和為有效。
1.4 統(tǒng)計學處理 運用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理,計量資料采用均數(shù)±標準差表示,2組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 2組腦脊液異煙肼濃度與療效 鞘內(nèi)注射組患者腦脊液平均濃度顯著高于非鞘內(nèi)注射組(t=6.489,P=0.003)。鞘內(nèi)注射組總體有效率顯著高于非鞘內(nèi)注射組。見表1。
表1 2組腦脊液異煙肼濃度與療效比較 [n(%)]
2.2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組均有不同程度的異煙肼不良反應(yīng),包括皮疹、消化道癥狀、周圍神經(jīng)炎、肝功能受損等,其中非鞘內(nèi)注射組8 例出現(xiàn)上述不良反應(yīng),發(fā)生率23.53%,鞘內(nèi)注射組9例(26.47%),2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=0.078,P=0.779)。
結(jié)核性腦膜炎多由于肺外結(jié)核經(jīng)血行播散所致,病理上以腦底腦膜與室管膜廣泛結(jié)核性滲出為主要表現(xiàn),導致腦神經(jīng)受損,動眼神經(jīng)、面神經(jīng)、外展神經(jīng)出現(xiàn)功能障礙,個別患者可伴結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎,甚至血栓形成,導致腦梗死,是結(jié)核最嚴重的類型。由于血腦屏障的存在,95%的藥物很難直接進入腦組織發(fā)揮抗結(jié)核作用,成為制約結(jié)核性腦膜炎治療的瓶頸。因此,如何提高腦脊液中抗結(jié)核藥物濃度,改善結(jié)核性腦膜炎患者的預(yù)后一直是結(jié)核防治的重點。
異煙肼是臨床常用的抗結(jié)核藥物之一,對于細胞內(nèi)、外代謝活躍或近乎靜止的結(jié)核菌均有殺菌作用,因其分子小,滲透力強,可透過血腦屏障,具有最好的腦脊液藥代動力學,但其依然受血腦屏障的影響。本研究發(fā)現(xiàn),給予鞘內(nèi)注射后,結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液異煙肼藥物濃度顯著高于非鞘內(nèi)注射組。分析原因主要為,對于結(jié)核性腦膜炎患者給予鞘內(nèi)注射可直接避開血腦屏障的制約,不受血腦屏障的影響,使患者短時間內(nèi)達到穩(wěn)定有效的腦脊液異煙肼藥物濃度,形成一個具有較高異煙肼藥物濃度的殺菌環(huán)境,進而在腦脊液中直接發(fā)揮殺菌作用,與國內(nèi)研究[2-4]一致。目前對于結(jié)核性腦病危重患者,如顱內(nèi)壓>300mmH2O;結(jié)核中毒癥狀嚴重,體溫39 ℃以上且持續(xù)不降;意識狀況差,出現(xiàn)昏迷、昏睡患者;影像學證實的合并腦積水、腦梗死患者;以及復(fù)發(fā)結(jié)核性腦病患者,臨床常采用糖皮質(zhì)激素和異煙肼聯(lián)合鞘內(nèi)注射。對于合并肝臟疾病或肝損傷的患者,鞘內(nèi)注射可不受肝臟功能的嚴格限制,可提高臨床治愈率,縮短住院時間,改善患者預(yù)后,減少醫(yī)療開支。但關(guān)于結(jié)核性腦膜炎行鞘內(nèi)注射治療的利弊目前尚缺乏相關(guān)的大樣本循證醫(yī)學報道,本研究發(fā)現(xiàn),鞘內(nèi)注射組患者不良反應(yīng)發(fā)生率并未顯著升高,因此,對于結(jié)核性腦膜炎患者行鞘內(nèi)注射安全有效。
總之,鞘內(nèi)注射治療異煙肼可以提升結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液異煙肼濃度,獲得較好的效果,并不顯著增加不良反應(yīng),為臨床結(jié)核性腦膜炎的防治提供了新的思路,但鞘內(nèi)注射的劑量、注射間隔時間以及與口服抗結(jié)核藥物的聯(lián)合仍需進一步探討。
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